呼吸系统X线诊断.ppt

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1、呼吸系统X线诊断,一、X线检查方法,二、正常胸部X线表现,三、基本病变X线表现,四、常见病的X线诊断,一、检查方法（一）常规X线检查,透视 胸片 体层摄影（肺门、病灶）高千伏摄影 支气管造影,（二）C T检查（平扫、增强）（三）M R检查（平扫、增强）,透 视,方法简单 多体位、动态观察,不易发现细小病变 没有永久记录,RADIOGRAPHY,摄 影,正位（P-A位 A-P位）侧位（左右侧）前弓位 卧位 点片,Frontal view,暗 盒 CASSETTE,正位胸片,优点：射线较透视少；有永久记录，便 于复查。,Lateral view,暗 盒 CASSETTE,X-ray,侧位胸片,缺点

2、：不能动态观察,肺门体层摄影,高千伏摄影,120kv、5-7mAs 减少胸壁、软组织 及肋骨对肺部病变 的干扰。,支气管造影,二、正常胸片表现及变异,正常表现,融合肋,叉状肋,胸大肌影,颈肋,肩胛线,肋软骨钙化,乳头影,乳房影,锁骨皱折,肺尖帽,正常男性胸片,正常女性胸片,右 第 三 前 肋 叉 状 畸 形,正常变异,肺野（Lung Field）含有空气的肺在胸片上所显示的透明 区域。肺野纵分三等份：内、中、外带。水平分为：上、中、下野。,肺野划分,外带,内带,中带,上,中,下,肺门（hilar）:是肺动、静脉，支气管及 淋巴组织的总合。位置：肺中野内带第2-5前肋间，左侧比右 侧高1-2cm

3、。肺纹理（Lung marking）:自肺门向肺野 呈放射状分布的干树枝状影。由肺动、静脉 及淋巴管组成，主要成分是肺动脉分支。,肺门血管,气管分支,正常肺叶,右侧,左侧,正位断层,左斜位断层,左支气管造影,右支气管造影,影像学诊断的原则,影像诊断：寻找活体内病理改变的蛛丝马迹（形态、功能），综合分析，努力作出诊断；目标：定位、定性、定量、定期；,（一）、影像诊断原则,细致观察辨清正异结合临床作出诊断,（二）、读片的步骤,步骤一：分析影像学检查的技术条件。了解图像与照片的质量，能否达到诊断的要求；步骤二：按步就班，系统观察，不遗漏，不受引诱；,胸部阅片的内容和顺序,胸廓、胸膜、肺和支气管、纵隔

4、、膈肌,三、胸部病变的基本X线表现,一.支气管阻塞性改变（肺气肿与肺不张）二.实变；三.结节；四.肿块；五.空洞与空腔；六.纤维化；七.钙化；八.胸腔积液；九.气胸；十.胸膜肥厚与粘连。,（一）支气管阻塞性表现：1.肺过度充气与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。局限性阻塞性肺过度充气 代偿性肺过度充气 弥漫性阻塞性肺气肿,胸部病变的基本X线表现,胸部病变的基本X线表现,弥漫性阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）：系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空 气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加；肺纹理变

5、细、稀疏；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。,图片,正位,侧位,弥漫性阻塞性肺气肿,2.阻塞性肺不张,阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）：系多种原因所致肺内气体减少和体 积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢 痕牵拉。,胸部病变的基本X线表现,一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间 隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧 代偿性过度充气。肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶 间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易 区分。,X线表现,阻塞性肺不张,一侧肺不张,

6、右下叶肺不张,正位,侧位,右中叶肺不张,右下内基底段肺不张,正位,侧位,小叶性肺不张,右下叶外基底段,（二）肺实变(consolidation)灶性、肺段、大叶或一侧肺、肺泡内的气 体被渗出物代替而形成肺实变。多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。X线表现：片状淡薄的高密度影，边缘模糊；与肺叶或肺段形态一致的高密度 影，边界清楚,可见支气管气像。支气管气像（air bronchogram）在实变的高密度影像中可见到含气的支气 管分支影，称支气管气像或空气支气管征。,胸部病变的基本X线征象,肺实变,图片,右中叶实变（肺炎）,CT：支气管气像,胸部病变的基本X线征象,（三）结节状阴影 1.腺泡结

7、节影:1 cm呈类园形，花瓣状 高密度影，边缘较清楚。病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。2.粟粒状结节影:4 mm，弥散分布粟粒 状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB，癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。,结节影,（四）肿块阴影(mass shadow)实性或囊性团块。X线表现：类园形高密度影，单发或多发。良性：边缘锐利、光滑。恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸 膜凹陷。,胸部病变的基本X线征象,肿块,结节（2cm）腺泡结节（10mm）;粟粒结节（4mm）病灶的数目、边缘、密度、形态、与肺门 关系、有无空洞及钙化，对定性有重要意义 肿瘤性：良性；

8、边缘光整，不或轻强化等 恶性：多无包膜，浸润生长、边缘分叶等 X线、CT：分叶状、细短毛刺、空泡征、胸膜凹陷，均匀明显强化，可见空洞等 MRI：肉芽肿、结核等含较多的纤维及钙化，T1WI上为低信号；肺癌或转移瘤在 T2WI为高信号。,结节 肿块,（五）空洞与空腔阴影(cavity and air containing space)1.空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。（1）厚壁空洞：壁厚3mm X线表现：空洞形态不规则,周围有密度高的 实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸 凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内 规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏

9、死区内 多发不规则透光区。,胸部病变的基本X线征象,（2）薄壁空洞：壁3mm X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。2.空腔：肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿。,胸部病变的基本X线征象,空洞表现,薄壁空洞,厚壁空洞,虫蚀样空洞,厚壁空洞,空腔,空洞 空腔,（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化）病理基础：肺间质病变 X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影;肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁 增厚。可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋 巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。,胸部病变的基本X线征象,（七）钙化（calcification)阴影 通常发生于退变或坏死组织内 可见于肺、淋巴

10、结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等 X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高 密度影，形状不一。,纤维索状影,钙化影,（八）胸腔积液(pleural effusion)1.游离积液 2.局限性积液 包裹性/肺下积液/叶间积液 X线能明确积液存在，难以区分液体性质。,胸部病变的基本X线征象,胸腔积液,大量,中量,少量,包裹性积液,叶间积液,（九）气胸及液气胸(pneumothorax and hydropneumothorax)（十）胸膜肥厚、粘连、钙化(pleuralthickening,adhesion and calcification),胸部病变的基本X线征象,气胸,液气胸,胸

11、膜肥厚,胸膜肥厚钙化,四、常见疾病,1.支气管病变(1).支气管扩张,多继发于支气管和肺部炎症、肺不张、肺纤维化，少数为先天性。临床表现：多见于儿童及青壮年，主要症状是咳嗽、咳血、咯大量脓痰，反复发热，呼吸道感染，可有杵状指。,分类：柱状 囊状 混合型,常见疾病,平片X线表现 肺纹理增粗，模糊，柱状支气管扩张可 显示轨道征。多个小囊肿状影呈蜂窝状，部分囊内有液平面；合并感染时，支气管周围斑片或大片状 阴影。反复感染后肺体积缩小，肺纹理 聚拢。发生肺不张后,心影可向患侧移位。,柱状支扩,囊状支扩,(2)气管、支气管异物,承德市中心医院 刘庆祥,临床表现,气管及支气管异物多见于儿童。非金属异物多为

12、植物性异物，异物停留的部位取决于异物的大小、形态和气流情况。较大或较轻的扁平状异物（如瓜籽）多停留在气管内，较小的类似颗粒状异物则可进入主支气管、叶支气管甚至段支气管开口处。由于解剖因素，右下叶支气管异物最多。,异物进入气管、支气管所引起的病理改变及相应的X线改变：,一、气管异物；二、主支气管异物；三、叶、段支气管异物。,一、气管内异物,均有不同程度的呼吸道梗阻症状，其引起的阻塞性改变主要表现在呼气相。因吸气时异物随气流下移，且气管轻度主动性扩张，空气仍能进入两肺，但较正常减少，胸腔负压加大，引起回心血量增多，心影增大。而呼吸时异物随气流上移，胸腔内压力增高，心影变小。心影反常征便是基于该原理

13、形成的。此征象对气管内非金属异物的诊断具有重要意义。另外，呼吸两相两肺透亮度变化小，呼气相时两肺不能很好回缩，仍保持较高透亮度。,二、主支气管异物（右多于左）,异物在管腔内不仅造成机械性阻塞，而且其所致损伤可刺激支气管使其发生一系列的病理改变，如管壁粘膜炎性水肿，肉芽组织增生以及纤维化等，,透视下可见相应的X线征象。,1.吸气活瓣性阻塞及纵隔移向患侧 在异物停留的早期，粘膜炎性水肿较轻，异物能随气流移动形成吸气活瓣性阻塞。X线表现为吸气时患侧肺野透亮度较健侧低，纵隔移向患侧，而呼吸时肺内气体排出无明显障碍，呼气末两肺无明显差异，两肺透亮度大致相同，纵隔恢复中位。,2.呼气活瓣性阻塞及纵隔移向健

14、侧 当异物在主支气管腔内位置较固定，且粘膜炎性水肿程度较重时，多致呼气活瓣性阻塞。X线表现为吸气时两肺透亮度无明显差异，纵隔居中；而呼气时气体排出受阻，患侧肺野产生阻塞性肺气肿，肺内压力升高，纵隔向健侧移位。对于纵隔摆动不明显者，“肺野静止征”总是存在的，这是支气管透亮异物阻塞早期的特征性X线表现，诊断符合率可达100。故主支气管异物的重要X线征象为一侧肺野出现静止征和纵隔摆动。,2.大叶性肺炎,病因 多为肺炎双球菌。临床表现 多发生于青壮年，起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。病理 分四期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期。,常见疾病,充

15、血期：早期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。实变期：均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合，病变以叶间裂为界，边界清楚。有时见支气管气象，消散期：实变区密度逐渐减低，从边缘开始，多为散在，大小不等、分布不规则 的斑片状 影，易误为肺结核。,X线表现,图片,右中叶肺炎实变期,大叶性肺炎,CT：支气管气像,CT：支气管气像,3.支气管肺炎,病因 有葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌。病理 小支气管粘膜发生充血，水肿及渗出，并累及呼吸性支气管、肺泡及肺泡周围。临床表现 多见于婴幼儿，老年人及极度衰弱的患者，主要症状为发热，伴咳嗽。,常见疾病,肺纹理增强，边缘模糊。两下肺野中内带

16、不规则的小片或斑片状阴影，有时融合成稍大片阴影；局限性肺过度充气。,X线表现,图片,右下支气管肺炎,4.肺脓肿,病因:由化脓性细菌引起，常见有葡萄 球菌，链球菌和肺炎双球菌。病理:早期为化脓性炎症，继发性发生 坏死形成脓肿。临床表现:发病急，咳嗽，大量脓臭痰。,常见疾病,一、急性肺脓肿 炎症期：肺内大片密实影，边缘模糊，密度较均匀 脓肿期：病变中央已出现含气液平空洞，内壁不光。,X线表现,X线表现,二、慢性肺脓肿 空洞：圆形或不规则的厚壁，内外壁清 楚，有或无液平，周围有紊乱的 条索状及斑片状影。可多房性空洞，跨叶分布。常伴支扩、脓胸及胸膜肥厚。,肺 脓 肿,肺 脓 肿,肺结核,肺结核是由结核

17、杆菌侵入肺组织所引起的一种慢性传染病。临床分类：1978年全国结核病防治会议制定结核病分类法，分五型：原发型（型）；血液播散型（型）浸润型（型）慢性纤维空洞型（型）；胸膜炎型（型）。1998年制定了新5型，即原发型（型）、血型播散型（型）、继发型（型）、结核性胸膜炎（型）、肺外型（型）。,常见疾病,（一）原发型肺结核 发病机制:为初次感染所发生的结核。病理:渗出、干酪样坏死 临床表现:多见于儿童，有低热，轻 咳,食欲减退，盗汗等，有时发病 急，有高热，以后转为低热。,一、原发综合症 原发灶：肺中部片状或类圆形实变阴影，淋巴结：同侧肺门与纵隔淋巴结肿大 淋巴管炎：肺内原发病灶与肺门间见数条索状

18、致密影 原发病灶淋巴管炎淋巴结炎组成的哑铃状 原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结，易误认为肺炎,X线表现,原发综合征,二、胸内淋巴结核 纵隔淋巴结：纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密 度影 肺门淋巴结：一侧或双侧肺门增大,边缘清楚(称肿 瘤型)，或边缘模糊(称炎症型),X线表现,图片,肺门淋巴结核,（二）血源播散型肺结核 一、急性粟粒型肺结核 发病机制：结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部所致。临床表现：发病急，寒战，高热，呼吸困难，头痛，昏睡及脑膜刺激征。,X线表现 肺透亮度减低呈毛玻璃样 肺内分布均匀，大小一致，密度相同的粟粒状病灶，边缘较清楚或模糊 肺纹理常不能显示,急性粟粒型肺结核,二、亚急

19、性和慢性血行播散型肺结核 发病机制：结核杆菌多次少量进入血流播散至肺部所致。临床表现：症状较轻，反复发热或低热，盗汗，乏力，消瘦等。,X线表现 病灶分布不均，上中肺野多见，下肺野少；病灶大小不一致 病灶密度不同，病灶新旧不一,图片,亚急性和慢性血行播散型肺结核,发病机制：继发型肺结核，多为已静止的 原发病灶的重新活动，偶发外源性再感染。病理：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化等多种性质病变。临床表现：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗。,（三）继发型肺结核,部位：好发上叶尖后段、下叶背段。性质：多样，可为大小不等的片状模糊阴影或结节、索条影，空洞形成，可以是渗出、增生、播散、纤维和空洞等并存。结核球

20、：呈圆形、椭圆形或分叶状，直径较小，单发或多发，边缘光滑，密度均匀，伴钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶。干酪性肺炎：大叶性或片状高密度阴影，高千伏或体层摄影显示病变中多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管播散病灶。,X线表现,增 殖 灶,图片,浸润型肺结核,纤 维 增 殖 灶,III型肺结核,浸 润 型 肺 结 核,空洞表现,薄壁空洞,厚壁空洞,虫蚀样空洞,虫蚀性空洞,干 酪 性 肺 炎,虫蚀性空洞,干 酪 性 肺 炎,肺结核空洞,薄壁空洞,厚壁空洞,结 核 球,慢性纤维空洞型肺结核 是结核恶化、好转与稳定交替出现的后果。病 理：以纤维病灶为主，伴有空洞。,位置：一侧或两侧上肺。厚壁空洞：呈形状不规则

21、的厚壁，周围见广泛的纤维索条阴影。下肺见支气管播散病灶。继发改变：肺容积缩小、肺门上提，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿，支气管扩张，局部胸膜肥厚、粘连。,X线表现,慢性纤维空洞型肺结核,（五）胸膜炎 病 理：分干性胸膜炎和渗出胸膜炎，前者以少量 纤维素渗出，后者以渗出液为主，多为浆 液性，偶为血性。临床表现：有发热、胸痛、气促等症状。X线表现：胸腔积液；胸膜肥厚、粘连、钙化,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,肺 肿 瘤,肺肿瘤（原发性支气管肺癌）,疾病诊断原发性支气管肺癌,肺癌是起源于支气管粘膜及肺泡上细胞的恶性肿瘤。好发于4060岁、占7080%男:女=4:1。,临床表现：早期无症状，多为体检

22、或另外疾病就诊时偶尔发现。刺激性干咳；痰中带血；中/晚期出现气急/胸闷/胸痛/发热等合并症的症状。*,疾病诊断原发性支气管肺癌,病因 吸烟 空气污染 电离辐射 饮食与营养 癌基因 感染,疾病诊断原发性支气管肺癌,控制吸烟我国是世界上最大的烟草市场,中国 1600 亿支/年（占30总销售量）日本 300美国 500欧洲 600,疾病诊断原发性支气管肺癌,在21世纪肺癌将成为我国居民的主要死因，吸烟与肺癌发生的关系已被公认，在中国大约8590的肺癌患者都有吸烟史。,疾病诊断原发性支气管肺癌,病理：肺癌起源于支气管上皮 腺体/细支气管及肺泡上皮。,疾病诊断原发性支气管肺癌,按组织成分可分为四型：鳞癌

23、：发生率最高，占4050%，男性50岁以上占 85%，主要发生在大支气管，生长慢，病程长、转移 晚，易产生空洞，易直接侵犯邻近组织，肿物较大。,疾病诊断原发性支气管肺癌,未分化癌：发生率仅次于鳞癌，占40%。发病年龄 40岁以下为多，亦好发生在大气管内，生长速度最快 恶性程度最高，病程短，转移早，多无空洞出现、对放射治疗敏感。但易复发。,疾病诊断原发性支气管肺癌,腺癌：发生率居第三位，占10%，男、女比例接近,女性肺癌患病以腺癌为最多，外周小支气管发病，生长速度仅次于未分化癌，可偶有小空洞出现，转移较早。细支气管肺泡癌：发生率仅占25%，男、女比 例接近，发生在末梢细支气管，生长速度快、慢不

24、定，恶性程度、病程等不宜确定。,疾病诊断原发性支气管肺癌,肺癌的生长方式管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉样或菜花样 肿块，逐渐引起支气管阻塞管壁型：癌肿沿支气管壁浸润生长，使管壁增厚，造成支气管狭窄/阻塞管外型：发生在肺段支气管以下的部位肺段以下 较小支气管肺癌可侵入肺内形成肿块,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,按起源部位分型:中央型：起源于主支气管和肺叶支气管（三 级支 气管以上)周围型：起源于肺段以下的支气管。弥漫型：肺内弥漫分布，细支气管肺泡癌。,疾病诊断原发性支气管肺癌,横“S”征:发生在右上叶支气管的肺癌,其肺门处肿块与右上叶肺不张连在一起形成横“S”状下缘。空

25、洞：较大肿块中心可发生坏死形成内壁不规则的偏心空洞。,疾病诊断原发性支气管肺癌（中央型）,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,疾病诊断原发性支气管肺癌,图片,中心型肺癌,中心型肺癌,右下肺癌增大（放疗三疗程）,外周型肺癌：,X线表现,早期肺癌:直径2cm以内的结节影 肿块呈圆形或椭圆形，有分叶、脐样切迹、细短毛刺或边缘平滑 肿块密度多较均匀,部分瘤体坏死，形成偏心厚壁空洞（鳞癌），或者病灶内见小低密度透光区，称小泡征（多见肺泡癌和腺癌）极少见肿瘤内钙

26、化,继发改变：病变边缘模糊或斑片阴影，为 较小支气管阻塞性肺炎或肺不张 邻近胸膜受侵：局部胸膜增厚、凹陷，后者称 尾征或兔耳征，胸膜转移：胸腔不等量积液 胸壁侵犯：胸壁软组织肿块伴肋骨破坏 肺门纵隔淋巴结肿大,X线表现,外周型肺癌,图片,外周型肺癌,肺癌,外周型肺癌,外周型肺癌,分 叶 状,密 度 不 均,外周型肺癌,毛 刺 征,外周型肺癌,外周型肺癌,（二）、肺转移瘤,几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以通过血行或淋巴转移到肺部。其中最常发生肺转移的原发肿瘤是绒癌。其次，黑色瘤、睾丸肿瘤、骨肉瘤、肾癌、乳腺癌和甲状腺腺瘤。,肺转移瘤,典型表现：两肺多发，大小不等的球形病 灶，边缘光滑，密度均匀，中

27、 下肺野多见 两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊 钙化：多见于骨肉瘤，软骨肉瘤,血源性转移瘤X线表现：,图片,肺转移瘤,纵隔原发肿瘤,纵隔原发肿瘤是指来源于纵隔的组织器官的肿瘤，但不包括食管、气管、支气管、心脏本身所产生的肿瘤。根据纵隔内组织器官所在部位来推断肿瘤来源和性质，对诊断又参考价值。,X线表现,1.前纵隔肿瘤 常见有胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤。共有表现为前上纵隔向一侧或双侧肺野内凸出的半圆形或弧形肿物影。胸内甲状腺肿位置偏上，边缘清楚，常与颈部相连，可随吞咽动作上下移动。胸腺瘤位置略偏下，恶性肿块常呈分叶状，轮廓不甚规则，密度较均匀。畸胎瘤位置偏下，肿瘤可以很大。囊性者边缘光滑整

28、齐，密度均匀一致，有时囊壁可见壳样钙化。实性者密度不均匀，其中可见骨骼、牙齿骨化影。,胸内甲状腺,胸内甲状腺,胸腺瘤,皮样囊肿,典型畸胎瘤,2.中纵隔肿瘤 主要为淋巴瘤。X线表现为支气管、肺门附近分叶状团块影。后前位呈向两侧肺门凸出的分叶状肿块影，边缘清楚，也可由肺门向肺内间质浸润生长，侵及胸膜产生胸腔积液,3.后纵隔肿瘤 多为神经源性肿瘤。位于后纵隔脊柱旁沟内。X线表现为后纵隔脊柱旁圆形或椭圆形肿块影向肺内凸出，边缘清楚整齐，密度一般均匀一致。侧位与脊柱重叠。发生于椎间孔者可造成椎间孔扩大，局部骨质产生压迹，如为恶性，可使局部骨质破坏。,神经纤维瘤,典型平片定位,淋巴管瘤,纵隔肿瘤与肺肿瘤鉴别,纵隔肿瘤虽然凸向肺野内，但与纵隔边缘交角呈钝角，肿瘤最大径线位于纵隔内。淋巴瘤有时与肺门淋巴结结核不易鉴别，但前者对放射治疗有明显疗效，后者对抗结核治疗有效。,