经典液体疗法即看即会.ppt

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1、小儿水电解质平衡及液体疗法,南京军区福州总医院儿科,水电解质平衡的重要性 维持生命的重要条件水电解质平衡的内容 体液中水、电解质、酸碱度和渗透压的动态平衡 水电解质平衡的有关器官系统 肾脏、神经、内分泌、肺,小儿水电解质平衡特点,（一）不同年龄小儿体液总量及分布（占体重%）,年龄 细胞外液 细胞内液 总量 血浆 间质液新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人 5560 2 1015 4045,（二）体液的电解质组成,细胞外液 Na+、Cl-、HCO3-细胞内液 K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、

2、钙和碳酸氢盐偏低。,（三）儿童水的代谢特点,水的需要量大 水的交换率快 水的调节功能不成熟,（三）儿童水的代谢特点,水的需要量大：年龄越小，每日需水量愈多 小儿生长发育快，细胞组织增长需积蓄水分 新陈代谢旺盛，摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高 体表面积大、呼吸频率快，不显性失水多（约为成人2倍）、活动量大,各年龄组小儿需水量,年龄 需水量（ml/kgd）1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090,交换率快：年龄愈小，出入量相对愈多 婴儿：每日水交换率为细胞外液量的1/2 成人：每日水交换率为细胞外液量的1/7 婴儿体内水交换率比成人快34倍，婴儿

3、对缺水的耐受力差,（三）儿童水的代谢特点,调节功能不成熟 年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能 愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。婴儿最大浓缩能力：700mmo/L，成人最大浓缩能力：1400 mmol/L；稀释功能与成人相仿。,（三）儿童水的代谢特点,水电解质平衡失调,（一）水代谢紊乱,脱水：指体液总量尤其细胞外液量的减少。脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。,脱水的判断（程度）,脱水性质：指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水三种，其中以等渗最多见。,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,组织

4、间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失比水少细胞脱水（出现嗜睡，高热，口渴，烦躁不安，肌张力增高）血清钠150mmol/L,组织间隙,血浆,细胞内液,等渗性脱水电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血清钠130150mmol/L,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水的判断（性质）,正常水平,低渗性脱水电解质损失比水多细胞水肿，如（脑水肿，出现神经系统症状）血清钠130mmol/L,低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L,（二）钾代谢异常,低钾血症,【病因】入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。【临床表现】神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高、

5、肾脏损害。【心电图】T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置、ST段下降等。【治疗】轻度低钾血症可每日口服钾3mmol/kg，重度低钾血症每日 静脉补钾46mmol/kg。积极治疗原发病。补钾原则四不宜。,补钾：四不宜1、不宜过早见尿补钾或静脉输液前6h内排过尿方可补钾。2、剂量不宜过大 3-4mmol/kg/d，缺钾症状明显者可增至4-6mmol/kg/d3、浓度不宜过高静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3。4、速度不宜过快静滴时间不应短于8h，口服无困难者可予以分次口服。,高钾血症,【病因】排钾减少、钾从细胞内释出过多、摄入过多。【临床表现】心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。【心电图】T波

6、高耸、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。,【治疗】1、立即终止所有的含钾药物、食物等。2、紧急治疗：血清钾 6.5mmol/L 或有心电图异常者应迅速采取以下措施：葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内。沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。排钾利尿剂,（三）酸碱平衡紊乱,1、代谢性酸中毒 由于H增加或HCO3-丢失所致。【原因】体内碱性物质经消化道或肾脏丢失 酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍【临床表现】呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍 新

7、生儿及婴幼儿临床表现不典型,2、代谢性碱中毒 由于体内固定酸丢失或HCO3-蓄积所致。【原因】体内酸性物质大量丧失 应用碳酸氢钠过多或利尿剂 用利尿剂或各种原因引起的低钾血症【临床表现】呼吸减慢、手足抽搐、躁动,3、呼吸性酸中毒 呼吸功能发生障碍。【原因】呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞 神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足 药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制【临床表现】乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷、血压下降、昏迷、心跳停止等,4、呼吸性碱中毒 由于肺的换气过度。【原因】高热、昏迷、脑炎、脑外伤等 使用人工呼吸机【临床表现】与代谢性碱中毒类似,小儿液体疗法,概述,补充水份，部分热量，纠正体液的

8、高渗状态和酮中毒,补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。,混合溶液,糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾）20g+3.5g+2.5g+1.5g【适应症】轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。【禁忌症】明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。新生儿 口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。【方法】轻：累积量5080ml/Kg 812h服完（可暂停哺乳46h）维持：总量-累积量+等量水 1216h服完。中：累积量80100ml/Kg，用法同上,标准ORS补液盐2/3张,腹泻的粪便排出量 腹泻次数 腹泻持续时间,标准ORS虽然对急性腹

9、泻脱水的纠正有很高的疗效，但不能减少：,ORS配方,ORS渗透压比较（mmol/L）,新配方在防治腹泻脱水方面至少与标准ORS同样有效 能减少大便排出量：20-36%或有其他重要的临床效果：缩短腹泻病程、减少呕吐次数,低渗ORS与标准ORS疗效比较,【原则】“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁。【方法】第一个24h补液方案1）定量,液体疗法,【方法】1）定量注意 包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。第1天补液总量先按1/22/3量给予，余量视病情决定。营养不良小儿(在估计脱水程度时易偏高)、肺炎、心、肾功能损害者、学龄期小儿(其体液组成已接近成人)，补液总量应酌减

10、1/41/3。2）定性,液体疗法,【方法】3）定速 扩容：3060min 累积损失量：812h滴完(8ml/Kg/h)继续损失量：酌情补 生理需要量：一般不静脉+应1216h滴完(5ml/Kg/h),液体疗法,举例：,*，女，1岁5个月，体重：10Kg。因“腹泻、呕吐5天”入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕34次/天，无尿。查体：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。辅助检查：血气分析：PH值：7.2，实际碳酸氢根-7.0，K+2.6。入院诊断：1、腹泻病 2、重度脱水 3、酸中毒 4、低钾

11、血症,1、三定 1）定量：累积损失量：100ml/Kg10 Kg=1000ml（其中扩容 2010 Kg=200ml）继续损失量：20ml/Kg 10 Kg=200ml 生理需要量：60ml/Kg 10 Kg=600ml 2）定性：累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗）继续损失量：1/3张 生理需要量：1/5张 3）定速：扩容：200ml 2:1溶液 or 1.4%SB igtt 3060min 累积损失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h滴完 继续损失量：200ml 1:2液 生理需要量：600ml 1:4液+:据情补充，1216h滴完，一般不补（不静脉补）,第一天补液

12、：,2、补充电解质 1）补K+：10%KCL 34ml/Kg 10kg=3040ml/Kg 浓度0.3%igtt or po 疗程：46天。2）若输液过程中出现抽搐则补Ca2+补Ca2+后仍抽搐则补镁。3、纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。,第二天补液：,1、主要补充生理维持液和继续损失量1）生理维持量：6080ml/kg 1/5张2）继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 3）1224小时内滴完2、继续补钾和纠酸,补液原则,先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不

13、得超过200ml/kg3、电解质浓度适当降低4、生后10天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用 1、20%甘露醇 2、速尿 3、高张碳酸氢钠 二：脱水治疗后的液体疗法 1、第一天：30-60ml/kg/d 2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d 3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量 4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,1、脱水估计容易过高，总量应减少2、容易出现低渗状态，液体张力偏高3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢4、容易发生低血糖，供给足够的热量5、低钾血症常见，注意补钾,谢 谢！,