妇科病史和体检.ppt

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1、妇科病史和体检,第一节 妇 科 病 史,（二）病史内容 2、主诉 妇科临床常见症状：阴道流血 下腹痛 白带增多 外阴骚痒 闭经 不孕,第二节 体 格 检 查,（三）盆腔检查（妇科检查）范围：外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮片。,（四）检查的基本要求 1、环境 2、检查前嘱病人排空两大小便。3、病人取膀胱截石位；每检1人，需更换臀垫及检查物品。4、经期、阴道出血一般不检查，若需检查，应行外阴消毒后进行。5、无性生活者限作直肠腹部检查。6、男医师检查需由他人陪伴。7、病人腹肌放松。,（五）检查方法与步骤 1、外阴检查 观察 2、阴道窥器检查

2、 窥器的防止与取出 观察：阴道 壁、宫颈 3、双合诊 是盆腔检查最重要的项目。概念、方法、目的。4、三合诊 5、直肠腹部诊 6、记录 外阴 阴道 宫颈 宫体 附件,第十五章 女性生殖系统炎症,（一）女性生殖道的自然防御功能 1、两大阴唇合拢 2、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 3、阴道自净作用 4、宫颈内口紧闭 5、子宫内膜周期性剥落 6、输卵管的逆蠕动（二）阴道正常菌群,第一节 外阴及前庭大腺炎症,二、前庭大腺炎【病因】解剖特点致细菌及沙眼衣原体易侵入，形成急性化脓性炎症，未前庭大腺脓肿。【临床表现】症状：一侧；局部红肿、痛、灼热感、星座不便。体征：可发热；局部红肿、发热、压痛，脓肿时有波动感。

3、同侧腹股沟淋巴结肿大。【治疗】卧床、局部清洁及热敷或坐浴。用抗生素 脓肿形成后切开引流并作造口术。,第二节 阴 道 炎 症,滴虫 念珠 细菌性 老年性病史 经前后、妊娠、孕妇、糖尿病、大量 多性侣伴、频性 绝经后或 产后 用激素或长用抗生素 交或阴道碱化 切卵巢或化 疗后传染 性交、某公 口、肠、阴道互传、方式 用物 性交、某公用物 白带 稀薄泡沫状 稠厚豆渣样 腥臭、灰白色 血或脓性 质均 辅查 悬滴法见滴虫 悬滴法见白假丝酵 阴道pH4.5;胺 涂片基底细胞 母菌 臭味试验阳性；及白细胞 腺索细胞阳性,【治疗】（1）滴虫阴道炎：督促病人、性侣伴按医嘱用药。对局部用药者，用1%乳酸或0.1%

4、0.5%醋酸灌洗阴道，后阴道放甲硝唑1（月经期停灌洗及上药），7日为1疗程。（2）念珠菌病：督促病人积极治疗诱发因素。局部用药：用24碳酸氢钠液灌洗阴道后，用抗真菌栓剂，置阴道深部，连用37日。妊娠期，以局部治疗为主。全身用药：不能耐受局部用药者及未婚者，服抗真菌药。复发性外阴阴道念珠菌病：先延长局部治疗时间（疗程710天）为初始治疗，后维持治疗（6个月）。（3）老年性阴道炎：同滴虫阴道炎局部治疗方法（1%乳酸或0.1%0.5%醋酸灌洗阴道）抑制细菌生长；增强阴道抵抗力：可全身或局部雌激素制剂。（4）细菌性阴道炎：灌洗液同滴虫。甲硝唑400mg，23次/日,【康复与保健指导】1、甲硝唑全身用药

5、须知 用药期禁酒。哺乳期用药者用药期及用药后24小时内不宜哺乳。国内目前仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物。2、防止复发，巩固疗效 注意月经卫生，治疗后病原体为阴性时，应于下次月经后再巩固治疗一个疗程。3、治愈标准及随访 治疗后，连续3个月月经干净后复查白带，均阴性为治愈。,第三节 慢 性 宫 颈 炎,【临床表现】1、症状 白带多为乳白色粘液状。腰骶部痛。2、体征 阴道窥器检查见病理表现：宫颈糜烂：单纯性、颗粒型、乳突型；按糜烂面积分3度。宫颈肥大；宫颈息肉；宫颈腺囊肿；宫颈粘膜炎。3、辅助检查 常规宫颈刮片，排除宫颈癌。,第四节 盆 腔 炎 症,【病原体】寄居阴道的菌群；外源性病原体（性传播疾病）

6、【感染途径】1、沿生殖道粘膜上行蔓延 2、经淋巴系统蔓延 3、经血循环传播 4、直接蔓延,一、急性盆腔炎【病因】宫内术后感染；产后或流产后感染；经期不卫生；感染行传播疾病；邻近器官直接蔓延；慢性急性发作。【病理】1、急性宫内膜炎及急性子宫肌炎 2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 3、急性盆腔腹膜炎 4、急性盆腔结缔组织炎 5、败血症积脓毒血症,【临床表现】全身：发热、消化道症状。局部：下腹痛、阴道分泌物多；脓肿形成者有包块；【诊断】必具三点：1、下腹压痛伴或不伴反跳痛；2、宫颈举痛或宫体压痛；3、附件区压痛。另有诊断的特异性：6项。【鉴别诊断】急性阑尾炎；异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破

7、裂,【治疗】1、支持疗法 2、药物治疗 抗生素多联合用药。3、手术治疗 药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。以切病灶为主。,二、慢性盆腔炎,第十七章 女性生殖肿瘤,第二节 子 宫 颈 癌【病因】1、初次性生活时间及性侣伴数 2、性卫生及分娩次数 3、病毒感染 4、其他【发生和发展】好发在宫颈鳞柱状移行帯区。【病理】1、鳞状上皮癌 2、腺癌,【转移途径】1、直接 最常见。2、淋巴 3、血行【分期】0期：原位癌 期：局限在宫颈 期：超出宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁未达盆壁。期：达盆壁及阴道下1/3、肾。期：查处真骨盆，浸润膀胱及直肠粘膜。,【临床表现】1、症状 早期常无症状。若出现症状，表现为：

8、（1）阴道流血：年轻者为接触性出血或月经延长、周期缩短、经量多；老年者绝经后不规则阴道出血。出血量视病灶大小及侵蚀血管的情况。（2）阴道排液：增多，白色或血性，腥臭。（3）晚期癌症状：波及盆腔结缔组织、盆壁、临近器官、神经所出现的症状；恶病质。2、体征 早期无明显体征，外观光滑或与轻度宫颈糜烂无明显区别。随侵润癌发展，不同类型，局部体征亦不一，如：有外生型的菜花状赘生物；内生型的宫颈膨大、表面光滑或有浅溃疡，浸润至阴道者，见阴道壁有赘生物；达盆壁者，妇科检查：形成“冰冻骨盆”。,3、辅助检查（1）宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。涂片结果：巴氏级者，需复刮片并活检；级者按炎症处理后应复涂片检

9、查。（2）碘试验：涂碘液区若不染色为“阳性”，可识别病变危险区，确定活检部位，提高诊断率。（3）阴道镜检查：选择活检部位，提高诊断率。（4）宫颈和宫颈管活检：确诊最可靠和不可缺的方法。（5）宫颈锥切术：（6）其他：为协助临床分期。,【治疗原则】根据临床分期、病人年龄、全身情况、决定治疗方案。1、手术治疗 适于期患者，无禁忌证者。期可作全子宫切除，或宫颈锥切术，或广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者可保留。2、放射治疗 适于期以上者、不能耐受手术者。放射治疗包括腔内及体外照射，早期以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。3、手术

10、及放射综合治疗 适于宫颈较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再手术。4、化疗 适于晚期或复发转移患者。,【预防与康复】1、增强自我保健意识 宣传与宫颈癌发病有关的高危因素。2、防癌普查普治 30岁以上有性生活妇女应1次/12年妇科普查，并常规宫颈刮片检查；治疗重度宫颈糜烂；围绝经期及绝经后妇女有异常阴道流血或接触性出血者应及时就诊。3、出院指导 制订出院后康复计划，讲解随访重要性，告知随访时间（出院后1次/月，连3次后改1次/3月，至第2年末，第35年，1次/6月），并督促落实定期检查。如出现症状及时就诊。,第四节 子宫内膜癌,【病因】体质因素、长期雌激素刺激、遗传因素。【病理】以内膜样腺癌最常

11、见。【临床表现】1、症状 早期无明显症状，若出现为：（1）阴道流血：绝经后持续性或间歇性阴道出血（量不多）；未绝经者经量多、经期延长或经间出血。（2）阴道排液：早期浆液性或浆液血性，晚期并感染为脓血性、恶臭。（3）疼痛：晚期病灶浸润组织或压迫神经所致。（4）恶病质。,2、体征 早期妇检无明显异常；病情发展后，子宫增大、稍软。3、辅助检查（1）分段刮宫：为确诊最常用、最可靠的方法。（2）B超（3）其他：细胞学检查、宫腔镜、CA125、CT、MRI和淋巴造影等。【治疗原则】手术治疗为首选；可放疗及药物治疗。,第三节 子宫肌瘤,为女性生殖系统最常见的良性瘤。【分类】肌壁间肌瘤（最常见）、浆膜下肌瘤、

12、粘膜下肌瘤。【临床表现】1、症状 与肌瘤部位、生长速度及有无变性相关，与大小、数目关系不大。（1）月经改变：经量、经期延长、周期缩短及不规则阴道出血。（2）其他：白带、腹部肿块、腰酸及下腹坠胀及腹痛、不孕或流产、压迫症状、继发性贫血等。,2、体征 妇科检查：壁间肌瘤为子宫不规则或不均匀增大、表面呈结节状、质硬；浆膜下肌瘤为子宫表面有球在状物，以蒂与子宫相连，可活动，粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有的可再宫口扩张时，见宫内口有红色包块。3、辅助检查 B超、宫腔镜、腹腔镜、血常规。【治疗】1、随访观察 若肌瘤小且无症状，近绝经期者，随访1次/36个月，随访期如肌瘤增大或症状明显时，考虑治疗。2、药物治疗

13、 增大子宫如妊娠2个月，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，予对症治疗，用雄激素，月总量300mg，以免引起男性化。也可用促性腺素释放激素类似物、米非司酮等。,3、手术治疗 若子宫如妊娠2个半月或继发贫血者，需手术治疗。方式有：肌瘤切除术（适于35岁、保留生育功能者）、子宫切除术（适于肌瘤较大、症状明显且治疗无效，不需保留生育功能者）。4、子宫肌瘤合并妊娠 保守治疗，分娩时不急于干预，若肌瘤阻碍胎儿下降，取剖宫产术。,第六节 卵 巢 肿 瘤,【分类及病理】1、上皮性肿瘤 最常见。浆液性（囊腺瘤为良性、囊腺癌）；粘液性（囊腺瘤为良性、囊腺癌）2、生殖细胞瘤 畸胎瘤（成熟畸胎瘤为良性

14、，未成熟）；无性细胞瘤（中度恶性）；内胚窦瘤。3、卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤（低度恶性）；卵泡膜细胞瘤；纤维瘤（良性）。4、转移性肿瘤【恶性肿瘤的转移途径】直接蔓延及腹腔种植。,【临床表现】1、症状 早期良、恶性均常无症状。恶性出现症状则为：腹胀、腹部包块。2、体征 妇科检查：良性：子宫一或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，活动。恶性：子宫双侧触及实性或半实性，表面不平，固定，伴腹水。若盆腔蔓延，三合诊触及后穹隆及盆腔内质硬结节。晚期恶病质。3.并发症 蒂扭转：为常见的妇科急腹症。好发于畸胎瘤。症状：典型者为突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。体征：可有休克征象。妇科检查扪及肿物张力较大

15、，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。破裂。感染。恶变。,4、辅助检查 B超符合率高。也常用肿瘤标志物，如CA125、AFP、HCG、性激素、腹腔镜、放射学诊断（CT检查）、细胞学检查等。【治疗】确诊的卵巢良性肿瘤且直径5cm，应手术治疗。卵巢恶性肿瘤原则是以手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。1、手术治疗 全子宫切除术。注意恶性卵巢肿瘤病人术后留置腹腔化疗药管，保持引流通畅，注入化疗药物。2、放腹水 缓慢放出腹水，一次放腹水约3000ml，不宜过多、过快，放腹水后用腹带包扎腹部，以免腹压骤降，发生虚脱。,【卵巢恶性肿瘤的随访与监测】1、随访时间：术后1年内，1次/月；第2年，1次/3个月；第

16、3年，1次/6个月；3年者，1次/年。2、监测内容：临床表现（症状、体征），全身及盆腔检查；B超；必要时CT或MRI、肿瘤标志物标志物及性激素测定。,第二十章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,【临床表现】（一）症状 1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病（1）痛经和持续性下腹痛：继发性痛经为典型症状。（2）月经失调：经量增多、经期延长或经前点滴出血。（3）不孕（4）性交痛（5）其他特殊症状：腹痛、腹泻或便秘。,2、体征 盆腔检查：子宫内膜异位症：子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及痛性结节。子宫一侧或双侧附件扪及于子宫相连的囊性偏实、有压痛的固定包块。累及直肠阴道隔者，后穹隆扪及隆

17、起的小结节或包块。子宫腺肌病：子宫均匀增大，质地较硬，有压痛。,第二十一章 不 孕 症,概念【病因】1、女性因素 输卵管因素；卵巢因素；子宫因素；宫颈因素；阴道因素。2、男方因素 精液异常；输精管道阻塞及精子运送受阻；免疫因素；内分娩因素；勃起异常。3、双方因素 缺乏性生活的基本知识；精神因素；免疫因素。【夫妇的身体检查】1、男方：全身检查、外生殖器检查、精液常规。,2、女方检查 卵巢功能；输卵管功能；性交后精子穿透力试验；免疫检查；宫腔镜检查；腹腔镜检查。附：辅助生殖技术 种类及方法：人工受精、体外受精和胚胎移植、配子输卵管移植。,第二十三章 女性生殖器官损伤性疾病,第一节 子 宫 脱 垂（

18、概念）【病因】分娩损伤；长期腹压增加；盆底组织松弛。【临床表现】1、症状 下坠感及腰骶部酸痛；肿物自阴道脱出；排尿排便异常。2、体征 嘱病人增腹压后检查：见 度：轻型：宫口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘（无症状）。重型：宫颈达处女膜缘，阴道口见宫颈。度：轻型：宫颈脱出阴道口，子宫在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。度：宫颈及全部宫体脱出阴道口。并有膀胱、直肠膨出。脱出之宫颈可有溃疡、出血,第三节 生殖器官瘘 一、尿瘘【病因】产伤、妇科手术损伤、其他。【临床表现】漏尿、外阴皮炎、尿路感染、其他症状。【诊断】病史、妇检、辅助检查（亚甲蓝试验；胭脂试验；膀胱镜检查；肾显像）【治疗】1、手术时间选择 新鲜清洁瘘即修补。感染或局部坏死者36个月，消炎、瘢痕软化后手术；修补失败者至少3个月后在手术。,2、手术途径的选择 3、术前准备 术前35日1：5000PP坐浴，外阴湿疹者局部用氧化锌膏；绝经者术前20日每晚用雌激素；术前控制感染用抗生素、地塞米松。4、术后护理（1）用抗生素；（2）体位：膀胱阴道瘘若漏孔在后底部，取俯卧位；漏孔在侧面者取健侧卧位。（3）尿管护理：留置尿管714日，拔除后协助排尿1次/12小时。并逐步延长排尿时间。（4）康复指导：术前口服雌激素者，术后续用药1个月。3个月内禁性交及重体力劳动；尿漏修补术后者妊娠，加强产前检查，原则剖宫产分娩。,谢 谢！,