慢性疾病的免疫预防及控制.ppt

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1、慢性病人的肺炎球菌性疾病与流感的免疫预防,目 录,慢性病流行状况肺炎球菌性疾病流行和肺炎疫苗接种流感流行情况和流感疫苗接种,一、慢性病流行状况,快速城镇化,社会决定因素对慢性病的影响,29748元,381元,快速工业化,人均GDP,1978年,2010年,快速老龄化,快速城镇化,18%,50%,55%,1978年,2010年,2015年,2000年,2010年,10.33%,13.26%,带来生活方式的快速转变,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万

2、）,慢性病：我国主要致死原因,我国庞大的慢性病高危人群,中国心血管病报告2010,人数（亿）,人口老龄化对慢性病的影响,数据来源：世行慢病报告，2011。,人口老龄化趋势,在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的医疗保险系统将是一种日益增重的负担,烟草暴露、空气污染,数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测,现在吸烟率,现在每日吸烟率,现在吸烟率,现在每日吸烟率,现在吸烟率,现在每日吸烟率,2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升,

3、总计,男,女,(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化),我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍;我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国；我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国;我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。,中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万）,中国慢性病防治工作规划（2012-2015）,8个目标24个指标3项原则7项策略5项保障,基本原则：,坚持预防为主、防治结合。坚持分工负责、分级管理。坚持关口前移、重心下沉。,“工作规划”工作目标（至2015年）,高血压和糖

4、尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达 5%以上。,13,行 动,以社区为平台以全科医生培养为重点以健康档案为手段以信息化为核心以医改公共卫生均等化为抓手以公立医院改革为契

5、机以健康城市为载体以创建示范区为契机以健康生活方式行动为载体以控烟为重点以癌症早诊早治为突破口,14,14,应对策略与行动,主要做法,1.以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。,15,应对策略与行动,现 状：合格全科医生匮乏。全国全科医生仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。,主要做法,2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。,培 训：通过对口支援、招聘执业医师、全科医师培训等加强基层人才培养。逐步建立统一规范的全科医生培养制度，即全科医生“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。,16,应对策略与行动,截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中

6、规范化电子健档8.52亿。,3.以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。,主要做法,17,应对策略与行动,二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种,老年人和肺炎,肺炎是感染相关死亡的最常见原因；USA（2005）：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位50%以上的肺炎患者是65岁的老年人因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；“Pneumonia is the special enemy of old age”“Pneumonia is the friend of the aged”William Osler 1892,20,疫苗可预防疾病死亡数(WHO,2003年6月),肺炎球菌疾病轮状病

7、毒流脑ACHib黄热病乙型肝炎百日咳破伤风脊灰麻疹白喉,5岁以内 5岁以上 合计,肺炎球菌疾病全球疫苗可预防疾病的第1位死因,10个欧洲国家26篇研究资料，5,961例CAP病原分布情况,肺炎链球菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,肺炎支原体,军团菌,流感嗜血杆菌,G-肠杆菌,鹦鹉热衣原体,考斯克斯体,金葡菌,黏膜炎莫拉氏菌,其他,Woodhead M.Chest 1998;183S-187S,5,10,15,20,25,肺炎链球菌CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素,肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因,芬兰60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱 1a,Adapted from 1 J

8、okinen et al.Clin Infect Dis.2001 32(8),研究对象总数(n=140),我国肺炎链球菌性疾病的研究情况,我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎链球菌占21.82%；从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细菌，肺炎链球菌占7.96%；在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%；57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7%,实验室确诊的细菌性

9、脑膜炎病例构成,74例实验室确诊的细菌性脑膜病例18(24.3%)为CSF培养结果 62(83.8%)为PCR检测结果39(52.7%)S.pneumoniae肺炎球菌26 N.meningitidis 流脑(predominantly group C)9 Hib流感嗜血杆菌,急性脑膜炎脑炎监测结果 Acute Meningitis and Encephalitis Surveillance,滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生,由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生,抗生

10、素治疗,选择性压力,肺炎球菌耐药,汪复、张婴元主编.实用抗感染治疗学,2004版,肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上,抗菌药物简写:青=青霉素;阿=阿莫西林;呋=头孢呋辛;曲=头孢曲松;红=红霉素;亚=亚胺培南。*多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林)、头孢菌素类、红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。,姚开虎等.中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279,不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况 株(%),肺炎球菌疫苗接种WHO的建议 1,7价肺炎球菌结合疫苗:2 岁儿童;以及2-5 岁有接种需要的儿童2 岁可接种的23价疫苗的人群:65

11、 岁老人,特别是那些生活在养老院等机构中的之前有确诊的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的有慢性疾病:心，肺，肝或肾慢性疾病糖尿病，肾病综合征，酒精中毒，脑脊髓液漏有免疫缺陷:脾功能障碍或无脾脏先天性免疫缺陷，全身性恶性肿瘤.器官/骨髓移植免疫抑制治疗（包括皮质类固醇）不推荐常规复种,1 WHO.WER,2003;78(14),23价肺炎球菌多糖疫苗在严重的即时反应和潜在的长期的不良后果方面是安全的 2没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌症（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）1,3局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）:330-50的疫苗接种者发生持续1至3天在年轻和中年人中较常见短时和中度发热并不常

12、见（2），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内 4疫苗接种前肺炎球菌多糖抗体较高，有可能更容易发生局部和全身反应3,1SPC Pneumo 23 19982WHO.WER,2008;83(42)3 Fedson and Musher.In:Vaccines,4th ed.,20044 SP Pneumo23 product prescribing 2005,23价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性,在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的,美国CDC应用14年全国监测调查资料表明，肺炎球菌多糖疫苗对老年人和有潜在疾病的人预防侵袭性肺炎球菌疾病有效果(美国,1978-92)1a,Graph ad

13、apted from 1 Butler et al.JAMA,1993;270(15),疫苗效果并未随接种时间的延长而降低:5-8年后71%;9 年后80%1b,注：资料为接种14价或23价肺炎疫苗的病例.接种23价肺炎疫苗总的效果60,最新临床研究：“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年”,Musher DM,et al.Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,and immunogeni

14、city and safety of second and third doses in older adults.Hum Vaccine.2011;7(9):919-28.,该研究于2011年9月发表在Human Vaccine上，题为:“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”,接种第1剂PPV23，抗体水平可持续10年,Musher DM,et al.Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal p

15、olysaccharide vaccine,and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults.Hum Vaccine.2011;7(9):919-28.,接种第1剂PPV23后，10年中抗体水平持续高于接种前水平,*8种血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F,65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的(美国),老人接种疫苗预防肺炎球菌菌血症的成本效用分析(社会角度)1a:,1 Sisk et al.JAMA,1997;278(16),仅在预防菌血症方面，这些结果强烈支持目前

16、美国老年人接种肺炎球菌疫苗的建议,注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括对非菌血症性肺炎球菌肺炎和对非住院肺炎在内，节约的成本会更大.1b,10个欧洲国家中，65岁以上老年人接种肺炎球菌疫苗非常具有成本效果 1a这些结果支持在西欧等国家，对老年人广泛接种肺炎球菌疫苗 1a,欧洲老年人接种肺炎球菌疫苗预防IPD有成本效果(10个国家),0,100,000,成本效果比(CER)/QALY(),65 岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比(CER)发病率=50/100,000 病死率=20%,5,000,10,000,20,000,15,000,无成本效果 2中等程度的成本效果可接受的成本效果,Belgium

17、Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain Sweden&Wales,22,847,9,239,17,444,17.228,17.093,欧洲10个国家与流感疫苗接种同时进行的肺炎球菌疫苗接种预防IPD的成本效果分析 1a,Adapted from:1 Evers et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2007;26(8)2 Ament et al.Clin Infect Dis,2000;31(2),16,544,13.740,13.920,12.027,23,657,中国

18、肺炎球菌疫苗,目前我国使用疫苗种类：23价肺炎球菌多糖疫苗7 价肺炎球菌结合疫苗2010年1-10月疫苗接种报告情况：23价肺炎球菌多糖疫苗 1,762,692剂次7价肺炎球菌结合疫苗 235,037剂次,三、流感的流行及疫苗接种,中国流感的季节性,两种流行模式：北方冬季流行高峰：温带模式南方全年流行：亚热带和热带模式,Shu YL et al.Emerg Infect Dis 2010,流感活动情况-全国554家哨点医院ILI监测,南方省份,北方省份,流感病原学监测,南方省份,北方省份,流感疾病负担：仅是冰山一角,流感,慢性病恶化继发感染其它,-痛苦不堪-缺课或缺勤-就医-使用抗生素-住院-

19、死亡,中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡,2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率：北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2)南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6)超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区类似86%的死亡发生在65岁以上人群期间，B型流感对死亡影响最大,Feng Luzhao et al.Bull World Health Organ 2012.,荆州2010年4月-2011年3月实验室确诊流感住院率估计,中国CDC,未发表数据.,中国的流感疫苗接种情况,中国市场共17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗(TIV)（目前14家供应）5家

20、跨国公司（4家供应）12家国内公司（10家供应）2009年最大生产能力为1.263亿人份裂解和亚单位TIV采用WHO推荐的北半球疫苗成分,42,流感疫苗市场自2002年显著增长，但似乎受环境因素推动,2003 SARS,2005 Avian flu threat,Source:Net sales after deduction of returns,With no external drivers,the average growth is estimated at 10%per year,BJ outbreak,-7%,2004-5至2008-9季节流感疫苗的供应和销售,TIV每年供应量稳步

21、增长：从1690万剂增加至3250万剂TIV实际销售率为75%：25%的疫苗返回公司销毁国内厂家供应68%的TIV2008-9年度，共销售2500万剂TIV，疫苗覆盖率仅为1.9%,44,Feng L et al.Vaccine 2010,2004-5至2008-9年度各省流感疫苗销量与收入水平,西南省份5剂/1000人至北京108剂/1000人在2007-8年度，北京、四川、新疆、贵州、宁夏，其销售率显著增高TIV年均销售量与各省人均GDP正相关上海和陕西例外,45,中国季节性流感疫苗推荐时间表,2003200520072008200920102011,卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导

22、意见(试行)卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见中国 CDC:流感预防控制技术指导意见/流感疫苗预防接种技术指导意见,46,中国季节性流感免疫策略,未纳入计划免疫：自愿和自费个别地区财政补助或医保政策北京：2007年开始，免费为 60岁老人和学生接种克拉玛依：2008年开始免费为 60岁老人和3-7岁儿童接种上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（60岁老人）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中,2012-13年度疫苗类型、抗原组份,疫苗类型：灭活疫苗 裂解疫苗：6月龄亚单位疫苗：6月龄WHO推荐的2012-2013年度北半球

23、流感疫苗组份A/California/7/2009(H1N1)类似株A/Victoria/361/2011(H3N2)类似株，代替A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）类似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系）疫苗剂型婴幼儿剂型：含每种组份7.5g血凝素，635月龄婴幼儿成人剂型：含每种组份15g血凝素，成人和36月龄儿童,建议优先接种人群,原则上，接种单位应为6月龄所有愿意接种疫苗的人提供免疫服务优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群，以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员接种,2012-2013年度流感疫

24、苗接种剂次,6月龄-8岁儿童接种过2剂的季节性流感疫苗，且2010-2011年度以来接种过1剂或接种过甲型H1N1流感疫苗，本年度仅需接种1剂。其他6月龄-8岁儿童，建议接种2剂，间隔4周8岁以上儿童和成人仅需接种1剂,患流感后发生并发症风险较高的人群,孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿60岁及以上老年人心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者长期居住在养

25、老院和慢性病康复机构的人员,51,有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员,养老院和慢性病康复机构的工作人员上述流感高危人员和6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员医疗卫生保健人员,中国流感疫苗优先接种人群的估计,53,Luzhao Feng,et al.Vaccine 28(2010)67786782,估计共计5.7 亿人，约占全国人口的43%,禁忌症,对鸡蛋和任何一种疫苗成分过敏的人群 中度或重度急性发热的病人曾患格林巴利综合征者其它情况宜咨询医生后，再行接种 其它禁忌症、注意事项等详见疫苗说明书,接种注意事项,疫苗应储存于28，不能冷冻。冷冻后的流感疫苗不能使用严格掌握疫苗剂型和适用人群的年

26、龄范围建议接种途径为肌肉注射或深度皮下注射成人和少年儿童：上臂三角肌婴幼儿：大腿前外侧肌肉 接种前的告知和询问接种后应现场留观30分钟,通常接种流感疫苗2周后，可产生具有保护水平的抗体为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议各地在获得疫苗后尽快安排季节性流感疫苗接种工作，争取在11月底前完成重点人群接种我国大多数地区，针对个体的疫苗接种服务可贯穿10月至次年3月的整个流感高发季节。华南地区存在秋冬季和次年夏季（78月）两个流感流行高峰，针对个体的疫苗接种服务可持续至次年夏季流感高发季节,接种时机,中国流感疫苗接种的机遇,医疗卫生改革H1N1大流行应对和H1N1疫苗的接种经济快速发展成功经验北京、克拉玛依、上海、西安、珠海等地的免费政策或高危人群补偿,57,挑 战,加强疫苗接种政策相关研究疾病对健康和社会影响（疾病的流行病学和经济负担）疫苗对不同亚人群的保护效果和经济分析新型疫苗研发鼓励地方政府制定对高危人群接种的财政补助或医保政策加强与医疗保健社区的合作，增进对流感和疫苗的认识加强公众宣传教育，提高对流感和流感疫苗的认识改善疫苗接种服务（成人免疫、医疗保健服务机构提供接种服务）,58,室内请勿吸烟,