妇人妊娠病脉并治第二十.ppt

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1、妇人妊娠病脉并治第二十,中医临床基础教研室 吕翠霞,概述,内容有妊娠的诊断、妊娠与症病的鉴别、妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便难、妊娠水气及妊娠养胎等八个方面。妊娠病的治疗原则治病与安胎并举。安胎之法，以补肾、培脾、养肝为主。补肾为固胎之本，培脾养肝则在于益血之源。若母体有病，一般是以治病为主，辅以补肾培脾养肝以安胎,妊娠期间，用药须注意禁忌：一般而言，凡峻下、祛瘀、破血，耗气、散气，以及一切有毒药品都应慎用或禁用。但在病情需要的情况下，亦可适当选用，即所谓“有故无殒，亦无殒也”。然仍须严格掌握剂量，“衰其大半而止”，以免伤胎。如半夏、附子、干姜、冬葵子，以及桂枝茯苓丸，均为妊娠期间禁用

2、或慎用的方药，但仲景依然施用，其应用原则就是要辨证准确，配伍得当，用量适宜，剂型恰当，否则不宜使用。,（一）妊娠恶阻证治,师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。（1）妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6）妊娠恶阻机理：冲为血海，属于阳明。受孕后经血不泻，血聚胞宫以养胎，冲脉盛，其气上逆，胃失和降（冲脉之为病,令人逆气里急）,内经阴阳别论“阴搏阳别，谓之有子”内经平人气象论“妇人少阴脉动甚者妊子也”妊娠恶阻 呕吐，不能食 脉不和，尺脉小弱无寒热，于法六十日当有此证胃气虚弱，胎气上逆 调脾胃，和阴阳桂枝汤

3、,干姜人参半夏丸证,人参益气补虚；干姜温经散寒，去脏腑陈寒痼冷；半夏、生姜汁化饮降逆，温胃止呕。温中益气，化饮止呕妊娠恶阻 胃气虚弱，寒饮内停 呕吐不止，吐出清水痰涎 口不渴，喜热饮 头眩心悸，舌淡苔白滑,半夏堕胎之说,始于梁朝陶弘景之名医别录。从南宋陈衍的宝庆本草折衷（1248年）起，正式被列为妊娠禁忌药。张元素珍珠囊药性赋中将半夏编入“妊娠服药禁忌歌”。在此后的35首妊娠禁忌药物歌诀、14部本草书的妊娠禁忌药中都列有半夏。,半夏堕胎之说,不过，虽然中国药典1963年版曾将半夏列为孕妇慎用药，但自1977年起，已不再将其列为妊娠禁忌药。另外，千金要方、妇人良方大全、济生方等古籍中，治疗妊娠呕

4、吐的方剂中不乏用半夏者；朱丹溪、薛立斋等治疗恶阻的验案中，亦常用半夏。据此，有人提出：“半夏堕胎”之说，是指单味药，复方中仍可使用。如陈修园指出：“半夏得人参，不惟不碍胎，且能固胎”；当代在复方中加半夏治疗妊娠恶阻的报道甚多，未见有堕胎之弊（张建荣妇人三十六病）。况且，以半夏治疗妊娠恶阻时，多与生姜、甘草等配伍使用，而生姜、甘草皆可解半夏之毒,设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之,（1）随证施治，以绝病根论注、沈注（2）绝其医药，以饮食调养之尤怡、魏念庭、陈修园：以清淡饮食为主、少食多餐等饮食疗法。（3）绝其胎系唐容川认为，“此言医治之逆，再一月，反吐下之，则胎动必堕，是断绝其妊娠也”（4）也

5、有人认为假如在停经初期，治疗不当（如以闭经治疗），则病人恶心呕吐等证可在一个月（却）左右就出现，此时应停止服药，以饮食调养为主。如病仍不解应辨证施治，绝其病根病（绝之），病去则胎自安，此说较妥。,（二）妊娠下血证治,妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。假如妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方桂枝 茯苓 牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍药各等分右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。,素有症病，经断未及三月，漏下不止，脐上悸动_ 下血者，后断三月（前

6、三月月经不正常，停经三月，又漏下）为症痼害（衃也）（审证求因）活血祛瘀，消症止血桂枝茯苓丸,妊娠下血,方解,祛瘀消症方中：桂枝辛温，温通血脉。桃仁、丹皮活血化瘀消症；芍药调和血脉；茯苓益脾气，利水以和血脉。蜂蜜益气扶正，调和药性。服法：方后注：先服一丸，不知加至三丸因本方属孕妇禁用或慎用，但又不得不用，仲景采用小剂量用药和改用丸剂的方法以减轻其付作用，达到去病以安胎作用,临床应用,1.子宫肌瘤，子宫囊肿；宫外孕；输卵管积水；死胎不下；产后恶露不下，痛经等属瘀血等者。2.简易方将本方之芍药用赤芍，又名“夺命凡”，治疗小产胎死腹中，或妊娠后误服草药或毒物而下血者。妇人良方，又名“催生汤”。3.此外

7、，妊娠下血有激经（又称盛胎）和胎漏、胎动不安的区别。盛胎指下血有时而下，即有规律，为受孕之初，仍按月少量月经，一般没有其他症状，不需治疗。,（三）妊娠腹痛,阳虚寒盛腹痛的证治 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（3）腹痛，脉弦虚寒腹痛，弦而无力 发热，其胎愈胀阴寒内盛，虚阳外浮 恶寒，少腹如扇里证虚寒 阳虚阴盛 附子汤 温阳散寒，暖宫安胎,按语：,本方缺，后世有人主张用伤寒论附子汤：炮附子二枚，茯苓、芍药各三两，白术四两，人参二两。条文中指“妇人怀娠六七月”，也间接说明妊娠期间附子汤的时机，此时胎儿已较大，对药物毒性的耐受力也较强

8、。如属妊娠早期，一般可用胶艾汤或当归生姜羊肉汤（见后条）。有人用附子汤重剂煎汤温洗或热敷腹部及肾俞，收效亦显。,妊娠肝脾不和所致腹痛的治法,妇人怀妊，腹中 痛，当归芍药散主之。（5）当归芍药散方当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 芎窮半斤（一作三两）右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,当归芍药散证,当归、川芎调肝和血。茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。芍药、当归养血和血。养血疏肝，健脾利湿 肝脾失调，气血郁滞 腹中 痛（拘急而痛），伴足跗浮肿，小便不利,临床,本方对气血郁滞的妊娠腹痛有显著疗效，但应区别症状加减使用，一般川芎用量宜小24克，芍药用量宜大15克，如无浮肿、小便不利者，

9、可用芍药甘草汤加当归。本方也可治疗产后腹痛、痛经、先兆流产以腹痛为主者。,妇人三种下血及腹痛的证治,师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）芎归胶艾汤方（一方加干姜一两，胡氏治妇人胞动，无干姜）芎穷二两 阿胶二两 甘草二两 艾叶三两 当归三两 芍药四两 干地黄右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。,漏下病 漏下 半产后下血 妊娠下血伴少腹疼痛（胞阻）兼喜温喜按，面色萎黄，舌淡苔薄白 冲任脉虚，阴血不守 温补冲任，固经止血 胶艾汤 四物汤养血 阿胶养阴止血；艾叶温经暖宫；甘草调和诸药

10、,临床,胶艾汤治疗各种阴道出血（崩漏），如月经过多，功能性子宫出血，先兆流产，产后恶露不绝、胎死腹中、阴挺证、产后出血等。属冲任脉虚，阴血不固而偏虚寒者。常加炭类止血药，如血余炭，地榆炭、棕榈炭、艾叶炭。治疗妊娠下血时川芎量不宜过大。,（四）妊娠小便难（子淋）证治,妊娠血虚热郁的小便不利证治妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参丸方（男子加滑石半两）当归 贝母 苦参各四两右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。,妊娠小便难妊娠小便淋沥，溲时涩痛，尿色黄赤 或大便难，饮食如故 舌质红苔黄，脉滑数血虚燥热清热养血，宣肺开郁当归贝母苦参丸当归养血润燥；贝母宣肺开郁，

11、清水之上源；苦参清热利湿，清肺而散膀胱郁热,妊娠水气“子肿”证治,妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）葵子茯苓散方葵子一斤 茯苓三两右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。,（子肿）身重，浮肿，小便不利 胎气阻，气化不行，水湿停滞 洒淅恶寒水湿阻滞，卫阳不通 头眩水湿内阻，清阳不升 妊娠水气（胎阻气机，水湿内阻）化气利水通阳 葵子茯苓散 葵子滑利通窍 本经主“五癃，利小便”。茯苓淡渗利水。,临床,妊娠水肿根据其肿胀部位及程度的不同，而有子气、脆脚、皱脚、子肿等不同名称，但其主要病机为脾阳不足、胎阻气机、肾阳虚不能制水以及肺气不降水道不畅等 1.本方作用

12、是利水，小便通利则气化得行，阳气得通，如吐天士所说“通阳不在温而在利小便”，方中葵子有滑胎作用，一般用量不宜过大（36克）2.先兆子痫，或妊娠浮肿较重者。3.周凤梧老师以此方加海金沙、金钱草、鸡内金治 疗泌尿系结石。,（五）妊娠养胎,血虚湿热，胎动不安的治法 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9）当归散方当归 黄芩 芍药 芎穷各一斤 白术半斤右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。脾虚寒湿胎动不安治法 妊娠养胎，白术散主之。（10）白术散方（见外台）白术 芎穷 蜀椒三分（去汗）牡蛎右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。,当归芍药养血和血川芎行气活血；白术健脾燥湿；黄芩清热利湿；,清化湿热养血健脾,先兆流产伴面色萎黄、消瘦食欲不振或低热，大便不爽,白术川芎健脾温血养胎蜀椒温阳散寒通达三焦牡蛎镇逆固胎,散寒除湿健脾温中,胎动不安，伴脘腹时痛呕吐清涎，不思饮食，下白带,芩芎芍当归白术椒蛎川术（教丽穿珠）,