妇科疾病与妊娠.ppt
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1、病理性妊娠,吉大二院:滕红,妇科疾病与妊娠,乳腺癌与妊娠子宫颈癌与妊娠卵巢肿物与妊娠子宫肌瘤与妊娠子宫内膜异位与妊娠子宫后位与妊娠子宫脱垂与妊娠生殖器官畸形与妊娠,乳腺癌与妊娠,近年来,乳腺癌发病有上升趋势,日本报道自1985年起其乳腺癌的死亡率首次超过子宫颈癌。其发病范畴为3069岁。有15%20%发病在45岁以下,30岁以后妇女仍处于生育年龄,乳腺组织与生育功能有关。美国统计报道妊娠期乳腺癌的发生约为17/10000例妊娠。,众所周知,染色体畸变对肿瘤的转化起重要作用。一般对原发乳腺癌女性,从原发肿瘤获取瘤细胞,用机械性除聚集操作进行直接培养,用G-显带技术观察细胞中期分裂像,发现多数11
2、号染色体有异常,说明该染色体与乳腺癌有重要关系,并且11g23-24及11p15带恒定受累,而这些带区是细胞癌基因ets,H-ras所在,它们很可能激活某种癌基因或癌抑制基因的丢失而对乳腺癌的发病起重要作用,11p及11g染色体丢失是发生乳腺癌的决定因素。,一、临床检查,孕期乳腺检查困难。各种激素都改变乳腺的生理解剖特征以适应哺乳,乳房充盈使肿瘤的监别困难检查方法除常规触诊外,一般采用乳腺摄片及干板照像,其放射量小于0.1rad,再加上适当的防护对胎儿影响极小,而局部活检具有很重要价值的手段。对复发病例细针穿刺活检是非常有效的。根据Sammer等回顾性分析369例其准确率可达92%。另外乳腺照
3、影对乳腺癌早期发现起积极作用。,二、处理原则,在确诊乳腺癌合并妊娠,一般在妊娠期间禁止放射治疗,如选择放疗病例应先终止妊娠。如在孕末期确诊时,根据具体情况,可继续妊娠至胎儿可成活,采取阴道分娩或剖腹产术,待产后进行放疗。,至于化疗,要在胚胎形成,器官分化完毕后实施。不管孕期采用何种方法治疗,产后应考虑绝育术,因为乳癌患者口服避孕药是禁忌的。至于个别年轻特殊患者,乳腺癌治疗后允许再交妊娠,但应考虑年岁、产次及临床期别等因素。Lewison认为腋下淋巴结阳性者,在乳腺切除术后五年内应避孕,淋巴结阴性者亦应节育三年。,因为,目前有更多妇女在较大年岁妊娠,对在30岁以上年龄组妊娠,做乳腺肿瘤方面检查是
4、十分重要的,妇产科医生应想到妊娠合并乳癌的可能,认真检查乳房,有效的筛查技术应及时跟上,以做到早期诊断及时治疗,便于取得治疗或长期缓解的较好预后。见(图一),孕周,孕周,流产及乳腺手术,乳腺手术继续妊娠,淋巴结()无辅助治疗,足月分娩,淋巴结(),孕周后辅助化疗至胎儿可成活时分娩,孕周,考虑淋巴结是否可触及肿瘤大小肿瘤部位组织病理患者的意愿,立即乳腺手术及剖腹产,推迟乳腺手术至胎儿可存活时再手术及剖腹产,淋巴结()无辅助治疗,淋巴结()化疗或放疗,子宫颈癌与妊娠,子宫颈癌为妇女常见恶性肿瘤之一,虽然近年来其发生率有下降趋势,特别是浸润性宫颈癌的发病明显下降,而浸润前癌的比例则逐年上长升。一、早
5、期子宫颈癌合并妊娠二、子宫颈浸润癌合并妊娠,一、早期子宫颈癌合并妊娠,发病率 原位癌合并妊娠的发病率在英国为0.12%0.6%。美国报道,早期子宫颈癌合并妊娠的发病率为0.11%。另外,早期子宫颈癌合并妊娠中84%无症状。更值得注意的是,有73.9子宫颈是光滑的。,诊断、细胞涂片、阴道镜检查、以及锥切宫颈连续切片、但是妊娠期做锥切,并发症和残余癌比非妊娠期高,在妊娠期不得轻易行子宫颈锥切术。(有统计妊娠期早期残余癌为3%,中期66.6%,晚期72.2%。,且病变轻重与残余癌的存在呈正相关,轻度病变为22。2%,重度为94。7%)、一般活检确诊早期癌合并妊娠,要参照临床期别,先终止妊娠后,过两个
6、月后再行锥切以除外浸润癌。,、近年来由于在阴道镜下观察子宫颈病变的水平不断提高,且在妊娠期子宫颈鳞状与柱状上皮交界处外移,病变暴露明显有助于诊断。、注意:每于发现子宫颈早期癌合并妊娠后,最好先终止妊娠,而后重复检查,并要搔刮子宫颈管做组织切片检查,可以排除过诊和浸润癌。如可疑浸润癌,再行锥切以确定深度广度,争取合理治疗。、目前提出采取流式细胞DNA含量分析配合组织学病理分级,可以确定有无淋巴结转移,这样可以使根治手术减少五分之四。,处理原则,如为子宫颈癌非典型增生合并妊娠,病变常在产后消失,可不用处理,继续随访。如为原位癌,则在孕早期终止妊娠后2个月做锥切,偶有孕期锥切后36个小时或6周后行腹
7、式全子宫切除术(警惕术后出血、血肿、感染等并发症)若拟行阴式全子宫切除,宜延迟到产后6周进行,也可在早孕期不终止妊娠而一步到位行切宫手术。至于合并孕中晚期患者,如迫切需要活婴,可考虑于严密观察下等分娩期过后再处理。,二、子宫颈浸润癌合并妊娠,发病率 少见,子宫颈癌合并妊娠占宫颈癌患者的1%1.5%左右,而妊娠合并宫颈癌患者占同时期同妊娠的百分率更低为0.035%0.26%,发病率低的原因为年龄因素,癌组织阻塞宫颈,分泌物增多等。,临床检查,(1)临床症状与一般子宫颈癌相同,凡妊娠有阴道有出血者均应做妇科检查,不要首先考虑有流产可能而不检查。(2)检查时疑有子宫颈癌者,应做宫颈涂片细胞学检查,结
8、合阴道镜检及活检组织病理检查,诊断时要特别慎重,因为正常妊娠期间宫颈鳞状上皮及宫颈内膜腺体增生,特别是伴有宫颈糜烂患者,可见宫颈呈乳头瘤样生长,并有蜕膜样反应改变,有可能误认为癌,故妊娠期对子宫颈癌的诊断应非常慎重。,处理原则,关于宫颈癌合并的治疗需从癌症及妊娠两方面考虑。从宫颈癌方面主要考虑临床分析,另一方面考虑妊娠月份、孕妇有否子女以及胎儿存活机会等。、一般对孕早期子宫颈癌A期患者,亦手术治疗,一则可终止妊娠,再者可保留卵巢功能以避免阴道狭窄。在孕24周前,胎儿一般无存活机会,一旦确诊为浸润癌,多先剖宫取胎,再宫颈癌手术。,、到妊娠末3个月才发现宫颈癌,若已有小孩,不要考虑胎儿能否存活而应
9、尽早手术;若无活婴,主张待胎儿能存活时行剖宫产及宫颈癌的手术。等待时间:各家看法不一,国外有报道对诊断B宫颈癌孕妇可等528周,而获得活婴者。手术范围:B及A期孕妇可行宫颈癌根治术加盆腔淋巴结清扫术,而保留一侧或双侧卵巢。,第三节 卵巢肿物与妊娠,一、发病率、由于卵巢肿物存在认为与不孕有一定关系,故此卵巢肿物合并妊娠者较为少见。据统计,约为1000例妊娠中有一例,良性卵巢肿物均可与妊娠并发,最常见的为成熟性畸胎瘤,据国外报道其发病可高达10%22%,另外上皮性囊腺瘤、无性细胞瘤、纤维瘤等均有记载。,、卵巢肿物体积较小,有时为双侧,对妊娠的影响不同,多数可顺利渡过妊娠与分娩。、本症常在妊娠早期发
10、现,因子宫渐大将卵巢肿物推向其后或下腹一侧便于诊查,也可嵌顿在直肠窝则流产不可避免。、随着妊娠的发展,卵巢肿瘤可进入腹腔,故活动广发生蒂扭转,妊娠期肿瘤扭转率可增加23倍,进而影响胎位。、在妊娠晚期可发生阻产,引起尿潴留造成难产,甚而肿瘤破裂恶变等。若为囊性或恶性其内容物流入腹腔刺激腹膜将引起严重后果。至于卵巢肿瘤坏死,常因分娩时压迫所致。,二、诊断与鉴别诊断,一般并无困难,临床检查时多子宫同孕周,盆腔可触及另一肿物,也可能肿物隐藏在肝脏后给触诊带来困难。如肿瘤与子宫粘连,临床检查可误诊为双胎、双子宫、或子宫肌瘤。若卵巢肿物生长于阔韧带内,应与宫外孕相鉴别。若位于子宫后方可能误认为妊娠子宫后屈
11、或盆部血肿、盆腔肾甚或为变性肌瘤。卵巢肿物扭转时,其症状可与子宫外孕或阑尾炎相类似,在临床诊断时宜慎重。目前腹部B超及阴式B超的广泛应用,对卵巢肿物合并各期妊娠中能提供较可靠的凭证。,三、处理原则,(1)当肿物d6时应手术治疗,但手术时间与孕周的相关性应慎重:孕三个月前不做处理,手术时间在16至20周为宜.原因:孕16周后胎盘形成,产生内分泌功能,足以代替卵巢妊娠黄体内分泌,对妊娠不致有影响,当至妊娠晚期,由于子宫敏感易受刺激,或可诱发宫缩而早产。,流产发生与手术难易有关:,1、肿瘤变性后,手术操作加繁,流产率增加,达11%高年初产并卵巢肿物或两侧均患卵巢肿物且无急性症状,待2、胎儿存活时再行
12、剖宫产术及卵巢肿瘤切除术。首诊已临产,宜行剖宫产术及肿瘤切除术,肿瘤不妨碍胎儿3、分娩,分娩后小时内将肿瘤切除。如发生阻产,应行子宫下段剖宫产并做肿物切除4、产后就诊,尽快行肿物切除,避免粘连恶变。5、合并瘤蒂扭转,肿瘤破裂或可可疑恶变者,不论孕周都需尽快手术。,特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理,颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤:因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠机会少。旦发生,可发生肿瘤扭转,出血,破裂等情况。有报告颗粒细胞瘤岁患者手术,保留子宫和一侧卵巢妊娠率为卵巢硬化性间质瘤:罕见,良性,多见于岁以下,由于尿液内雌酮,雌三醇,去氢表雄酮及酮类固醇抱均高,故患者多有原发或继发不孕史文献记载一侧肿瘤切除后
13、,内分泌水平恢复正常而怀孕成熟畸胎瘤常见,属于良性畸胎瘤,可发生扭转感染等并发症,不能排除恶变可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠发病约为孕妇的。以生殖细胞来源多见。须进行化疗。而化疗对胎儿有增加流产率,致畸率的不良影响(有报道),特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理,1、颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤:因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠机会少。旦发生,可发生肿瘤扭转,出血,破裂等情况。有报告颗粒细胞瘤岁患者手术,保留子宫和一侧卵巢妊娠率为2、卵巢硬化性间质瘤:罕见,良性,多见于岁以下,由于尿液内雌酮,雌三醇,去氢表雄酮及酮类固醇抱均高,故患者多有原发或继发不孕史文献记载一侧肿瘤切除后,内分泌水平恢复正常而怀孕3、成
14、熟畸胎瘤常见,属于良性畸胎瘤,可发生扭转感染等并发症,不能排除恶变可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠发病约为孕妇的。以生殖细胞来源多见。须进行化疗。而化疗对胎儿有增加流产率,致畸率的不良影响(有报道),第四节 子宫肌瘤与妊娠,发病率近年来由于检查手段的进展,统计孕期子宫肌瘤的发病率有上升之势,且其中20%伴有并发症。粘膜下肌瘤和部分肌间肌瘤,可引起过量出血、宫腔扭曲、子宫颈阻塞以及子宫内膜病变等,可能减少受孕的机会,但不一定引起不孕。从不孕统计中因肌瘤而致者仅占,但妊娠期间女性生殖器各种肿瘤并发症中,较为常见的乃是子宫肌瘤,因许多孕妇有小型肌瘤虽经超诊断仍可自然分娩。,二、临床表现,(1)妊娠肌瘤体
15、积大为增加(主因组织内水肿,同时肌瘤细胞亦肥大),变软,或呈囊性变,分娩后肿瘤可缩小,但有时反见增大,似肿瘤有刺激作用。(2)早孕期间常发生流产,其发病率比一般肌瘤高1倍,且流产常不完全,出血多应特别慎重处理。()浆膜下子宫肌瘤,常在妊娠时发生蒂扭转,临床上常有急性腹痛,触诊有明显压痛。在罕见情况下影响整个子宫位置,使这发生扭转,此时应立即手术治疗。,()大型子宫肌瘤如位于盆腔深处易发生嵌顿,表现为腹痛、呕吐、大小便困难。当分娩时由于肌瘤嵌顿可造成阻产,而在极少情况下,分娩过程中,子宫颈肌瘤可随子宫颈的退缩而伸入腹腔,反而其阻碍消失。()孕妇痛性肌瘤综合征表现为疼痛,体温升高,呕吐,白细胞数增
16、加。主要因为肌瘤变性,以红色变性为多(但名称各异,或称为无菌性坏死,肉样退变,充血性梗塞等)。疼痛的原因部分作者解释为肌瘤内出血,肌瘤迅速生长,急性水肿,肌瘤的快速生长超过了血液营养供应能力。但超图像提示,肌瘤间存在囊性间隙,梗塞区与退变有关。,()胎位异常多见,横产式占;前置胎盘、胎盘低置或胎盘早剥的发生也多见。主要是由于肌瘤的机械性阻碍。()胎位异常加之肌瘤削弱子宫收缩力,使产程延长。分娩后由于子宫收缩乏力,可导致产后出血,胎盘娩出障碍()肌瘤阻碍恶露的排出可导致感染。,三、诊断及鉴别诊断,诊断:孕妇子宫肌瘤的诊断难易不等,视肿瘤的大小、形态、部位、及孕周而定。目前随着客观手段的不断进展,
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