商业健康保险组织系统与.ppt

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1、第九章 商业健康保险公司组织系统与经营风险管控,2023/9/24,2,组织职能的目的是设计和维持一种职务结构，以便人们能够为组织的目标而有效地工作。组织结构必须反映企业的目标和计划、管理人员可利用的职权、企业所处的环境条件（经济的、技术的、政治的、社会的以及伦理的条件），同时必须为阻止配备恰当的人员。Harold Koontz,本章学习目的,了解商业保险公司组织系统概念和结构；掌握商业健康保险经营中的风险类型与风险识别；了解商业健康保险经营的外部风险；掌握商业健康保险经营内部风险的管理与控制方法；,主要内容,第一节 商业健康保险组织系统第二节 商业健康保险的经营风险第三节 商业健康保险风险专

2、业化管理与控制,第一节 商业健康保险组织系统,一、概述二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素（二）保险公司几种典型的组织结构,一、概述,二、健康保险经营活动的组织结构,2023/9/24,7,现代组织结构分析,1、组织结构特性 复杂性 正规化 集权化2、组织结构影响因素 战略和结构 规模和结构 技术和结构 环境和结构,2023/9/24,8,现代医院组织结构分析,3、组织结构设计程序 确定组织目标 确定业务内容 确定组织结构 配备职务人员 规定职责权限 连成一体,2023/9/24,9,现代医院组织结构分析,4、组织结构体系 决策子体系 指挥子体系 参谋子体系 执行子体系

3、监督子体系 反馈子体系,2023/9/24,10,现代组织结构基本类型,直线制组织结构职能制组织结构直线职能制组织结构事业部制组织结构矩阵制组织结构多维立体组织结构,二、健康保险经营活动的组织结构,（一）保险公司组织的特征因素 1、管理层次和幅度 2、专业化程度 3、关键职能部门 4、集权程度 5、规范化程度 6、职业化程度 7、人员结构 8、地区分布 9、保险公司组织结构的构成 10.健康保险公司组织结构的一般模式,2023/9/24,12,矩阵组织结构,商业健康保险公司组织结构模式图,商业健康保险公司金字塔式组织结构,商业健康保险公司纵向模式,建立有序的健康保险市场的必要条件内部环境必备的

4、核心技能,二、健康保险经营活动的组织结构,（二）保险公司几种典型的组织结构 1、按照区域划分 2、按照工作职能划分 3、按照产品种类划分 4、经营健康保险的几种模式 5、保险公司的委员会制度 6、商业健康保险公司职能部门职责范围 7、利润中心,第二节 商业健康保险的经营风险,一、商业健康保险经营所面临的风险概述二、健康保险经营所面临的风险二、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善,一、商业健康保险经营所面临的风险概述,（一）健康风险的概念和类型（二）健康风险的一般特征 1、多发性和易变性 2、不确定性

5、3、长期性,二、健康保险经营所面临的风险,（一）经营风险研究范围的界定（二）保险公司面临的内在风险 1、组织的风险 2、产品的风险 3、服务的风险 4、控制风险,三、影响健康保险经营环境的外部因素,（一）社会经济环境 1、人口发展 2、社会经济政策与税收政策 3、相关法律法规与专业化监管（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善,第三节 商业健康保险风险专业化管理与控制,一、概述三、外在风险控制的一般方法四、内部风险的控制方法五、对风险转移的方法再保险,一、概述,三、外在风险控制的一般方法,三、外在风险控制的一般方法,（一）改善外部环境，加强机构建设，走

6、专业化经营的道路（二）加强基础建设，巩固和完善业务经营管理体系（三）加强客户服务，重视健康保健管理（四）加强对医院的管理和医疗过程的监控（五）发展管理式医疗,风险管理矩阵,影响健康保险公司组织设立的因素,健康保险产品设计的风险控制措施示意图,手术,手术医疗保险金,岀院回诊,住院回诊保险金,意外、疾病发生,救护车转送,紧急医疗转送保险金,急诊,急诊保险金,住院、加护病房、烧烫伤病房,住院医疗保险金及加护病房、烧烫伤病房保险金,长期住院,长期住院生活补助保险金,出院疗养,出院疗养保险金,保险公司以住院就医流程为出发点，设计健康险商品,商业健康保险给付项目设计,四、内部风险的控制方法,（一）产品开发

7、的风险管控（二）核保过程管理与控制（三）合同维护与合同风险管理（四）核保、理赔风险管理与控制（五）人员素质和风险管控（六）健康保险的信息管理,健康保险数据处理流程,健康保险信息管理系统,五、对风险转移的方法再保险,（一）使业务规模化，分散风险（二）提供给投保人更宽的业务选择和其他服务的范围,本章小结,本章主要阐述商业健康保险经营管理的两个核心内容：商业健康保险组织系统与风险管控。商业健康保险系统的有效运行，首要是在保险组织结构上获得保证，依赖于一套完整的组织系统。合理的组织结构和不同职能部门划分及其相互关系至关重要。健康保险公司组织结构的设立需要考虑很多因素，选择哪一种组织模式，反映出该公司高

8、级管理层的管理风格和对市扬的洞察力。管理观念的更新和管理技术的进步使健康保险公司的组织结构向扁平化、弹性化及专业化发展。其次是要对商业健康保险经营内、外风险进行正确识别、管理和控制。商业健康保险经营的外部风险主要指经营的外部环境，包括社会经济发展、法律法规体系、社会文化、伦理道德、卫生服务环境和社会医疗保障制度改革等。商业健康保险经营的内在的风险则是指保险公司经营健康保险时由于经验不足、组织结构不力、专业化水平不够等方面给经营带来的风险。健康保险经营业务的风险管理需要专业的健康保险风险管理控制技术，其过程主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制定管理控制目标和体系。特别是需要注意

9、贯彻风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风险的控制。管理式医疗模式是国外比较成功的一种健康保险风险控制方式。,思考题,什么是商业健康保险公司？保险公司有哪几种典型的组织结构？商业健康保险经营所面临的风险有哪些？什么是健康保险经营的外部风险？如何控制？健康保险经营的内在风险是什么？如何控制？什么是健康保险道德风险？影响是什么来自投保人、被保险入和受益人的道德风险有哪些?医疗工作者道德风险的表现形式为什么商业健康保险经营需要风险转移？我国目前商业健康保险经营的关键点和难点问题是什么？商业健康保险经营中为什么要重视健康管理？管理是医疗对我们经营商业健康保险有什么启发？,