寿险理赔知识华夏人寿.ppt

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1、寿险理赔作业,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,内容简介,理赔在保险公司的定位理赔管理理赔操作重点理赔心愿,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,理赔在保险公司的定位,一、寿险理赔的定义二、寿险理赔的功能三、寿险理赔的宗旨四、寿险理赔的原则,理赔在保险公司的定位,一、寿险理赔的定义,理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应处理的行为：通常意义上的身故、残疾、重大疾病、医疗的保险金给付,豁免续期保费因责任免除而退还保单现金价值或退还保费因解除保险合同而退还保单现金价值或退还保费,万一网制作收集整

2、理，未经授权请勿转载转发，违者必究,二、寿险理赔的功能,理赔在保险公司的定位,1、客户购买保险的最终利益体现2、公司信誉/形象的体现 3、检验反馈,三、寿险理赔的宗旨,理赔在保险公司的定位,提供高品质的服务，最大限度地兑现客户应得的保障,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,四、寿险理赔的原则,理赔在保险公司的定位,1、求实原则,以事实和真相为依据；以法律和条款为准则！,2、公正原则3、效率原则4、保密原则5、垂直管理原则,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,案件处理的指导思想,1、应赔的快赔，拒付的慎重，“灰色”案件辩证处理，一案一议2、一般性案件以快为主，重大

3、性案件以准为主3、寻求拒付的依据并非核赔人唯一的已任，更多的时侯是找出赔付的依据给客户找赔的理由,理赔管理,一、理赔流程二、理赔就诊医院选择三、业务员办理理赔注意事项,理赔操作重点,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,一、理赔流程,理赔操作重点,1、理赔报案2、理赔受理3、理赔审核4、理赔调查5、理赔金的交付,理赔报案为何要报案？,理赔操作重点,3.有助于对被保险人、投保人或受益人进行理赔指导 4.有助于加快理赔时效,1.保险法规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人 2.“您应向我公司及时通知保险事故”条款约定，如果通知迟延，您、被保险人或受益人

4、应承担由于通知迟延致使我公司增加的勘查、检验等项费用,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,报案受理,根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围。,对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案立即通知理赔人员。,凡入住公司指定医疗机构的个人保险客户，或身故客户的家属，都将享受公司探视慰问服务。,索赔受理,索赔申请的受理统一由受理岗人员进行受理，并对申请人的资格、申请时限、申请资料的形式、数量及内容等方面对案件进行审核，以决定是否受理。索赔申请时原则上留存原始资料，

5、但是可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比，核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“原件已核对”印章，并且受理人员签署姓名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止的案件，应将保险合同原件收回,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,索赔申请人,理赔操作重点,申请人必须是保险法规定的受益人，如申请人不能亲自办理申请的，必须提供委托书委托业务员或其他人员代为办理。1、人身保险死亡案件应由保险合同约定的身故受益人提出索赔申请；没有指定身故受益人，或指定的身故受益人先于被保险人死亡且又未指定其他身故受益人，或身故受益人因法定事由丧失受益权、或放弃受益权又没有其他受益人的，死

6、亡保险金当作被保险人的遗产由其遗产继承人继承。2、人身保险伤残、医疗、重大疾病理赔案件，受益人只能为被保险人本人。3、受益人为无民事行为能力者或限制民事行为能力者，应由其法定监护人提出索赔申请。,理赔操作重点,索赔时效,我国保险法第二十七条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,理赔申请所需提供的资料,理赔操作重点,各险种申请均需提供的材料：理赔保险

7、金申请书 保险合同 受益人的户籍证明及身份证明 如被保险人、受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人和委托人的身份证原件等资料。在必要时，需出具经公证的授权委托书,理赔操作重点,理赔申请所需提供的资料,注意事项在申请医疗保险金给付时，如果被保险人在两家以上（含）医院就诊，必须提供每家医院的诊断证明书。2.申请人提供诊断证明时，如果投保人、被保险人本人为医生时，不得为被保险人作诊断证明。3.境外出险除须按照相应险种规定提供索赔申请文件外，还应提交以下书面资料：被保险人合法的出入境证件（护照与签证）；如果被保险人在境外发生死亡、残疾及重大疾病的保险事故，其所提供的死亡证明、残疾鉴定书及

8、重大疾病的确诊诊断书须经我国驻当地所在国使领馆的确认。,理赔操作重点,客户无法提供“医疗费用原始单据”？,理赔操作重点,1、客户已获得社会基本医疗保险赔付：请客户提供“出院结算清单”，理赔部门按照实际医疗费用与已赔付部分的差额进行理算。,2、客户已获得肇事者赔付：请客户提供公安/交通/法院等司法机构对此次事故的裁决书+“医疗费用原始单据”的复印件,公司对差额部分进行理算。,3、客户已获得第三方保险公司赔付：请客户提供该保险公司的理赔批单+“医疗费用原始单据”的复印件,公司对差额部分进行理算。,4、客户已获得工作单位赔付：请客户提供工作单位财务部门出示的医疗费用报销证明+“医疗费用原始单据”的复

9、印件,公司对差额部分进行理算。,理赔审核,1、证实保单状况2、证实被保险人的保障3、检查不实告知4、证实损失及程度5、确定保险给付额6、确定保险给付受益人,理赔操作重点,理赔调查,理赔操作重点,理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说，案件调查可能是一个重要的步骤,什么是理赔调查？每个理赔申请都需要调查吗？,理赔金的交付,理赔操作重点,付款方式：银行转账：受益人在提交理赔申请时，请一定 准确填写受益人姓名、身份证号码、银行账 号，并提供账户复印件现金：,简易理赔,理赔操作重点,时间：常规工作时间地点

10、：客户服务中心人物：受益人/法定监护人，亲临要求：1.金额500元 2.材料齐全 3.事实清楚免调查,二、理赔就诊医院选择,理赔操作重点,本公司指定的综合性和专科就诊医院。若因急诊未在指定的医院就诊的，应在三日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入指定的医院。若确需在非指定的医院就诊的，应向本公司提出书面申请。因病情需要，由指定医院转往其他医院，需院方出具转诊证明。,三、业务员办理理赔注意事项,理赔操作重点,1、如实反映情况2、不轻易承诺客户3、指导客户合理就医4、提醒并帮助客户备齐理赔材料5、协助公司核对事实,金融诈骗罪,第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以

11、下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。,中华人民国和国刑法,提供真诚的保险服务，是我们共同的心愿！,理赔心愿,