肛肠科教学查房.ppt

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1、肛肠科教学查房,2012-3-14,主诉：直肠间质瘤术后3月余,现病史,患者于3月前因发现“直肠间质瘤”于“北京协和医院”行“经骶尾部经肛门括约肌直肠间质瘤切除术，横结肠保护性造口术”。术后骶尾部切口长久未愈，伴流脓、渗出，量不多，略有腥臭味。无明显肛周疼痛，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，直肠指诊时有触痛，不剧，能忍。因肛周切口一直未愈故今来我院就诊，为进一步诊治而收住入院。患者自患病以来，精神软，胃纳可，小便无殊，因术中行横结肠造口，肛门无排便，造口处排便色黄，质软，成形，体重无明显增减。,专科体格检查,肛门后位原骶尾部切口渗液明显，指诊距肛近5cm右后位直肠触及手术疤痕，距肛2cm肛后位肌间

2、沟触及明显裂隙，触痛。,浙二医院骶尾部CT：直肠及骶尾部体部瘘管形成，请结合临床。,该疾病诊断？鉴别诊断？下一步处理？,肛周脓肿,肛门直肠周围间隙,1.骨盆直肠间隙肛提肌以上腹膜反折以下直肠的两旁，左右各一,2 坐骨直肠间隙肛提肌以下坐骨内侧肛管两旁，左右各一,.直肠后间隙 直肠后骶骨前 两侧骨盆直肠间隙的后中间,肛门直肠周围脓肿,指肛门直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿,临床特点,发病急骤肛门周围红肿热痛伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状,致病菌,大肠杆菌金黄色葡萄球菌链球菌绿脓杆菌厌氧菌结核杆菌,病因,肛周脓肿超声图象特点,脓肿早期显示为不规则形状或类圆形不均质低回声光团，边缘不清。中

3、期病灶内部出现液性暗区，严重者可呈马蹄形波及两侧坐骨直肠间隙、肛管直肠后间隙，甚至深达骨盆直肠间隙。晚期破溃后可显示低回声区内见气体强回声影，甚至可见与肠壁相通。,鉴别诊断,血栓性外痔炎性外痔肛裂化脓性汗腺炎肛周毛囊炎和叩肿 骶骨前畸胎瘤溃后感染,血栓性外痔,炎性外痔,肛裂,毛囊炎,自然病程,脓肿破溃或切开引流后，95%以上的病例形成肛瘘脓肿破溃或切开引流后只有不到5%的病例能自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致的脓肿,治疗,少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式,单纯的脓肿切排术,可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出

4、脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。,脓腔与肛窦相通的脓肿,可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。,肛周脓肿的成因及内口的判定与处理,临床所见脓肿形成一般有齿线处隐窝感染所致，故内口的判定与寻找也以齿线处为主齿线处

5、压痛，或凹陷、硬结、脓血即可初定为内口术中内口的处理，可以把内口作为一个感染区域而不是一个点。切开内口后应予周围组织分离、切除或结扎。以利感染灶的彻底清除及术后引流的通畅,手术设计,肛周脓肿术式有切开、挂线、开窗、对口引流临床上采取较为彻底的敞开式切口,换药的重要性,保证切口清洁引流通畅防止内口区域粘连，避免桥形愈合及时处理胬肉,肛瘘的发生与直肠肛管周围脓肿的治疗息息相关，大部分肛瘘由肛周脓肿引起。因此，目前对肛周脓肿的治疗并不仅仅局限于脓肿单纯切开引流术，积极寻找内口，一期处理的手术方式已在临床开展。,存在的问题：,1、复发率高；2、并发症、后遗症较多，最严重的是损伤肛管外括约肌深部及耻骨直

6、肠肌引起肛门不完全或完全失禁,肛瘘术前诊断需明确的两个关键问题是：1 发现内口2确定瘘管与肛门内、外括约肌和肛管直肠环的关系。以往常用的检查方法是直肠指诊、肛门直肠镜检查、探针检查和x线造影等,肛瘘的超声图象特点,低位单纯性肛瘘呈现-低回声管道状结构。低位复杂性肛瘘及高位肛瘘可在不同超声平面显示瘘管结构、走向，部分能显示内口位置。含液性瘘管诊断阳性率高。对鉴别诊断意义较大，仍需与碘油造影等检查相配合。,肛瘘治疗原则,清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。,肛瘘手术疗法,肛瘘切开和切除术：手术的目的是将肛瘘的内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或切除。挂线疗法：是利用橡皮筋的机械压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法，优点不会造成肛门失禁,挂线疗法,