死因链的填写、死因调查与根本死因推断.ppt
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1、死因链的填写死因调查与根本死因推断,一、死亡相关概念,1.死亡:是指生命消失。通常把呼吸、心脏功能的永久性停止作为死亡标志。医学界把脑干死亡12小时判断为死亡(脑死亡)。人类生命自然终止而“老死”者很少,绝大部分都死于疾病和伤害,主要归于三类由于重要生命器官(如脑、心、肝、双侧肾、肺及肾上腺等)发生了严重的、不可恢复的损害。由于长期疾病导致机体衰竭、恶病质等以致代谢物质基础极度不足、各系统正常机能不能维持。重要器官没有明显器质性损伤的急死,如失血、窒息、休克、冻死等。,2.活产、死产与死胎。活产:指婴儿离开母体后,至少有过一瞬时的呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一的婴儿,即为活产
2、婴儿。活产婴儿如果死亡,既纳入出生数也纳入死亡数的登记与统计。死产:胎儿在分娩过程中死亡的。死胎:分娩未发作前胎儿死于宫内者。死产与死胎不进入死亡登记。,3.死亡原因:所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤及造成这些损伤的事故或暴力情况。4.死因链:存在一定逻辑顺序关系的死亡原因组成的链条。例:慢支肺气肿肺心病死亡。,5.根本死因:最早的“引起一系列直接导致死亡事件发生的那个疾病”或产生致命损伤(事故/暴力等情况)的外部原因。常常作为根本死亡原因的情况有原发性疾病(如原发性恶性肿瘤)、呼吸和循环系统较晚发生的疾病(如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎)等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因
3、。,注 解根本死因,常常作为根本死亡原因的情况:原发性疾病(如原发性恶性肿瘤)、呼吸和循环系统较晚发生的疾病(如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎)等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。,原发性高血压因是很多疾病的基础性疾病,一般不作为根本死因。常常不作为根本死亡原因的情况有继发性疾病(如继发性恶性肿瘤、继发性高血压)、呼吸和循环系统较早发生的疾病(如动脉硬化、高血压、急性支气管炎)、医疗操作并发症(如眼和耳操作后疾患)及损伤中毒的临床表现(如呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、颅内出血、休克等)。,6.直接死因:直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身,但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒
4、息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等),也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等)。直接死因不等同于根本死因,但某些情况下也是根本死因,如高血压脑梗死死亡,脑梗死既是直接死因也是根本死因。,二、死亡原因的填写方法及案例解析,1.死因链如何填写?I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡的大概时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况,例:与死者死亡的事件(包括
5、疾病、损伤中毒等)共有事件a、b、c、d、e、f六件,其中事件dcba死亡,而事件e、f与事件a/b/c/d均无必然联系,只是促进其死亡的因素,死因链填写的步骤如下:,2)与死因链上的事件无必然联系,但对死亡有促进作用的因素(事件e、f)填到第部分,2.如何确定根本死因?通常情况下确定根本死因主要根据记录在第部分各行上的情况比照根本死因的确定规则进行确定,少数情况下(一般是因为填写不规范时)需结合第II部分提及的情况进行综合确定。实际工作中对于死亡原因第部分的填写你会碰到如下三种情况:,第一种情况,记录在第部分各行上的每个情况之间存在合理的顺序,如(a)急性上消化道出血(b)肝硬化失代偿(c)
6、慢性乙型肝炎,第二种情况,记录在第部分各行上的每个情况之间存在超过一个的顺序(a)昏迷(b)心肌梗死和脑血管意外(c)动脉粥样硬化、高血压 结合医学知识,本例中报告的内容存在多个顺序:动脉粥样硬化心肌梗死昏迷;动脉粥样硬化脑血管意外昏迷;高血压心肌梗死昏迷;高血压脑血管意外昏迷,第三种情况,记录在第部分各行上的每个情况之间不存在顺序,如只填了一种疾病(a)猩红热(b)报告只有一行,所以不存在报告顺序。当碰到如上三种情况时你该如何来确定根本死因呢?,确定根本死因有一个“总原则”,三大“选择规则”和六个“修饰规则”,这些原则/规则不是严格区分开来应用的,有时候只需其中一个即可,有时则需要综合考虑。
7、“总原则”是其中应用最普遍,也是首先应用的规则;“总原则”不适用时,随后应用的则是“选择规则”,修饰规则则是在必要时进行修饰,使死亡数据更精确和有用,有时还需要再次使用选择规则。下面来介绍一下具体的使用方法。,当遇到上述所列的第一种情况,应用“总原则”,即选择第部分最下面一行所列情况作为根本死因,即慢性乙型肝炎。“总原则”在实际工作中应用最多。,当遇到上述所列的第二种情况,应用“选择规则”确定根本死因。“选择规则”共有三个:(1)当存在多个顺序时,选择第一个提及顺序的起始原因,即选择动脉粥样硬化;(2)当第部分各行所列情况没有合理顺序时,选择第一行所列情况作为根本死因,如 a)肺癌,b)动脉硬
8、化,即选择肺癌为根本死因;(3)根据“总原则”和选择规则一和二所选择的情况明显是另一情况导致的,即使这种情况被填写在第II部分,均选择这种情况作为根本死因,如,a)卡波西肉瘤,II 艾滋病。规则三一般不推荐使用。,当遇到上述所列的第三种情况,应用“选择规则二”确定根本死因,即当第部分各行所列情况不存在合理顺序或不存在顺序时,选择第一个提及的情况或第一个合理顺序的根。,“修饰规则”一共有6个:修饰规则A当报告了衰老和其他不明确情况(如衰老、呼吸衰竭、循环衰竭、未特指的心脏停搏等)时,当做这种情况不曾报告。例:(a)衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)(b)类风湿性关节炎(M06.9)不理会按
9、“选择规则2”选择的衰老,而应用“总原则”。根本死因确定为类风湿性关节炎(M06.9)。,修饰规则B琐细情况,即:(1)若报告的琐细情况不大可能引起死亡,当做不曾报告(2)若因治疗琐细情况引起的有害反应导致死亡,则选择有害反应为根本死因。例:(a)龋牙(b)糖尿病 不理会按照总原则选择的龋牙。根本死因为糖尿病,(a)手术中出血(b)扁桃体切除术(c)扁桃体肥大 选择对扁桃体肥大(总原则)进行治疗的有害反应在外科手术中的出血,修饰规则C疾病联系,编码到联合的情况。例:(a)肺心病(b)肺气肿(J43)(c)慢性支气管炎(J42)不理会按照总原则选择的慢支。根本死因分别为:其他慢性阻塞性肺病(J4
10、4),(a)急性心肌梗死(I21)(b)高血压(I10)(c)不理会按照总原则选择的高血压。根本死因为:急性心肌梗死(I21),修饰规则D特异性,即选择更特异的疾病诊断作为根本死因。例:(a)脑梗死(I63.9)(b)脑血管意外(I64)(c)选择更特异的脑梗死作为根本死因。,修饰规则E疾病的早期和晚期阶段,即:(1)“早期、晚期”同时出现选“晚期”作根本死因;(2)“急性、慢性”选“急性”。但有例外。如:(a)慢性心肌炎(I51.4)(b)急性心肌炎(I40.9)(c)根本死因:急性心肌炎,(a)三期梅毒(A52.9)(b)初期梅毒(A51.0)(c)选择三期梅毒作为根本死因。,例外情况:白
11、血病、支气管炎、肾炎 时选慢性作为根本死因。(a)慢性肾炎(b)急性肾炎 根本死因:慢性肾炎,规则F疾病的“后遗症”致死选“后遗症”,例:(a)坠积性肺炎(J18.2)(b)偏瘫(G81.9)(c)脑血管意外 10年(I64)根本死因:脑血管意外的后遗症(I69.4)作为根本死因。,3.死因链填写要求及案例分析,(1)一般要求:1)死亡原因不能空白不填。2)不能用英文缩写代替疾病名称,如将肝癌写成肝Ca,将艾滋病写成AIDS。3)死亡原因第I部分(致死的主要疾病诊断)在填写时一行一病,按照一定的因果顺序从下往上进行填写,不能一行填多病;第I部分填写时可以按照疾病的严重程度进行罗列即可。,4)死
12、亡原因第I部分(发病至死亡的时间间隔)在填写时把握一个原则,即从上往下各个时间间隔是由短变长的,注意注明时间间隔的单位。,(2)死因报告要求 一般将死因分为因疾病死亡和因损伤中毒死亡两种类型。两种类型的死亡在死因报告时都有各自的要求。根据近几年监测结果,脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒五类疾病在居民死亡原因中所占比重很大,故围绕这些疾病,兼顾其他疾病以及孕产妇、儿童两类特殊人群,结合网络报告中出现频率较多的个案死亡情况列举案例,希望大家从各类案例的学习中体会和掌握因疾病/损伤中毒死亡时死因链填写的要求和方法。,1)脑血管疾病:应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。不要笼统地
13、报告为中风、脑血管意外等出血/梗死不明确的情况,应尽量报告准确的疾病诊断,例如:脑干的脑内出血、脑梗死等,如果死者是因为脑血管病的后遗症(包括特指为后遗症/晚期效应者/在疾病发病后一年或更长时间仍然存在的那些情况),造成偏瘫,长期卧床,最后死于感染,应将所有的诊断按疾病发生的时间秩序全部报告。,例1.韩某,63岁,女,死者生前高血压病史20年,间断服药治疗,临终前5天在家中突然晕倒,家人送县医院救治,诊断为脑出血,经治疗无效死亡。解析:此例有明确的死因链(高血压脑出血死亡),故按顺序报告即可。突然起病定性为急性。,应用“修饰规则疾病联系”确定根本死因为急性脑出血。I.致死的主要疾病诊断或情况
14、发病至死亡时间间隔a 急性脑出血 5 日b 高血压 20 年II.,例2.某女,83岁,农民,脑血栓6年,因出现昏迷不醒,在乡卫生院临床加理化诊断脑梗塞,后治疗无效死亡。解析:本例中导致死亡的主线为脑血栓脑梗塞死亡,但死因链不完整,因急性心肌梗死、脑出血、脑梗死等终末期疾病,须报告可能与之有联系的早期疾病(如高血压、动脉粥样硬化等),脑梗塞、脑血栓形成最常见的病因是动脉硬化,故补充完整死因链后按疾病发生的时间顺序填写。,根据“修饰规则特异”确定根本死因为脑梗塞。I.致死的主要疾病诊断或情况 发病至死亡时间间隔a 脑梗塞 I63.9 1 日b 脑血栓 I66.9 6 年c 脑动脉粥样硬化 I70
15、.9 10年II.,例3.汪某,女,44岁,据家人回忆,死者身体素来很好,连感冒都少见,2天前突发昏迷不醒,送市二院急救无效,死亡诊断为:“脑出血”。解析:脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,最常见的病因是高血压、脑动脉硬化等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故大多在活动中突然发病。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一。,此例中死者突然发病急救无效死亡,说明是急性的。故补充完整死因链后按顺序进行填写。根本死因:急性脑出血(修饰规则疾病联系)I.致死的主要疾病诊断或情况a 急性脑出血b 高血压II.,例4.某男,高血压病史多年,脑梗死一年半后死亡。解析:死因链
16、明确,按顺序填写。高血压不作为根本死因,“总原则”和“选择规则”均不适用,因脑梗死超过1年,考虑为因疾病后遗症致死,根据“修饰规则后遗症”确定根本死因为脑梗死后遗症。根本死因:急性脑出血(修饰规则疾病联系、后遗症),I.致死的主要疾病诊断或情况 发病至死亡时间间隔a 脑梗死 1.5年b 高血压 20年,2)肿瘤:应报告肿瘤的发生部位、动态、组织形态学分型。首先,分清楚肿瘤的性质,是良性?恶性?动态未定?性质未特指的肿瘤?有关肿瘤组织形态学的诊断应作重点报告。若为恶性肿瘤,应问清其原发的具体部位。若原发部位不详时,应注明“原发部位不详”。若是继发性恶性肿瘤致死的情况,则必须明确填写“继发性”并同
17、时报告其原发部位。避免填写“转移性癌”/“癌转移性”的描述,以免造成混淆。,a 肠道恶性肿瘤:应详细报告具体部位,如胃、十二指肠、盲肠、升结肠、直肠等。b 肝恶性肿瘤:要区分肝内胆管、肝外胆管恶性肿瘤。c 骨恶性肿瘤:除骨内性/牙原性外,其他均认为是从原发部位转移而来,应明确报告是原发性还是继发性骨恶性肿瘤。,d 子宫恶性肿瘤:要区分是子宫颈?子宫体?e 脑瘤:应明确报告是恶性?良性?或组织学形态的情况。f 白血病:不要仅仅填写“白血病”,要根据白血病细胞的成熟程度和自然病程填写急性、慢性等情况,还要填写形态学的情况,如:急性早幼粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病。,g 独立的多个部位的原发
18、性恶性肿瘤:当有一个以上原发部位时,应当将最严重的原发部位首先报告。h 对填写“怀疑”/“可疑”/“疑似”恶性肿瘤的诊断要慎重。因这些是对诊断准确性提出的一些怀疑的限定性表达,没有这些限定性记载也只是在诊断的程度上有所不同,进行根本死因确定时这些限定性的记载都会被置之不理,尽量不要用这些字眼。,例5 张某,女,43岁,2年前突然发现一侧乳房有无痛性肿块。到市立医院行彩超等检查,诊断为乳腺癌。近1月出现高热,不能进食,治疗无效死亡。解析:应用“选择规则”确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a 乳腺恶性肿瘤,例6.盛某,男,66岁,近期感觉肝区闷痛,全身关节酸痛,家人送往市医院治疗。检查为肝
19、癌晚期。家人放弃了治理,患者因难以忍受疾病痛苦,于2012-4-11号在家服农药自杀。,解析:死者因难以忍受肝癌晚期的病痛折磨服毒自杀,而并非所有的肝癌患者都会自杀,因此肝癌只是促进死者死亡的重要原因,因此填写在死亡原因的第II部分。参见“损伤和中毒”的报告。应用“选择规则”确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a 服农药自杀(在家)b II.肝癌(晚期),例7.叶某,男,62岁,乙肝30年,于20天前感到右上腹不适经市医院CT等检查示肝癌治疗无效死亡。,解析:乙肝病史30年,定性为慢性乙肝。死因链:慢性乙肝肝癌死亡。据调查,据统计资料显示,大约1/4乙肝病人会转化为肝硬化,最终仅6%-1
20、5%肝硬化患者发展为肝癌。死因链中有癌症时,一般以癌症作为根本死因。建议根本死因为肝癌。I.致死的主要疾病诊断或情况a 肝癌 20天b 慢性乙肝 30年,例8.杨某,男,69岁,2011年11月突然牙龈出血,面色白,头晕,心悸。家人送往县医院检查,诊断为血癌,后转到市医院住院治疗。近来病情加重医治无效,恶液质死亡。解析:恶液质也叫恶病质或恶病体质,是恶性肿瘤晚期病人极度消瘦衰竭的一种表现,也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。根据死因链填写的要求,恶液质可填可不填,关键是要填写导致恶液质的更早的原因。,血癌即白血病。案例中未明确指出白血病的性质、形态学情况等。死因链:白血病(未特指)恶液质死亡,
21、或白血病(未特指)死亡。应用总原则确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a 恶液质b 白血病(未特指)II.,例9.万某,男,65岁,因癌症死亡,邻居听说此人又是骨癌又是肺癌,折腾了两三年了,也不清楚到底先得哪个癌。,解析:癌症常见的转移部位依次为骨、脑、膈、心脏、肝、肺、淋巴结、不明确部位、纵膈、脑膜、腹膜、胸膜、腹膜后腔、脊髓。骨癌是最常见的癌症转移部位,除了骨源性的和齿源性外一般都是继发的。肺部既是原发性恶性肿瘤又是继发性恶性肿瘤的常见部位,如果和上述癌症常见转移部位同时出现时,则考虑肺部为原发部位,若肺部与上述常见转移部位中未提及的部位(支气管除外)同时出现则考虑肺部为继发部位。,
22、应用“总原则”确定根本死因为原发性肺癌。实际工作中一个人同时患多种癌症的例子不是特别多,如果遇到,按照此法来填写死因链即可。I.致死的主要疾病诊断或情况a 骨癌b 肺癌(原发性),3)心脏病:应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。不要仅填写“心脏病”,应详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其病因,只要原因明确,可以追溯到几十年前的病因。对涉及瓣膜病变的,需要注明具体瓣膜名称,以及是否风湿热或其它病因造成。对急性心肌梗死以及随后发生的心肌梗死应注明梗死的部位。对肺心病应注意区别由急性肺动脉高压引起或慢性呼吸系统疾病所引起。,例10.许某,51岁,女,死者生前患风心30年反复发作间断治疗2012年5
23、月7日突发胸痛胸闷呼吸困难在乡卫生院经心电图检查示心梗,随转到县医院经治疗无效死亡。,解析:风湿性心脏病是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏病变,最常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变,但实际监测工作中往往很难收集和掌握到全面的信息,在填写死因链时只能尽可能的根据调查情况来填写。此例中死因链为风湿性心脏病急性心肌梗死死亡。根据“总原则”确定根本死因为风湿性心脏病。I.致死的主要疾病诊断或情况a 急性心肌梗死b 风湿性心脏病,例11.据死者病例诊断:(1)心源性休克(2)心肌梗死(3)冠心病。解析:死因链:冠心病急性心肌梗死心源性休克死亡。心源性休克是临死前的症状或表现,可填可不填。根据根本死
24、因确定的“总原则”,冠心病为根本死因,但考虑到“修饰规则特异”规则,选择编码更为特异的I21.9作为根本死因,即本例根本死因应确定为急性心肌梗死。I.致死的主要疾病诊断或情况a 心源性休克 b 急性心肌梗死 I21.9c 冠心病I25.1,例12.死者患高血压二十多年,本次因心脏病突发死亡。解析:有明确的死因链,按顺序填写即可。高血压为基础性疾病,可导致很多的疾病,一般不作为根本死因,本例中“总原则”不适用,根据“修饰规则疾病联系”规则,本例根本死因为高血压性心脏病。,I.致死的主要疾病诊断或情况a 心脏病b 高血压,4)呼吸系统疾病:应尽量填写疾病的性质、部位、病原体以及其他致病原因。a 肺
25、炎:当肺炎是由于病原体引起的,应尽量填写引起肺炎的病原体,如肺炎杆菌、葡萄球菌、腺病毒等。并根据发病年龄注意对新生儿和老年人肺炎的调查。新生儿肺炎根据出生后发病情况,要问清是感染性?吸入性?老年人肺炎要区别是感染性肺炎?坠积性肺炎?由于肺炎和支气管肺炎可以接受为任何疾病的并发症,此时如有相关性疾病,应一并报告,并追溯其最初病因,如无,则写明为单纯性肺炎。,b 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘:要区分慢性支气管炎哮喘性(阻塞性)和哮喘性支气管炎,因慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病、肺性脑病而死亡的,应将所有的诊断按照疾病发生的时间顺序全部报告。,例13.赵某,85岁,患者长期咳嗽、咳痰,时常觉得气
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