躯体症状理论部.ppt

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1、,心身医学理论框架下临床躯体症状分类理念及假说,孙学礼,引导就诊的关键是什么？病理改变？主观体验异常？精神、行为异常？疾病概念的讨论 病理改变称为疾病？体验痛苦成为疾病？生理、心理、社会生活的不完满状态亚健康状态。这种不完满状态达到影响社会功能程度时，将这种不完满状态应成为“疾病”,问题的提出,启示（1）,将生命过程某时间段中的症状归入动态过程的“疾病”是不符合逻辑的将疾病仅定义为生物源性的问题是不合理的,2023/9/29,生物因素,心理、社会因素,其它因素,躯体症状（不愉快主观体验）,“疾病”是以现代科技为发端的“现代医学”的产物长处：专门技术的发展，思维的缺陷：概念上将完整的个体“分解”

2、为具体的器官或组织症状是医疗行为的起始端和健康问题的重要提示,启示,患者对躯体症状的关注程度,患者自评躯体症状对其社会功能影响程度,躯体症状的定义,躯体症状是与组织损伤和潜在损伤相关的 不愉快的主观感觉,传统定义,躯体症状是器官或组织对外界环境的述求 述情理论 继发性获益理论,心身医学定义（1）,躯体症状是缓解内心冲突的重要途径（原发性获益理论伊索寓言）,心身医学定义（2）,躯体症状是中枢神经系统对躯体组织、器官相关信息的解读（认知理论）,心身医学定义（3）,躯体症状是情绪，特别是负性情绪的直接表现（即情绪本身）例：焦虑情绪可从以下维度体现躯体层面（躯体表现）体验层面认知层面,心身医学定义（4

3、）,躯体症状是以往体验的再现或“学习”的结果（想象、暗示、自我暗示）,心身医学定义（5）,躯体症状的心身分类建议,生物性躯体症状（病理损害、末梢神经刺激、有害生化物质的释放传统疾病理论）情绪性躯体症状 抑制性躯体症状（功能性消化不良、便秘）。激惹性躯体症状（疼痛、肠激惹綜合征）认知性躯体症状想象性躯体症状,躯体症状的分类（本人建议）,提示躯体疾病提示精神疾病提示亚健康问题提示心理问题正常情况,躯体症状的意义,解读“生物性躯体症状”,18,脊髓,脑干,丘脑,感觉皮层,边缘皮层,痛觉传导通路,外周,中枢,背根神经节,外周神经,Allan gottschalk.et al.American Fami

4、ly Physician.2001(63):1979-1984,上行传入,下行调节,脊髓背角,组织损伤是触发因素神经系统是中介上行系统的被激活和下行系统的“脱抑制”是产生的基础思考：什么因素可以导致“激活”及“脱抑制”？-精神因素仍然包含其中,“生物性躯体症状”发生的概括,解读“情绪性”躯体症状（抑郁和焦虑与躯体症状的关系）,正常的抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑综合征（病理性抑郁、焦虑情绪）以上三种情况均可产生躯体症状对会诊、分诊的启示,抑郁、焦虑的意义,关于抑郁情绪及抑郁综合征（1）,抑郁综合征的组成（1）主要症状-抑郁情绪 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 外在表现：兴趣的下降或缺乏“三

5、无症状”和“三自症状”兴趣的下降或缺乏是病理性抑郁的核心（认知障碍的主要反映）,关于抑郁情绪及抑郁综合征（2）,（2）伴随症状思维和行为的抑制睡眠障碍（以末段睡眠障碍为特征）精神病性症状躯体症状(抑制性躯体症状）抑制性躯体症状特征：抑郁的认知障碍+器官功能抑制的表现,关于焦虑情绪及焦虑综合征（1）,躯体症状:运动系统:震颤、肌张力增高、乏力植物神经症状：口干、出汗、躯体发冷或发热、腹泻、小便次数增加或尿频、心悸、呼吸困难、哮喘、憋气感等（激惹性躯体症状）,关于焦虑情绪及焦虑综合征（2）,精神症状：内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹注意力不集中睡眠障碍（以缺乏睡眠感为特征）运动不安（肢体的小

6、动作、坐立不安、活动增多，但行为总是有始无终）继发的抑郁情绪或抑郁综合征,关于焦虑情绪及焦虑综合征（3）,体征和实验室检查发现：生命体征的改变（心率、呼吸、血压）心电图和脑电图的改变生化和内分泌指标的改变皮肤电阻的改变,解读“认知性”躯体症状,幻觉的定义：。被视为幻觉的躯体症状的特征 符合幻觉的定义（寻求不到相应的客观刺激）体验的性质以及部位相对固定 描述较为清晰 案例1：跛行患者 案例2：“温岭事件”的启示,认知性躯体症状的相关问题,解读“想象性”躯体症状,暗示、自我暗示的定义。想象性躯体症状的特征 个性特征（情感性、暗示性、自我中心性、表演性、幻想性）躯体症状的多样性及多变性 躯体症状的“

7、超常性”案例：。,关于想象性躯体症状的相关问题,从“建议”引发的思考,对躯体症状特征及性质的识别（激惹性、抑制性？）重于对症状的疾病归类或系统归类识别及分类工具的形成由“充足理由律”所考虑到的问题，对临床治疗维度的认识：病因学治疗 病理生理、病理心理治疗 症状维度治疗,理念思考,对三个治疗维度的补充说明,2023/9/29,临床现象：心绞痛,对情绪性躯体症状的治疗-（TCA、SSRI、SNRI类药物的应用）对认知性躯体症状的治疗（非典型抗精神病药物的应用、心理干预）对想象性躯体症状的治疗（患者现状的评估、心理治疗、精神药物的使用）对生物性躯体症状的治疗（对症、对因、对情绪、认知）现场测试及大样本的观察,对“症”治疗的思考,对医疗机构职能的思考,医疗机构的职能：治疗“生物学”意义上的疾病（占健康份额中的10%）治疗“生物、心理、社会”意义上的疾病（占健康份额中的30%）针对亚健康以及个体或群体的愉悦感受（占健康份额的80%）达到后者，新型医学应包括教育、个体成长、生物医学技术、心理健康。）,2023/9/29,以问题为中心的临床理念重于学科划分心身医学是一个概念而非一个新型学科心身统一而非心身“拼盘”“天人合一”的理念和现代技术的结合是整体医学发展的主要方向,对整体医学概念的思考,谢谢！,抑制及激惹性躯体症状,