化脓性中耳乳突炎并发症.ppt

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1、化脓性中耳乳突炎并发症,郑州大学第一附属医院耳鼻喉头颈外科董明敏,概述,化脓性中耳乳突炎可并发多种颅内、外并发症，简称耳源性并发症(otogenic complications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重症之一，值得重视。,化脓性中耳炎乳突炎并发症的病因,发病原因主要是由于胆脂瘤型或骨疡型中耳炎急性发作、乳突骨质破坏严重、脓液引流不畅、机体抵抗力差、致病菌毒力较强、或对抗生素不敏感具抗药性等因素有关。,传播途径,（一）循破坏、缺损的骨壁：此途径最常见。胆脂瘤可破坏鼓室盖、乳突盖、乙状窦骨板，使中耳的化脓性炎症直接向颅内蔓延；穿破乳突外侧壁骨质或乳突尖内侧骨壁，脓液顺此进入耳后骨膜下或

2、颈深部，在局部形成脓肿。半规管或面神经骨管遭到破坏，可导致迷路炎或面神经麻痹。,传播途径,（二）经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝：化脓性中耳炎的感染物和毒素可经前庭窗、蜗窗侵犯内耳。化脓性迷路炎可循蜗小管、前庭小管、内耳道等途径向颅内播散。小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞缝）亦为一传播途径。,传播途径,（三）血行途径：中耳感染可直接通过血流，或随血栓性静脉炎蔓延至颅内，或并发的脓毒败血症引起远离脏器的化脓感染，如肺炎、肺脓肿等。,中耳乳突炎并发症感染途径示意图,分类,1颅外并发症2.颞骨内并发症 3.颅内并发症,颅外并发症,有耳后骨膜下脓肿、耳前骨膜下脓肿、耳源性颈深部脓肿。,颞骨内并发症,有迷路炎

3、、岩部炎、耳源性面神经麻痹。,颅内并发症,如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。其中以前4种较常见。,耳后骨膜下脓肿,慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨皮质破坏处流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）。脓肿穿破骨膜及耳后皮肤则形成耳后瘘管，可长期不愈。临床表现（一）耳后皮肤红、肿、疼痛，可伴同侧头痛及发热等全身症状。（二）耳后肿胀，压痛明显，骨膜未穿破者，触诊时波动感不明显，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方（三）脓肿诊断性穿刺

4、，可抽出脓液。,颈部贝佐尔德脓肿,乳突尖部气房发育良好时，乳突尖内侧的骨壁一般甚保若乳突内蓄脓，可穿破该处骨质脓液循此流入胸锁乳突肌的内面，在耳下颈侧深部形成脓肿，称贝佐尔德脓肿（Bezoles abscess）。临床表现 同侧颈部疼痛，颈部运动受限；患侧颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀，压痛明显，由于脓肿位于胸锁乳突肌深面，故波感不明显。经穿刺抽脓，如有脓液，即可确诊。,迷路炎,迷路炎（labyrinthitis）即中内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎。表现严重眩晕，呕吐频繁，头部及全身稍活动加剧，听力完全丧失，可有

5、耳深部疼痛。自发性眼震初期向患侧，迷路破坏后可转向健侧。前庭功能检查，冷热试验患侧可无反应。一般3周后可由对侧代偿其功能，除耳聋外症状逐渐消失。,耳源性面瘫,耳源性面瘫（otogenic facial parlysis）多由于急、慢性化脓性中耳炎的炎症侵袭引起面神经水肿，或胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤破坏面神经骨管，直接压迫、损伤面神经所致。其他，乳突手术损伤、中耳结核、中耳肿瘤亦可发生面瘫。耳源性面瘫多为单侧性、周围性。面瘫时，患侧面部运动障碍，致不能提额、皱眉，眼睑不能闭合，口歪向健侧，患侧口角下垂，鼻唇沟不显，不能作鼓腮及吹口哨，饮水时外漏，日久可面部肌肉萎缩。面神经电图及肌电图检查可了解面神经

6、变性、病损程度。X线乳突摄片可见乳突骨质破坏。,硬脑膜外脓肿,硬脑膜外脓肿（extradural abscess）是硬脑膜与颞骨之间或乙状窦与乙状窦骨板之间感染化脓，后者又称乙状窦周围脓肿。脓肿较小者多无明显症状，常在乳突手术中发现。脓肿增大，出现低热，患侧头痛，局部可有叩痛，X线乳突摄片乳突有骨质破坏。如脓肿较大，可出现颅内压增高症状。,乙状窦血栓性静脉炎,乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of sigmoid sinus）是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，右侧较多见，为常见的耳源性颅内并发症。临床表现（一）全身症状：典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达40C以上，数小时

7、后大量出汗，体温骤降至正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作12次，须与疟疾、伤寒等病鉴别。由于大量抗生素的应用，此种体温变化可变得不典型，表现为低热。病期较长可出现严重贫血、精神萎靡。（二）局部症状及体征：感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后，枕后及颈部疼痛，乳突后方可有轻度水肿，同侧颈部可触及索状肿块，压痛明显。,乙状窦血栓性静脉炎,（三）实验室检查：白细胞明显增多，多形核白细胞增多；寒战及高热时抽血作细菌培养，可为阳性。脑脊液常规检查多属正常。（四）Tobey-Ayer试验；腰椎穿刺，测脑脊液压力。压迫健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升，可超出原压力的12倍。然后

8、压迫患侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓形成，则脑脊液压力无明显改变或微升。（五）眼底检查：患侧视乳头可出现水肿，视网膜静脉扩张。压迫正常颈内静脉时，眼底静脉可有扩张，若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓形成。此法称Crowe试验。,耳源性脑膜炎,耳源性脑膜炎（otogenic meningitis）是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜急性化脓性炎症。是常见的一种颅内并发症。中耳感染可通过各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜，亦可通过所引起的其他并发症（如化脓性迷路炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等）而间接地引起软脑膜炎。临床表现（一）以高热、头痛、呕吐为主要症状。起

9、病时可有寒战，继之发热，体温可高达40C左右。头痛剧烈。为弥漫性全头痛，常以后枕部为重。呕吐呈喷射状，与饮食无关。（二）可伴精神及神经症状：如烦躁不安、抽搐，重者谵妄、昏迷，以及相关的颅神经麻痹等。（三）脑膜刺激征：颈有抵抗菌素或颈项强直，甚者角弓反张。克（Kerning）征及布鲁金斯基（Brudzinskin）征阳性。（四）脑脊液压力增高、混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物减少。细菌培养可为阳性。血中白细胞增多，多形核白细胞增加。,耳源性脑脓肿,耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑

10、脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板，炎症直接侵入脑组织，或循静脉周围进入脑组织所致；少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。,耳源性脑脓肿,病理 脑脓肿的形成一般可分为3个阶段：（一）局限性脑炎期：脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润，以后部分脑组织软化，坏死，出现许多小液化区。（二）化脓期：液化区融合，形成脓肿。（三）包膜形成期：一般34周后，脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大，压迫周

11、围组织，可产生定位体征。若向附近脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎，甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高，脑组织发生移位，则形成脑疝，颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝，小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见，可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。,耳源性脑脓肿,临床表现 脑脓肿的临床表现可分为4期：（一）起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。（二）潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。（三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。（四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜

12、炎死亡。,诊断,1“耳源性”的诊断2并发症种类的诊断,“耳源性”的诊断,一、耳流脓病史，特别是慢性化脓性中耳炎（骨疡型或胆脂瘤型）的急性发作史。耳内流脓如突然增多，减少或停止，均属可疑的症状。二、慢性化脓性中耳炎患者，如出现明显耳痛、头痛，或体温升高、眩晕、恶心、呕吐等症状。如已使用过抗生素等治疗，典型症状常可被掩盖，但并发症的主要特征常可存在，应注意全面分析。,“耳源性”的诊断,三、应仔细检查鼓膜，常见鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不畅。四、乳突x线摄片，鼓室或鼓窦天盖或乙状窦骨壁有骨质破坏，或乳突腔有胆脂瘤影像。,“耳源性”的诊断,(3)颅内及颅外并发症的联合出现有

13、助于“耳源性”的诊断。耳源性并发症病人常可有数种并发症同时或先后存在，凡患耳已出现颅外并发症，如耳后骨膜下脓肿，颈深部脓肿时，则并发的颅内病症多为耳源性。,“耳源性”的诊断,五、超声波、脑血管造影、CT或MRI等检查，可显示迷路瘘管、颅内脓肿等影像。六、乳突手术中可发现鼓室盖、鼓窦盖或乙状窦等骨壁有骨质破坏，应进一步跟踪追查，必要时行诊断性穿刺。,并发症种类的诊断,根据各种并发症的临床特点，配合必要的特殊检查，一般均可确诊。但若数种并发症同时或先后发生，因各症状相互重叠，掩盖而复杂多变诊断可发生一定困难。此外，若病人于就诊前曾使用大量抗生素，临床表现将更不典型，增加了诊断中的闲难。因此，应注意

14、严密观察和分析病情，根据需要进行各种特殊检查，如眼底检查，颅脑CT扫描或MRI，必要时作腰椎穿刺等。颅脑CT扫描或MRI安全，无创对颅内病变。特别是脑脓肿具有重要的诊断价值。,治疗,1手术治疗 目的是通畅引流，清除病灶。如乳突探查术、乳突根治或改良乳突根治术，以及脑脓肿穿刺术、面神经减压术、迷路瘘管修补术等。,治疗,2积极抗炎治疗：应注意做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当的抗生素。颅内并发症宜采用两种以上抗生素联合用药，以静脉滴注给药为主。,其他对症治疗,3.支持疗法 根据病情需要给子补液、输血或血浆，以反复合氨基酸、白蛋白等。4.类固醇激素 如地塞米松10一20rog日，静脉滴注。5.对症治疗颅内高压者用脱水疗法，注意维持水和电解质平衡等。,