疾病编码与出院诊断填写.ppt

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1、疾病编码与出院诊断填写,村夫 制作,一、ICD-10的基础知识,9/27/2023,（一）ICD-10的全称是什么？ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本的简称。,9/27/2023,（二）ICD-10的基本结构及特点,由三卷书组成(类目表、手册、索引)字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位 第2位 第3位.第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0.0,9/27/2023,第二卷 指导手册（第二版）主要内容：1、疾病和有关健康问题的国际统计分类的说明 2、如何使用ICD 3、疾病和死亡编码的规则和指导 4、统计报告 5、ICD的发展史,9/27/2023

2、,第一卷 类目表（第二版）主要内容：1、三位数类目表 2、内容类目表和四位数亚目 3、肿瘤的形态学 4、死亡和疾病的特殊类目表,9/27/2023,第三卷 字母顺序索引（第二版）主要内容：1、疾病和损伤性质的字母顺序索引 2、损伤的外部原因索引 3、药物和化学制剂表索引,9/27/2023,国际疾病分类结构,ICD-10,22章,261节,2046类目3位数,9479亚目4位数,2万余扩展编码6位数,9/27/2023,第一章 某些传染病和寄生虫病*第二章 肿瘤*第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患第四章 内分泌、营养和代谢疾病第五章 精神和行为障碍*第六章 神经系统疾病第七章

3、眼和附器疾病第八章 耳和乳突疾病第九章 循环系统疾病第十章 呼吸系统疾病,9/27/2023,第十一章 消化系统疾病第十二章 皮肤和皮下组织疾病第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章 泌尿生殖系统疾病第十五章 妊娠、分娩和产褥期的并发症第十六章 起源于围生期的某些情况第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常*第十八章 症状、体征、和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果*第二十章 疾病和死亡的外因 第二十一章 影响健康状态和保健机构接触的因素 第二十二章 用于特殊目的的编码,9/27/2023,261节标题,9/27/2023,2046类目标题,9/

4、27/2023,9479亚目标题,9/27/2023,特殊组合章：除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如第十五章妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病分类，如：第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第十八章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下：强烈优先分类章：如第十五章 一般优先分类章：如第一、二、五、十六、十七、十九章 最后分类章：如第十八章、第二十一章 附加编码章：如第二十章,9/27/2023,疾病分类的使用范围与机构（1）社区医疗机构、各级医院（2

5、）CDC与防疫站（3）公安局（4）医保部门,（三）我国开展国际疾病分类现状,9/27/2023,22214扩展编码,9/27/2023,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。,9/27/2023,（四）疾病分类应用范筹,（1）住院病人病案首页（2）临床路径表（3）医院评审报表（4）医院重点学科报表（5）手术分级管理报表（6）肿瘤报告（7）传染病报告（8）死因证明书（9）单病种结算,9/27/20

6、23,（一）卫生部为什么要统一疾病分类与代码表,在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。,9/27/2023,国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，编码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。,9/27/2023,1、不能满足卫生部医疗行政管理 结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码的不统一影响医疗行政管理。（如：临床路径、医院管理年考核、合理用药的检测、医疗付费制度的改革：单病种付费、DRG等）。,9/27/2023,2、疾病诊断不规范（1）一病多名

7、 假膜性肠炎，伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎 坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎,9/27/2023,（2）分类过细A31.801 猿猴分枝杆菌感染 A31.802 瘰疬分枝杆菌感染 A31.803 偶然分枝杆菌感染 A31.804 龟分枝杆菌感染 A31.805 土地分枝杆菌感染,二、ICD-10字典库,9/27/2023,3、自命名现象X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征,9/27/2023,4、区域差别,血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型

8、肾小球肾炎,9/27/2023,因此，建立统一的ICD-10与ICD-9-CM-3字典库是医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需要，全国统一势在必行。,9/27/2023,（3）分类过粗,Q43.1先天性巨结肠Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 Q43.104 先天性全结肠型巨结肠 Q43.105先天性超短段型巨结肠 Q43.106 先天性巨结肠类源病,9/27/2023,（二）具体章节编码特点举例,第一章“某些传染病和寄生虫病”中有五处细化，扩充到第五位细，以其中一组细化为例：,9/27/2023,第一章有结合专科医院的特色

9、：如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据病毒性肝炎防治方案（2000年西安）确诊肝炎病例命名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎 乙型慢性 中度。同时还兼顾非专科医院的诊断习惯。例如：慢性乙型病毒性肝炎,9/27/2023,9/27/2023,传染病章节首先强调的是疾病的病因，但在传染病的诊断中常常包括临床分型，有些疾病的临床分型与疾病的预后及医疗费有着密切的关系，但ICD-10WHO版中没有给予分类，临床版中给予增加。,9/27/2023,9/27/2023,例二：临床版第二章的某些设计 临床版第二章“肿瘤”与WHO ICD-10的差别

10、包括：1、临床版中有五处在亚目上作出细化，扩充到第五位数细目，具体如下：（1）颅骨和面骨恶性肿瘤（C41.0）规定细目：1：颅面骨；2：颌面骨,9/27/2023,（2）其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.8）规定细目：1：乳腺继发；2：生殖器继发；8：其他特指部位的继发（3）恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等（C88C95）规定细目：0：未提及缓解的；1：有缓解的（4）颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4）规定细目：1：头面骨良性肿瘤；2：上颌骨良性肿瘤,9/27/2023,（5）血管瘤，任何部位（D18.0）规定细目：0：未特指部位；1：皮肤及皮下组织；2：颅内组织；3：肝胆管和胰腺组织，

11、肝；4：消化系统组织，脾；5：耳、鼻、口和咽喉组织；6：其他部位,9/27/2023,2、第二章结合使用的形态学编码引用国际疾病分类肿瘤学专辑（ICD-O）的第三版。有少部分形态学被重新分类，动态发生变化，为与WHO ICD-10保持一致，临床版第二章D45D47类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由/1更改为/3。,9/27/2023,例三：临床版第四章的某些设计 临床版第四章“内分泌、营养和代谢疾病”中对其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（E15E16）中的糖耐量受损E16.8进行了细化，具体见下表：,9/27/2023,9/27/2023,例四：临床版第二十一章的某些设计 临床版第二十一

12、章“影响健康状态和保健机构接触的因素”中根据需要进行了某些特殊设计，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.87观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病，具体见下表：,9/27/2023,9/27/2023,又如：在Z98.8亚目下，手术后状态按系统制定细目结构化进行扩充，主要结构细目如下：Z98.80 呼吸系统特指的手术后状态Z98.81 消化系统特指的手术后状态Z98.82 泌尿生殖系统特指的手术后状态Z98.83 女性生殖系统特指的手术后状态Z98.84 心血管循环系统特指的手术后状态Z98.85 内分泌、神经系统特指的手术后状态Z98.86 耳和眼特指的手术后状态

13、Z98.89 其他特指的手术后状态,三、编码存在问题,9/27/2023,（一）疾病编码错误,主要诊断选择问题 _ 操作技术问题 _ 遗漏诊断编码 _ 疾病知识问题 30的编码错误率,9/27/2023,（二）编码人员编码水平参差不齐,原因：（1）缺少规范的ICD-10的培训（2）人员更换过频（3）不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的 情况下过度依赖计算机字典库。造成的结果 工作中屡屡发生编码的混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。,9/27/2023,例1临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好）上消化道出血 K92.8 乙肝后肝硬化 K74.6 门静脉高压症 K76.6

14、食道静脉曲张破裂 I85实际按编码规则得到编码为：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）,9/27/2023,例2临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好）高血压病 III期 I10 高血压性心脏病 I11.9 心功能不全，III级 I50.9 高血压性肾病 I12.9 肾功能衰竭 N18.9 实际按编码规则得到编码为：I13.2（高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭）,四、疾病分类与代码表与临床诊断的区别,9/27/2023,（一）医师临床诊断名称特点：,（1）部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌（2）固有的传统写法：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎（3）合

15、并情况一般分别列出：胆结石 胆囊炎,9/27/2023,（二）分类名称的特点,（1）聚类 腰椎结核（2）合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎（3）肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌,9/27/2023,（三）如何实施疾病分类与代码,9/27/2023,1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称；2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照；3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代,五、出院诊断 与手术及操作的填写,9/27/2023,（一）ICD-10编码原则 主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写

16、和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。患者一次住院只能有一个主要诊断。,9/27/2023,（二）主要诊断选择原则及病案首页填写要求 疾病诊断的构成：病因+部位+病理+临床表现 疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，否则会直接影响编码的结果。,9/27/2023,1、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首

17、页时要分主要诊断和其它诊断（并发症、伴随症）。,9/27/2023,2、主要诊断选择原则（1）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,9/27/2023,（2）主要诊断一般应该是：1）对患者健康危害最大 2）消耗医疗资源最多 3）影响住院时间最长,9/27/2023,（3）该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。（4）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。（5）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。,9/27/2023,（6）择期手术后出现的并发症，应作

18、为其它诊断填写，而不应作为主要诊断。（7）根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。（8）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。,9/27/2023,（9）除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与有一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（10）极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个

19、是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。,9/27/2023,（11）当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断；对比的诊断作为其它诊断编码。（12）当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编 在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。,9/27/2023,T81.203肠穿孔由于内窥镜操作 T81.204操作中输尿管损伤 T81.205操作中肠损伤 T81.206操作中腹壁血管破裂T81.207操作中胆管损伤T81.208操作中膀胱撕裂T81.209操作中肌腱断裂T81.210操作中血管损伤T81.2

20、11操作中神经损伤T81.212操作中器官损伤,9/27/2023,（13）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。,9/27/2023,（14）从留观室入院：1）留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。2）从术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。,9/27/2023,（15）当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院作为住院病人时

21、，要遵从下列原则选择主要诊断：1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。,9/27/2023,（16）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。（17）多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。（18）中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。（19）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,9/27/2023,判断是否归于此章的标准：1）凡孕产妇到产科医疗的疾病 2）主要医疗操作有产科医师参与对于微 小

22、的伴随疾病，如皮炎、手指切伤等，可归类于相应的身体系统或损伤章节。,9/27/2023,（20）肿瘤：1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,9/27/2023,4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。5)当治疗是针对继发部位的诊断肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。6)当

23、只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其它诊断首选。,9/27/2023,（三）其它诊断及病案首页填写要求,1、其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,9/27/2023,2、其它诊断填写原则（1）填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。（2）在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重

24、程度由重至轻的顺序填写。（3）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,9/27/2023,（4）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断。（5）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其它诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。（6）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的

25、诊治极为近似。,9/27/2023,（四）主要手术及操作选择原则 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断名称的分类。,9/27/2023,手术操作名称与编码的关系：,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。构成手术名称的主要成份如下：部位+术式+入路+疾病性质,9/27/2023,解剖部位对编码的影响：作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。手术术式对编码的影响：手术术式也是手术名 称的核

26、心成份，它比部位还要重要，没有术式就根 本无法分类。,9/27/2023,1、主要手术及操作：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-10临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,9/27/2023,3、病案首页手术及操作的填写要求（1）填写手术和操作时，优先填写主要手术。（2）住院期间多次手术及操作的选择原则:在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术

27、优先的原则，依日期顺序逐一填写。,9/27/2023,2、主要手术和操作的选择原则：（1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。（2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,9/27/2023,病案数据质量存在以下问题：1、病案首页的书写存在较大问题，部分临床医师对于主要诊断的选择仍然沿用以往的书写习惯，造成主要诊断选择不准确，同时存在漏填其他诊断或手术操作项目的现象，不同程度的影响到DRGS分组。,9/27/2023,（3）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相

28、对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,9/27/2023,2、在病案首页的录入（或编码）过程中，录入（或编码）人员将疾病和手术操作编码错误或没有使用卫生部统一下发的相关标准字典库。3、统计信息平台上报接口新旧病案首页内容不对称，新住院病案首页，老首页接口标准。,9/27/2023,病案数据质量是客观、有效评价各级医疗机构服务绩效的关键点。如果在不真实数据的基础上进行评价，不仅没有任何意义，还会给决策者带来误导，产生不良影响。在一个医疗机构中，信息上报工作不是一个部门就能完成的，涉及到医院多个部门，充分体现了一个医院的综合管理和协调能力。信息上报工作流程是由一个开始点、一个结束点及若干个工作环节组成，每个中间环节的操作人员所具备的专业知识、业务水平以及岗位能力对其上报的信息质量有着重要影响。因此，医院管理者要明确各部门职责，加强组织协调，确保上报信息流的通畅；同时，应加强组织医院相关人员培训以及病案信息上报质量的督导工作。,9/27/2023,谢谢！,