梗死后非神经外科手术的麻醉.ppt

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1、脑梗死后非神经外科手术的麻醉,邹伟伟,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗.既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1周,神内会诊!神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！麻醉:麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼,体征:诱导前

2、BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg 切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICUICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,严重纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定：手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!如

3、何评估和准备?,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：病程大于20年(血管病理改变！)舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%灌注压（50105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。临床研究:不论年龄、性别

4、和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,控制高血压：稳定5-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 降压药首选钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞药 大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素 糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人

5、的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死控制感染！年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。肥胖者：1.52倍有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明:引发围术期脑梗死的独立危

6、险因素 多导致青年、中年突发脑梗死 吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的独立危险因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上！,该类择期手术的时机与准备,病程1M内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情”研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W恢复“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复）.临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。颈动脉狭窄70%内膜剥脱术冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分阿斯匹

7、林、抗血小板药物3至5天低分子肝素,麻醉方法及注意,全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速度？）血压！又是血压！20%控制性降压是禁忌监测CVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！慎重使用术前药麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！硫喷妥钠抑制代谢血流；丙泊酚抑制代谢血流,短半衰期,血流动力学目标,无研究提示应该控制在什么血压脑梗死患者的血压与早期神经并发症:160180/100-110。确保:脑灌注压70mmHg脑灌注压=平均动脉压颅内压脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位,脑功能监测与保护,手术前、后：意识、语言、肌力术中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测浅低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸细胞内酸中毒钙通道阻滞剂：尼莫地平,拔管时机,充分权衡早拔管的利弊。慎重！急性期或近期脑梗死，推荐入ICU，24小时以上.后遗症期可酌情略放宽处理避免拮抗，避免呼吸兴奋剂。可使用利多。,术后镇痛？,疼痛应激血压波动、血液高凝出血、脑梗配方无定论：多模式、个性化。非甾体抗炎药,15,谢谢大家！,