生儿的合理用药问题.ppt

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1、新生儿的合理用药问题,医药保健UC聊天室,反冲力,新生儿的临床用药,新生儿对药物反应的特点 新生儿药代动力学的特点 新生儿药物监测的重要性及常用药物 母乳哺养的新生儿用药 新生儿用药的特有反应新生儿常见疾病的合理用药,定义,新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。从出生到28d为新生儿期。新生儿离开母体进入独立生活环境各器官需要进一步完善功能，需要进一步进行有利于生存的重大调整。因此，对外界环境的适应能力差，抗病力弱，最易导致疾病。早产儿系指胎龄未满37w出生的新生儿。体重低、功能差，需“追赶式生长”。多数出生体重小于2500克。早产儿的死亡率较高，因早产儿各器官系统发育不成熟，易发生多种合并

2、症。我国新生儿死亡率为19。,新生儿的特点,1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。2.随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。3.病儿之间个体差异很大。4.在病理状况下，各功能均减弱。因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。,新生儿的药代动力学特点,药物对机体的作用（或效应）依赖于药物的体内浓度（多数用血药浓度代表），而后者又取决于药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。,药物的吸收与给药途径,除药物理化性质外，与给药的途径密切关系。经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃肠道外给药

3、皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流及药物特性。静脉给药，药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径。,新生儿静脉给药时应注意,按规定速度给药；有些药物渗出可引起组织坏死；反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；避免用高浓度溶液。,药物的吸收,口服给药：对早产儿和早期新生儿不太适合：（1）早产儿出生后1w内几乎没有胃酸分泌，新生儿初生时胃液pH接近中性，第2天之内有短暂下降，再度回升至中性，所以胃内缺乏必要的酸度。（2）胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长。（3）胃食道反流常见。（4）脂肪吸收不良，影响脂溶性药物的肠道吸收。（5）早产儿如持续胃管滴注，

4、可影响药物的吸收和生物利用度。（6）特殊慢性病（如心衰和慢性肺部疾病）可引起右心房压增高，进而引起肠道淤血。,药物的吸收,肌肉注射、皮下注射或皮肤外用药：药物吸收的多少取决于局部血液灌注和药物沉积面积。早产儿和新生儿有以下不足：（1）肌肉组织少、局部血液灌注不足，特别是在缺氧、低体温或休克时。（2）由于肌肉组织少，预期注射到肌肉的药物可能进入皮下。（3）对小早产儿肌肉注射可局部硬结或脓肿、储库效应。（4）皮肤角化层薄，体表面积相对较大，有些药物经皮肤黏膜吸收迅速且过多，可发生中毒反应（如硼酸、类固醇激素等）。,药物的吸收,静脉注射：对早产儿和新生儿是最理想的给药途径需要注意的事项：（1）最好用

5、微量泵。（2）脐静脉、脐动脉给药有分别引起肝坏死、肢体或肾坏死的危险。（3）对于极低体重儿，静脉输液极慢时，可延缓药物进入血液循环。,药物的分布,药物吸收后药物从血液循环进入各种体液、器官和组织。分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。,新生儿药物分布特点,体液及细胞外液容量大脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善,早产儿及新生儿的分布特点,1.体液因素：新生儿体液占体重的比例高（达80%），早产儿更高。使水溶性药物在细胞外液中容易稀释，浓度较低。2.脂肪因素：含量低，早产儿仅占体重的1%3%，足月儿占12%15%，脂溶性药

6、物（如地高辛）不能与之充分结合，使血中游离药物浓度升高。,早产儿及新生儿的特点,3.血浆白蛋白因素：（1）与药物联结力低：新生儿尤其是早产儿血浆白蛋白产生不足，且以胎儿白蛋白为主。在血药浓度不变的情况下，游离药浓度增加，使药性增强但半衰期缩短。某一总血药浓度对成人和年长儿是治疗范围，在早产儿则可能已处于中毒范围。,早产儿及新生儿的特点,3.血浆白蛋白因素：（2）影响联结的因素：游离脂肪酸、胆红素浓度较高，血pH值较低，降低联结，容易药物中毒。在白蛋白上联结受体上的竞争，如有机阴离子药（磺胺类、吲哚美辛等）的不当应用可使游离胆红素增多造成核黄胆。,药物的代谢,药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝

7、大小和酶系统的代谢能力。脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。,药物的代谢,药物代谢主要在肝脏进行，过程包括氧化、还原、水解和结合。孕29w早产时，肝脏代谢酶的活性只有成人的36%，对药物的代谢能力较差。与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。氯霉素可产生“灰婴综合征”。新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。,早产儿及新生儿的代谢特点,1.新生儿肝细胞微粒体中细胞色素P-450总量仅为成人的一半，对茶碱、咖啡因、安定、苯巴比妥等水解清除率低，半衰期明显延长。2.葡萄糖醛酸

8、转移酶等活性低，可致氯霉素的“灰婴综合征”。通过该途径代谢的药还有吗啡、对乙酰氨基酚等，应非常谨慎用。3.磺基转移酶发育已完善，茶碱可在新生儿体内代谢转化成咖啡因。4.酶诱导剂的应用，几天以后某些药物用常见剂量，药效可能降低。,药物的排泄,主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。,新生儿的排泄特点,1.肾小球和肾小管功能低，肾血流量及肾小球滤过率均不足成人的40%，早产儿更低，1w后，肾小球滤过率增加，出现球管不平衡现象

9、并且持续几个月。需要从肾脏排泄的药物有抗生素、地高辛等，对早产儿及新生儿易在体内蓄积中毒，所以一般来说，日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长。1w的新生儿尤其是早产儿应q12h给药，1w后改为q8h。2.病理情况的影响：如缺氧和低血压可使肾血流量减少，注意减少剂量，延长间隔时间。,新生儿药物监测的重要性,日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍。,新生儿进行血药浓度检测的特点,1.新生儿的药理学复杂：新生儿重症监护室(NI

10、CU)广泛应用新药，极低体重儿已能成活，但这类人群的常见药代动力学资料缺乏。2.新生儿的药物毒性反应高，为24%，儿童及成人为6%17%。,新生儿需监测的药物,1.毒性较大的药氨基糖苷类庆大霉素；头孢噻肟钠；氯霉素 2.治疗量与中毒量比较接近的药 地高辛；苯巴比妥；氨茶碱；,母乳哺养的新生儿用药,必须注意母亲用药物对婴儿的危害性，避免滥用。哺乳期应禁用的药物：激素类、避孕药、抗代谢药、甲状腺功能抑制剂、溴化物、麦角碱类、锂制剂、胺氧化酶抑制剂、氯霉素、克拉霉素、利福喷丁、甲硝唑、阿苯达唑、噻苯唑、舒林酸、曲酮唑、酮康唑、伊曲康唑、抗焦虑药、苯茚二酮以及有放射性的同位素制剂等药物。如必须进行同位

11、素检查时，应待同位素排清后再哺乳。,母乳哺养的新生儿用药,哺乳期应慎用的药物：如镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、抗精神失常药、阿司匹林、青霉素、磺胺药、广谱抗生素、可吸收的导泻剂等。暂停授乳的药物：喹诺酮类、头孢克肟、头孢泊肟酯、磺马曲坦、甲吲洛尔等。,新生儿用药的特有反应,对药物有超敏反应：新生儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差、过量的水杨酸盐可致酸中毒、氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻、使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。,新生儿用药的特有反应,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸：新生儿应用某些药物

12、可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚或诱发胆红素脑病或核黄疸。,新生儿用药的特有反应,高铁血红蛋白症：新生儿对易致高铁血红蛋白症的药物极敏感，原因有：一是新生儿红细胞内的6磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足；二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，若服用具有氧化作用的药物，不能使高铁血红蛋白还原逆转；,新生儿用药的特有反应,高铁血红蛋白症：可引起高铁血红蛋白症药物，长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因及与其类似的局麻药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白症的可能，应慎用。,新生儿用药的特有反应,出 血：新生儿肝功能及凝血功能未完善，用药稍不当

13、即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血；应用保泰松、皮质激素类、三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶均有可能导致颅内出血，出血性坏死性肠炎。,新生儿用药的特有反应,神经系统毒性反应：新生儿的神经系统仍在发育阶段，血脑屏障发育未成熟，药物易透过血脑屏障,直接作用于较脆弱的中枢神经系统，产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药,苯丙胺,氨茶碱,阿托品可致昏迷或惊厥;皮质激素易引起手足搐搦；氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛且可能引起多发性神经根炎。,新生儿用药的

14、特有反应,灰婴综合征：氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀，进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，尤其剂量超过100mg/(kgd)时发生此症机会更高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但必须进行血药浓度监测,其治疗药物范围为1025mg/L，如无血药浓度监测条件，则尽量不用。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,生理性黄疸易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸或溶血的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,生理性黄疸病因（一）胆红素产生相对过多。（二）胆红素与白蛋白联结运送的能力不

15、足。（三）肝细胞摄取非结合胆红素的能力差。（四）肝脏系统发育不成熟。（五）肠肝循环增加。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,生理性黄疸多在生后23日出生，第46日最明显，足月儿多在生后710日内消退，早产儿可延迟至第34周消退。黄疸先见于面、颈，然后可遍及躯干及四肢，一般稍呈黄色，巩膜可有轻度黄染，但手心足底不黄。小儿全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,易引起新生儿溶血或黄疸的药物 解热镇痛药：阿可匹林；抗疟药；伯氨喹、扑疟喹、奎宁；呋喃类：呋喃妥因、痢特灵；抗生类：新生霉素、氯霉素、四环素、青霉素；,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,中枢

16、神经抑制药：氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、水合氯醛、乙醇等；其他：如二巯基丙醇、对氨基水杨酸、奎尼丁、维生素K，亚甲蓝、甲睾酮、苯甲酸钠咖啡因、山梗莱碱、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K，甲苯磺丁脲等。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,药物引起黄疸或溶血的途径 1.溶血 红细胞6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的新生儿发生溶血的机率高。水溶性维生素K、磺胺类、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪类利尿药，致红细胞还原型谷胱甘肽水平低，易导致溶血性贫血，而加重黄疸。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,药物引起黄疸或溶血的途径 2.影响肝细胞处理胆红素的能力 3.增加胆红素自肠道再吸收 应用减少肠蠕动的药物或杀灭肠道菌群的药物

17、，使胆红素在肠内吸收量增多，又使胆红素不能正常地被正常菌群还原为尿胆原，被再吸收入血。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,胆红素脑病发病机制 发病机制未明，多数研究提示血清游离胆红素升高或血脑屏障通透性降低与发病有关。如头孢嗯唑,头孢曲松钠和头孢哌酮钠以及脂肪制剂等药物在体内竞争白蛋白结合位点，可致血清游离胆红素增高；此外，快速滴注高渗葡萄糖或碳酸氢钠可使患者血浆渗透压达到或超过345mmol/L，可致胆红素沉积于脑组织诱发胆红素脑病。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,新生儿黄疸的药物治疗：酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松减少胆红素形成 输注白蛋白,药物所致新生

18、儿溶血、黄疸和核黄疸,新生儿黄疸的药物治疗：酶诱导剂 因新生儿肝微粒酶仅为成人的l%2%，酶诱导剂可诱导肝细胞微粒体合成葡萄糖醛酸转移酶，提高肝清除胆红素的能力，一般须用药23d才开始显效。常用药物为苯巴比妥和尼可刹米、苯巴比妥，还可增加肝细胞内蛋白含量，使肝细胞膜的通透性提高，从而增加肝细胞膜摄取未结合胆红素的能力。用量：苯巴比妥5mg/(kgd)，分23次服用。此外还可用10%活性炭溶液。,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,新生儿黄疸的药物治疗：抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松减少胆红素形成：锡卟啉类药物是一类与血红素结构相似，能减少血红素向胆红素转化，增加对胆红素的摄取、排泄及胆红素的光

19、破坏作用，从而降低血清胆红素水平。卟啉类药物作为血红素加氧酶的竞争抑制剂在治疗未结合胆红素血症及其他胆红素代谢紊乱方面效果独特。常用有锡-原卟啉（SnPP）和锡-中卟啉（SnMP）。输注白蛋白：减少游离的未结合胆红素,新生儿常见疾病的合理用药,新生儿窒息 新生儿惊厥新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿窒息,常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。新生儿窒息的药物治疗：1.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠35ml/kg加25%葡萄糖10ml,5min内自脐静脉缓慢注入，注射速度过快可引起脑脊液pH改变过速产生呼吸抑制。,新生儿窒息,新生儿窒息的药物治疗：2.心内注射强心剂：无心跳(出生时无心跳,

20、或抢救过程中心跳暂停)可心内注射1%肾上腺素0.20.5ml。3.给氧：一般吸氧至青紫消失,呼吸平稳为止.必要时停止吸氧参考血气分析。4.预防感染：需要时应用抗生素预防感染。,新生儿窒息,新生儿复苏时的药物应用新生儿正压人工呼吸、胸外按压时用药的复苏何时注射肾上腺素:在30秒人工呼吸和又30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分钟，就需要使用肾上腺素。,新生儿窒息,新生儿复苏时的药物应用何时注射肾上腺素:在建立适当的人工呼吸之前，不需要使用肾上腺素，因为：*将会浪费宝贵时间，这些时间应集中在建立有效人工呼吸和给氧上。*肾上腺素会在缺少氧气的情况下增加心肌负荷和耗氧量，可能会导致不必要的

21、心肌损伤。尤其对早产儿避免使用大剂量的肾上腺素。心率改善后，残留的肾上腺素会造成潜在的高血压和脑血流灌注增加的可能，从而导致颅内出血。,新生儿窒息,新生儿复苏时的药物应用如何注射肾上腺素肾上腺素应通过输送药物到心肌的最佳途径注射。心肌的血液来自位于左心室上的冠状动脉。因此，肾上腺素应注入快速流进心脏的血液。,新生儿窒息,新生儿复苏时的药物应用如何注射肾上腺素对新生儿来说，最佳途径是：*气管套管：注射入气管套管的肾上腺素会被肺部吸收进入肺静脉，直接流入心脏。尽管通常这是最佳途径，但是肺部吸收需要的反应时间比将肾上腺素直接注入血液的反应时间长。*脐静脉：肾上腺素由插入导管的脐静脉注入，会进入下腔静

22、脉，流入右心室。尽管这个途径很可能带来更有效的药物在血液内的含量，但是导管插入需要消耗额外的时间。,新生儿窒息,新生儿复苏时的药物应用通过气管套管注入肾上腺素肾上腺素可直接通过气管套管注入或经导管给药。然后做正压人工呼吸，使药物扩散到支气管及其分支内。但少量药物在注入时可能会聚集在接口或管壁上，无法流入肺部吸收。可用少量的生理盐水（0.5至1.0ml）进行冲洗。,新生儿窒息,新生儿窒息废止使用呼吸兴奋剂在原发性呼吸暂停阶段，只需吸净气道、触觉刺激和给氧，即可恢复自主呼吸；在继发性呼吸暂停阶段，呼吸兴奋剂可致惊厥、低血压，增加呼吸中枢神经元的氧耗和能量消耗，促使已处于缺氧和能量耗竭状态下的呼吸中

23、枢“油干灯熄”，即使引出12次喘气，随之而来的将是呼吸的永久停止；在呼吸道尚未畅通之前使用呼吸兴奋剂，还会造成羊水、胎粪等异物吸入而延长复苏时间，增加后遗症的发生和死亡率。因此，在新生儿窒息现代复苏方案中已彻底废止使用呼吸兴奋剂。,新生儿惊厥,常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。,新生儿惊厥的治疗,纠正生化代谢失调 1纠正低血糖：先以25%葡萄糖24mi/kg于35min内静脉推注，继而用10%葡萄糖56ml/(kgh)静脉滴注，维持血糖在正常稍高水平。2纠正低血钙：静脉滴注10%葡萄糖酸钙l2ml/kg,同时应监测心

24、率，如因低血钙引起的惊厥，在血钙浓度恢复正常后抽搐可停止。,新生儿惊厥的治疗,纠正生化代谢失调 3纠正低血镁：血镁浓度低于0.65mmol/L,可确诊为低镁，可用50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。4.纠正维生素B6缺乏或依赖：静注维生素B650mg试验性治疗而确诊，给药同时作脑电图监护。,新生儿惊厥的治疗,抗惊厥药物的应用 经上述病因性治疗后仍反复发作惊厥，或确诊为颅内器质性病变所致，则需应用抗惊厥药物。1.苯巴比妥：新生儿惊厥首选，每次给苯巴比妥57mg/kg肌注，68h1次；紧急情况下，可予静脉注射。为保证安全，血药浓度不应超出40g/ml。,新生儿惊厥的治疗,抗惊厥药物的应用2.苯妥英钠

25、：若苯巴比妥负荷量已超过30mg/kg而惊厥未得到控制，考虑换苯妥英钠，要监测血药浓度以随时调整用药剂量。苯巴比妥和苯妥英钠可联合应用，仍未能有效控制惊厥，说明颅内有器质性病变。,新生儿惊厥的治疗,抗惊厥药物的应用3.地西泮：对控制惊厥持续状态作用迅速,但需缓慢静注,有黄疸的患儿要慎用。4.水合氯醛：以上药物疗效不佳时，临时用水合氯醛2530mg/kg肌注或口服，可增加抗惊厥效果。,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征(ARDS)是指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病

26、。,新生儿呼吸窘迫综合征,治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜。,新生儿败血症,常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。新生儿病情进展快，须迅速控制感染。用药以静脉用药为宜。,新生儿败血症,在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。,早产儿败血症的抗菌药物应用,1、

27、给药方法：国内外多种教科书均将早产儿不同孕龄或不同出生体重分开列出各种抗菌药物的用量和间隔，全部采用静脉给药。同时注意早产儿致病菌的耐药问题。2、预防性使用抗生素：非常普遍，客观上造成抗菌药物的高选择性压力，不但给当事早产儿治疗带来困难，也给整个微生态环境制造出更多的耐药菌株。3、氨苄西林：不太适合用于早产儿首选抗生素。,早产儿败血症的抗菌药物应用,4、青霉素：在西方国家是早产儿感染的首选抗生素，因为GBS（B组溶血性链球菌）在早产儿感染相当普遍，但我国GBS对早产儿的感染尚不普遍存在，所以青霉素也不宜用作为早产儿首选抗生素。5、喹诺酮类药：在其他抗生素治疗无效又有药敏结果支持的细菌感染的早产

28、儿仍可选用。,早产儿败血症的抗菌药物应用,6、静脉用丙种球蛋白（IVIG）：早产儿IgG水平与胎龄呈正相关，从母体获得的IgG不足，加上感染时血清IgG浓度更低。IVIG中IgG浓度高，直接输入可有效提高体内浓度，胎龄越小越有应用IVIG的指征。有两篇报告均提示早产儿感染用IVIG疗效十分满意。,早产儿败血症的抗菌药物应用,6、静脉用丙种球蛋白（IVIG）：在预防方面，有报告，早产儿和足月小样儿用IVIG预防组较对照组：感染发生率，严重感染发生率，死亡率，出生体重2000g的死亡率及孕周34w的死亡率均降低。应用国产IVIG于30例早产儿预防感染，结果发生感染者仅5例，与对照组2130比较X2

29、=28.8，p0.05，病死率也降低。国外文献总结5000例早产儿和/或LBW婴儿使用IVIG后败血症及严重感染的发生率明显减少，但没有明显减少死亡率，故建议尚需寻求其他预防早产儿院内感染的措施。,新生儿败血症的抗菌药物应用,1、一般原则（1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等细菌学结果即应及时使用抗生素；（2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，未明确前可选择既针对G+菌又针对G-菌的抗生素，可先用两种抗生素，掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素；,新生儿败血症的抗菌药物应用,1、一般原则（3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的

30、抗生素；如果临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药；（4）一般采用静脉注射，疗程10-14d。B族链球菌及G-菌所致化脓性脑膜炎（简称化脑）疗程14-21d。,新生儿败血症的抗菌药物应用,2、主要针对G+菌的抗生素（1）青霉素与青霉素类：链球菌属感染，首选青霉素G。葡萄球菌属，青霉素普遍耐药，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻氯青霉素）等。,新生儿败血症的抗菌药物应用,2、主要针对G+菌的抗生素（2）第1、2代头孢菌素：第1代：头孢唑啉较好，主要针对G+菌，对G-菌有部分作用，但不易进入脑脊液。头孢拉定对G+和G-球菌作用好，对G-杆菌作用较弱。第2代：头孢呋辛较常用，对G+菌比第1代

31、稍弱，但对G-及内酰胺酶稳定性强，故对G-菌更有效。（3）万古霉素：作为二线抗G+菌抗菌素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。,新生儿败血症的抗菌药物应用,3、主要针对G-菌的抗生素（1）第3代头孢菌素：对肠道杆菌有效，极易进入脑脊液，常用于G-菌引起的败血症和化脑，但由于对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，不宜单用，对肠球菌完全耐药。常用：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松。（2）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）：对G-菌及B族链球菌均敏感，易进入脑脊液。,新生儿败血症的抗菌药物应用,3、主要针对G-菌的抗生素（3）氨基糖苷类：主要针对G-菌，对葡萄球菌作用亦较好，但进入脑脊液较差。奈替米星，耳肾

32、毒性较小。阿米卡星（丁胺卡那霉素），因对新生儿易造成耳毒性肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意临床监护。（4）氨曲南：单环（内酰胺类抗生素，对G-菌的作用强，对内酰胺酶稳定，不良反应少。,新生儿败血症的抗菌药物应用,4、针对厌氧菌：用甲硝唑。5、其他广谱抗生素（1）亚胺培南+西司他丁：为新型（内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，对产内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用，故不推荐用于化脓性脑膜炎。（2）帕尼培南十倍他米隆：为另一种新型碳青霉烯类抗生素

33、，抗菌谱与泰能相同。（3）头孢吡肟：为第四代头孢菌素，抗菌谱广，对G+及G-均敏感性，对内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对耐甲氧西林葡萄球菌不敏感。,考虑序贯疗法选择抗生素,序贯疗法既在急期或住院期间采用静脉用药，病情稳定或出院后改为口服用药，以达到巩固疗效、清除致病菌的目的。静脉用药转换为口服药继续治疗的标准：静脉用药至少4872h后，感染的症状与体征改善或消失病儿未发热（腋温37）或热退后24h以上白细胞总数和分类恢复正常C反应蛋白恢复正常。,考虑序贯疗法选择抗生素,新生儿期注意以下几点：1、注意药效：因为我国新生儿败血症致病菌为葡萄球菌及大肠埃希菌，而美国为B族链球菌，加上我国新

34、生儿致病菌对青霉素及氨苄青霉素普遍耐药，而且国内文献报道我国B族链球菌分离株也对青霉素及氨苄青霉素普遍耐药，但国内有的教科书仍将这两种药作为治疗新生儿败血症和新生儿感染性肺炎的首选药，已不适合当前我国的情况。应考虑选新型耐酶青霉素、万古霉素或第一代头孢菌素，联合第三代头孢菌素。或二代头孢菌素，或氨苄西林+内酰胺酶抵制剂或喹诺酮类。,考虑序贯疗法选择抗生素,2、选择可行序贯疗法的抗菌药物：（1）青霉素类：青霉素V只适合于链球菌属感染。氨苄西林+舒巴坦因有内酰胺酶抑制剂使抗菌谱及效率大大增加。阿莫西林+舒巴坦为静脉制剂，阿莫西林+克拉维酸为口服制剂，两者序贯使用也是很好的选择。,考虑序贯疗法选择抗

35、生素,2、选择可行序贯疗法的抗菌药物：（2）头孢类：第1代头孢菌素中头孢氨苄和头孢拉啶为口服制剂，如果G+菌感染且没有并发化脓性脑膜炎时可以选用。第2代头孢菌素中头孢呋辛酯为较常用口服制剂，对G+菌比第1代稍弱，但对G-菌及内酰胺酶稳定，故对G+、G-菌均有效，口服吸收后代谢变为头孢呋辛而发挥药效，且易于进入脑脊液；头孢克罗也是新生儿较常用的。第3代头孢中常有头孢克肟，抗菌谱广抗菌活性强，对G-菌尤其对肠杆菌科细菌作用较强性，对G+菌也有作用，对多种内酰胺酶稳定且半衰期长，但对金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌和不动杆菌属耐药。头孢布烯为一种新型口服第三代头孢菌素，抗菌谱和抗菌活性与头孢克

36、肟相当。,考虑序贯疗法选择抗生素,2、选择可行序贯疗法的抗菌药物：（3）大环内酯类：红霉素和阿齐霉素既有静脉制剂又有口服制剂，主要针对G+菌，衣原体及支原体感染。新生儿结膜炎50%左右由沙眼衣原体引起，新生儿肺炎中22.9%25.4%为沙眼衣原体引起。阿齐霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3天，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感较好，故有较好的依从性。但这类药对流感杆菌仅有中等活性，对肺炎链球菌、溶血性链球菌及葡萄球菌耐药率已升到20%，故常推荐与口服头孢菌素联用。,考虑序贯疗法选择抗生素,3、考虑口服抗菌药物的生物利用度要达到有效的序贯疗法，必须保证有效的血药浓度，口服药必须要有较好

37、的吸收率即生物利用度。环丙沙星及氧氟沙星口服吸收率分别为70%80%和85%95%，甲硝唑95%，氨苄西林+舒巴坦80%，阿莫西林+克拉维酸约60%，头孢克罗90%，以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿，但必须避免用时口服含钙和镁制剂，因为会干扰喹诺酮类等药的吸收。,考虑序贯疗法选择抗生素,4、不适合序贯疗法：完全禁食需要胃肠道休息的婴儿：有影响胃肠道吸收的因素如严重的恶心、呕吐、持续鼻胃管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等；病情严重如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等：极低体重儿；多重耐药菌如耐

38、甲氧西林葡萄球菌感染。早期新生儿。,考虑序贯疗法选择抗生素,新生儿抗菌药物的序贯疗法，在治疗效果、药物经济学等方面都显示出其广阔的应用前景，随着更多的新的高效口服药物不断研制成功并投入临床应用，现在已是口服抗生素治疗的时代。然而这方面的文献尚少，特别缺乏循证医学方面的依据，需要我们广大新生儿医药工作者共同努力。,新生儿溶血病,母婴血型不合，免疫性溶血，26个血型，ABO、Rh血型常见。,病因及发病机理 胎儿获得由父亲遗传来的血型抗原恰为母亲所缺乏。胎儿红细胞通过胎盘进入母体，其血型抗原即刺激母体产生相应的血型抗体（IgG），该血型抗体又通过胎盘进入胎儿血循环，发生抗原-抗体反应，导致溶血。,一

39、、Rh血型不合：6种抗原DECced（d至今未发现）RhD,RhE,RhC,母亲Rh-第一胎胎儿Rh+（D）第二胎胎儿Rh+（D）,不致敏,原发免疫反应,次发免疫反应,DIgG,分娩时,抗原-抗体反应 溶血,0.51ml,0.050.1ml,0.010.1ml,Rh溶血病第一胎一般不发病。,二、ABO血型不合：母：“O”型，胎儿为“A”或“B”型常见。可发生在第一胎。大量溶血贫血（胎儿水肿）贫血髓外造血肝脾肿大溶血未结合胆红素大量产生黄疸（胆红素脑病）,临床表现,一、黄疸 二、贫血 三、肝脾肿大 四、胆红素脑病 五、胎儿水肿,实验室检查,一、溶血证据：二、母婴血型不合三、血清特异性血型抗体检查

40、（确诊）1.母血清：间接抗人球蛋白试验（抗体）患儿红细胞(致敏)：直接抗人球蛋白试验(确诊Rh）2.抗体释放试验（确诊ABO）3.血清游离抗体,诊 断,一、产前诊断：1.死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查 2.检查孕妇血清中免疫抗体（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗体效价上升者提示可能大。3.分光光度计测定羊水450nm波长光密度,二、产后诊断：1.黄疸出现早、进展快、程度重 2.其它溶血证据 3.母婴血型不合 母血型为DEecc子为DEeCc？4.血清特异性抗体检查,鉴别诊断,一.G-6-PD缺陷病二.宫内感染：Torch(宫内感染病毒学)检查:

41、一些特殊病原体如弓形体、风疹病毒、巨细儿病毒及单纯疱疹病毒等,主要查找引起先兆流产，胎儿畸形的原因。,治 疗,一.病因治疗 高效丙种球蛋白二.产前处理 1.提前分娩 2.宫内血浆置换及输血 3.预产期前1-2周苯巴比妥90mg/日“酶诱导”,二、新生儿治疗 降低胆红素，减少游离胆红素防止胆红素脑病 1.降低胆红素含量（1）光、氧光照疗法：4Z，15Z-胆红素 4Z，15E+光红素 胆汁、尿液排出,光、氧,波长 427-475nm蓝光（绿光、日光）亮度 160-320W指征：体重2.0kg，不管血清胆红素水平，生后即光疗时限：持续，间隔副作用：青铜症等,（1）换血疗法指征：产前明确诊断，出生时H

42、b120g/L或脐血胆红素69.5 umol/L（4.5mg/dl）或胎儿水肿生后12小时内胆红素上升每小时12umol/L（0.75mg/dl），342 umol/L（20mg/dl）（未结合胆红素）凡有早期胆红素脑病症状者早产儿或前一胎溶血严重者应放宽指征,血源：Rh不合溶血症，应选用：Rh系统同母亲、ABO系统与新生儿相同的血液 ABO不合溶血症：AB型血浆和O型红细胞混合血。或两者均选用与患儿同型的血液换血量：150-180ml/kg,方法（1）单管不同步换血，脐静脉（2）双管同步换血，脐静脉或桡动脉与周围静脉（3）肝酶诱导剂（4）静脉注射丙种球蛋白（5）血红素氧合酶（HO）抑制剂的应

43、用（6）减少胆红素“重吸收”,2减少游离胆红素（1）供给白蛋白，增加胆红素与白蛋白的连接（2）纠正酸中毒（3）保暖、供给营养（4）禁用某些药物,预 防,Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿 72小时内，应尽早肌注抗RhD IgG(抗RhD丙种球蛋白制剂)300g,以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300ug，效果更好。,新生儿常用药物特点,葡萄糖 新生儿尤其是早产儿和低出生体重儿、高危几，由于肝糖原储备少或分娩不顺利糖原消耗得多，易发生低血糖。对症状性低血糖：应立即输入10葡萄糖2.5mlkg(提高血糖30mg)。时速10葡萄糖8-10mg(kgmin)低血糖纠正后继续以葡萄糖5-8mg(kgmi

44、n)速度滴注维持再根据血糖监漫I调整输入量至血糖稳定48小时后逐渐停止。,新生儿常用药物特点,葡萄糖注意输注浓度和时速，以免造成医源性低血糖或高血糖。维持量葡萄糖输入速度是据新生儿内源性葡萄糖生成速度为2.5-8mg(kg.min)而定的，如果输入速度明显超过此值，将会使胰岛素分越增加 抑制内源性肝葡萄糖生成，在停止输液后会出现反跳性低血糖。新生儿高血糖的发生也应重视，不合理的医源性输入葡萄糖液，新生儿对外源性葡萄糖的耐受力和其成熟度密切相关。新生儿越不成熟其耐受力越低，故对新生儿尤其早产儿和低出生体重儿输糖过快过多即可引起高血糖。新生儿肾的糖阈值低足月儿糖耐量为14mg（kgmin)，排葡萄

45、糖量约为46mg(kgmin)。所以新生儿应尽量避免用25葡萄糖或50静脉推注。,新生儿常用药物特点,高渗性药物1.5碳酸氢钠是儿科常用的具有高渗透压性的药物，也是新生儿抢救常用的药物。作用是扩容及纠酸，但新生儿脑血管发育不成熟，当脑组织细胞外液和脑脊液的渗透压比血浆渗透压低时，可造成脑细胞皱缩和毛细血管扩张，可诱发早产儿颅内出血。用5碳酸氢钠时一定稀释成等张液体方可静脉注入，24小时总量不应超过5碳酸氢钠12.8mlkg。,新生儿常用药物特点,高渗性药物2.20甘露醇为渗透性利尿剂，常用于降低颅压，婴幼儿及儿童的应用剂量不能用于新生儿，道理同上。早产儿每次剂量为0.25gkg，足用儿为0.5

46、gkg，20分钟左右缓慢注入，6-8小时1次，逐渐延长时间，35天停用。,新生儿常用药物特点,纳洛酮纳洛酮是新生儿窒息抢救常用药物。纳洛酮是阿片受体的拮抗剂，在缺氧情况下，脑组织产生大量内源性阿片物质(脑啡呔、内啡呔、强啡呔)，而纳洛酮是内源性阿片物质的阻断剂。只有心跳无呼吸的新生儿，或呼吸与心跳不规律时。在有效地消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，加压给氧的情况下仍不好时，可应用纳洛酮。,新生儿常用药物特点,纳洛酮给药方法：气管内滴入、肌注、静脉均可。用药后可以改善患儿呼吸及循环情况，剂量0.0l0.1mg(kg.次)。有气管插管时可以气管滴入(计算量1/2)，纳洛酮半衰期4590分钟，所以短

47、时间内可重复用药。但注意如果患儿母亲有吸毒史，不宜用此药，否则可引起戒新症状。,新生儿常用药物特点,鲁米那(苯巴比妥)新生儿期应用苯巴比妥的剂量和方法与年龄有很大差别。因此，临床儿科医师必须掌握苯巴比妥新生儿期应用的特点，否则达不到理想疗效。主要有两方面治疗作用。,新生儿常用药物特点,鲁米那(苯巴比妥)1.防止早产儿颅内出血对于孕龄小于32周，体重小于或等于1800g，于生后46小时内静脉或肌内给予苯巴比妥负荷量20mgkg(也可分两次给药，间隔1520分钟)，24小时后给维持量5mg(kg.d)，共4-5天。有报道此用法不但防止颅内出血，还可阻止颅内出血由轻向重度发展。因此，早产儿应用苯巴比

48、妥对于改善齄室内出血的患儿不良预后是非常有益的。,新生儿常用药物特点,鲁米那(苯巴比妥)2.缺血性脑病的治疗在治疗缺氧缺血性脑病时，应用苯巴比妥不仅是为了控制惊厥，更重要的是它有清除氧自由基和降低脑代谢作用。用法：给苯巴比妥负荷量20mgkg，在没有惊厥时可先给l0mgkg，待有惊厥时再追加20rngkg，第二天给维持量5mg kg。用到何时为止，目前无统一意见，一般认为用到症状明显好转。,新生儿常用药物特点,氨茶碱氨茶碱已被广泛用于治疗新生儿尤其早产儿原发性呼吸暂停和各种代谢紊乱引起的呼吸暂停。早产儿原发性呼吸暂停发病机制是呼吸中枢发育不成熟，处于抑制状态，呼吸诃节出现障碍，对缺氧、二氧化碳

49、潴留、酸碱平衡等化学刺激缺乏反应，对肺牵张反射反应差，传出冲动弱。,新生儿常用药物特点,氨茶碱氨茶碱不仅可以兴奋各级呼吸中枢，增加呼吸率和传出冲动，还可以增加肺表面活性物质的生成，扩张支气管平滑肌以减少气道阻力，增加骨骼肌的收缩力，从而使自主呼吸变得更规律和更为有力。另外氨茶碱还有增加心率和增加心肌收缩力等作用，提高机体的新陈代谢活动。,新生儿常用药物特点,氨茶碱氨茶碱给药的方法最好是静注，肌注局部痛而且吸收缓慢，口服吸收不稳定，影响效果。临床上治疗新生儿呼吸暂停的首次剂量为56mgkg，维持量23mgkg，每12小时1次，由于氨茶碱治疗量与中毒量接近，因此必须用lml注射器准确抽取药渡，静脉

50、滴入或稀释后缓慢静注。ADR为心动过速，严重的出现激惹、呕吐，甚至出现惊厥，必须严格掌握剂量。,新生儿常用药物特点,抗生素由于新生儿免疫功能低下，易患感染性疾病。感染是引起新生儿死亡的重要原因，尤其是细菌性感染。要降低其病死率，关键在于及时、正确地应用抗生素。抗生素种类繁多，再次强调其用药原则，供同行们参考。,新生儿常用药物特点,抗生素选用原则 根据感染的严重程度选药。一般感染可使用一种抗生素，重症感染者须联合用药。,新生儿常用药物特点,抗生素选用原则病原菌：根据病原菌的种类选药，新生儿感染的病菌应参考其日龄。生后3天之内发病者，常为宫内感染或产程中感染，以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌居多。3天以后