病史书写的内容和技巧.ppt

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1、问诊的内容、方法和技巧,中南大学湘雅二医院,医学模式的转变,生物医学模式 生物心理社会医学模式,全球医学教育最基本要求,医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统信息管理 批判性思维,诊治疾病的最基本方法加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统、准确、客观病史资料的前提。,采集病史-重要意义,问诊的一般要求,开始时应该作自我介绍,尊称患者,先与患者进行简单的交流,缓解患者的紧张情绪,注意让坐或让患者摆放舒适的体位。,问诊的一般要求,注意文明礼貌用语，体现良好的职业道德和职业态度,注意保护患

2、者的隐私权，取得患者的信任和配合,通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。,问诊的一般要求,问诊结束时，向患者致谢，感谢患者的配合。,问诊的内容,一、一般项目姓名 性别年龄 籍贯出生地 民族婚姻 住址及联系方式工作单位 职业入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度,问诊的内容,二、主诉 指病人本次就诊的最主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。,问诊的内容,三、现病史主体部分 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。,问诊的内容-现病史,1、病因与诱因：发病的有关病因及

3、其诱因2、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间3、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现,问诊的内容-现病史,5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况,问诊的内容-既往史,过去健康状况及患过的疾病传染病

4、史及传染病接触史外伤及手术史预防接种史过敏史输血史,问诊的内容-系统回顾,五、系统回顾年龄大于7岁头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史,问诊的内容-系统回顾,消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史造血系统:有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史,问诊的内容-系统回顾,内分泌系统与代谢:有无多饮、多尿、

5、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史神经系统:有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变,六、个人史社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等,问诊的内容个人史,问诊的内容-个人史,生产史喂养史生长发育史3

6、岁重点询问,问诊的内容-婚姻史及月经史,七、婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系八、月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。初潮年龄 行经期（天）末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）,问诊的内容生育史,九、生育史 妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况,十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人,问诊的内容家族史,组织安排引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医

7、生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局时间顺序按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊,问诊的技巧及注意事项,问诊的技巧及注意事项,过渡语言问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然问诊进度注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来,问诊的技巧及注意事项,问题类型,一般性问题：常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”,特殊性问题 用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你

8、咳嗽有多长时间？”,问诊的技巧及注意事项,应避免的提问方式,诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”。,连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。,责难性提问：可能使患者产生防御心理的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。,问诊的技巧及注意事项,无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感,为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问,必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问。,重复提问,归纳小结询问病史的每一部分结束时，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可

9、以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料避免医学术语必须用常人易懂的语言进行提问和交流,问诊的技巧及注意事项,引证核实应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料仪表和礼节友善的举止赞扬与鼓励,问诊的技巧及注意事项,病人的看法重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑关切疾病的影响关心支持和帮助的来源关系病人的期望 鼓励病人提问 结束语,问诊的技巧及注意事项,重点问诊的方法与技巧,针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的与该问题密切相关的资料主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进

10、行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行重点采集主要症状的资料,重点问诊的方法与技巧,询问个人基本资料询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关药物和过敏史对每个病人都应询问。,重点问诊的方法与技巧,重点问诊是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程询问者的认知能力和整合资料能力深入学习和掌握全面问诊的内容和方法具有丰富的病理生理学和疾病的知识具有病史资料分类和提出诊断假设的能力,特殊问诊的方法与技巧,缄默与忧伤注意观察病人的表情、目光和躯体姿势

11、，为可能的诊断提供线索尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感避免问题未切中要害或批评性提问，或因过多过快的直接提问如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史,特殊问诊的方法与技巧,焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受，给予宽慰和保证应注意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史多舌与唠叨把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况切勿表现出不耐心而失去患者的信任,特殊问诊的方法与技巧,愤怒与敌意 原因患病和缺乏安

12、全感认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞处理坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以说明切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人,特殊问诊的方法与技巧,多种症状并存在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查初学者在判断功能性问题时应特别谨慎说谎和对医生不信任给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠正，待病人情绪稳定后再询问病史资料,特殊问诊的方法与技巧,文化程度低下和

13、语言障碍理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是”语言不通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要,特殊问诊的方法与技巧,重危和晚期患者重危患者进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾,特殊问诊的方法与技巧,残疾患者对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话

14、清楚大声、态度和蔼友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合,特殊问诊的方法与技巧,老年人先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复注意患者的反应，判断是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系,特殊问诊的方法与技巧,儿童由家长或保育人员代述注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状56 岁以上小儿可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性精神疾病患者有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录,THANKS,