动脉血气分析谢华.ppt

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1、为什么测定动脉血气？,维持生命的指南针,血气分析仪,直接测定计算推算,SaO2；HCO3-；BE,PaO2；PaCO2；pH,AaDO2；分流量；血氧含量（CaO2）；心排血量（QT）,有价值的分析报告取决于三个环节 1分析仪的准确性：常保养,2取血：准备：患者安静，减少穿刺疼痛（避免屏气或气促）。坐卧，睡醒，运动，进餐，小儿哭闹 容器：玻璃针管最佳 抗凝：肝素（钠）取血后：隔绝空气，转动混匀。,3送检与贮存：原则上：即时测定，不易存放 无条件时：04 C，但不宜 30 温度对血气的影响：气体的容解度随温度上升而降低 T 1C:PO2 1.2%,PCO2 4.3%T:pH,O2解离曲线右移,报

2、告分析对呼吸功能状态作出判断对组织氧合状况适当估计对酸碱平衡类型作出判断,Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg,海平面、平静呼吸、空气条件下 型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,1.判断呼吸衰竭及其类型,吸O2条件下,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸

3、O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,举例,2.判别急慢性,急性常有pH改变 慢性pH接近正常（代偿）一般持续1月以上,3.对通气状况的判断,PaCO2作为肺泡通气量的指标，反映通气状况 PaCO2=0.863CO2产生量(Vco2)/VA=0.863 200/4.5=38 记住：PaCO2，肺泡

4、通气量不足,4.对换气状况判断,AaDO2(alveolar-arterial difference of oxygen)AaDO2 15 mmHg，换气功能障碍,通气血流比,吸纯氧15min后，PaO2100mmHg吸纯氧20min后，PaO2500mmHg,有显著的肺内分流,排除分流,弥散功能,肺功能:DLCO影像学,小结：判断呼吸功能状态,判断呼吸衰竭及其类型判别急慢性对通气状况的判断对换气状况判断,心衰呼吸衰竭特点I型:弥散障碍（肺水肿，肺毛细血管内血液进入肺间质和肺泡）II型：大量渗出、气管粘膜充血、水肿、气道痉挛、分泌物阻塞中小支气管,报告分析对呼吸功能状态作出判断对组织氧合状况适

5、当估计对酸碱平衡类型作出判断,Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg,反映氧合的指标,PaO2,意义:反映氧合状态评介低氧分级,概念:物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力,正常值:80-100mmHgPaO2=102-(0.33年龄)mmHg 10.0,90岁的老人预计PaO21020.339010.062.382.3,P50-半饱和氧分压,P50氧离曲线

6、左移，氧与Hb结合紧密,P50 氧离曲线右移，氧易于释放,正常值:25-29mmHg,SaO2,意义:与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念:动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比,正常值:（963%）,动脉氧气含量 CaO2：（Arterial oxygen content）,意义:与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念:血液实际结合的O2总量单位为ml%或mm/L,正常值:（963%）CaO2：=(Hb x SaO2 x 1.34)+(PaO2 x 0.0031)血红蛋白结合+物理溶解,SO2：90%-PO2：60mmHg,环境通气（肺泡通气量）肺泡水平的气体交

7、换,大气压与氧浓度,潮气量、呼吸频率、死腔量,通气血流比弥散能力静脉性分流率,气体交换过程,PaCO2为肺泡通气量指标,PaCO20.863CO2产生量/肺泡通气量,PaO2与3因6素,1、环境:大气压和吸入气氧浓度2、肺泡通气量:潮气量，呼吸频率和死腔量3、肺泡水平气体交换:通气血流比，气体弥散能力，静脉性分流率,PO2，PCO2，AaDO2正常 PO2，PCO2正常，AaDO2肺功能正常，PO2正常，或吸O2后PO2可相应升高，组织仍可缺O2,通气不足,换气障碍,休克，贫血，氰化物中毒等,休克的新概念,休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧和器官功能障

8、碍的临床病理生理过程 低血压并非诊断所必须 反应组织灌注和氧合的指标，如血乳酸、混合静脉血氧饱和度（和/或中心静脉血氧饱和度）、碱剩余等是判断和监测休克的重要指标 感染性休克患者血乳酸水平大于4mmol/L，病死率可达80%。,Antonelli M,et al.Intensive Care Med 2007,33:575-590.Bemardin G,et al.Intensive Care Med 1996,22:17-25.,静脉血（PvO2）,PvO2正常值40 3mmHgSvO2正常值75%意义：大约25%的氧被组织利用，75%的氧被血红蛋白结合SvO2下降：氧需要量超过供应量SvO

9、2增加：氧供应量增加，组织需要量下降或组织利用氧降低SvO2大于90%：无效灌注或组织无功能,问题,吸入室内空气患者的PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg，想乘车到某山顶（标高3026米，气压525mmHg）,可否？,气体分压,大气压PB:760mmHg氧分压PBO2:159mmHg氮分压PBN2:601mmHg大气中氧浓度0.21；氮浓度0.79,1:4(21:79),吸入气的氧分压,大气压PB:760mmHg水蒸气分压：47mmHg氧分压PBO2:(76047）0.21150mmHg高山：（24047）0.2140mmHg高压氧仓：22800.21469mmHg,1:4(21:

10、79),宝贵3点,1与7：氧浓度增加1%，PaO2上升7mmHg8与10：PaCO2如变化8mmHg，PaO2反方向变化10mmHg室内空气的PaO2=150-PaCO2/0.8-AaDO2AaDO2=150-PaCO2/0.8-PaO2,答问题1,吸入室内空气患者的PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg，想乘车到某山顶（标高3026米，气压525mmHg）,可否？解答：AaDO2=150-PaCO2/0.8-PaO2=30mmHg PaO2=（525-47）0.21-PaCO2/0.8-AaDO2=20mmHg您放心去吧！-不可以！,低氧血症的区分方法,报告分析对呼吸功能状态作出判

11、断对组织氧合状况适当估计对酸碱平衡类型作出判断,Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg,反映酸碱状态的主要指标,pH,概念:溶液中H+浓度的负对数,正常值:动脉血pH 7.357.45,意义:pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒,PaCO2,意义:原发性呼酸 原发性呼碱,概念:物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力,正常值:35-45mmHg,SB(

12、standard bicarbonate),意义:原发性代碱 原发性代酸,正常值:22-26 mmol/L,AB(actual bicarbomate),意义:原发性代碱 原发性代酸,正常值:22-26 mmol/L,SB与AB关系,HCO3 包括AB 和 SB正常人：SBAB 呼酸：AB SB 呼碱：AB SB,BE,意义:BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值:03 mmol/L,概念:标准条件下，将1升全血或血浆 滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量,AG,血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值,正常值:10-20 mmol

13、/L,如何分析酸碱失衡,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH 作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE,混合型酸碱失衡,传统认为四型：,呼酸,呼碱,代酸,代碱,混合型酸碱失衡,新进展：混合性代酸、代碱并代酸（高AG或高Cl-性）三重酸碱失衡,呼酸,呼碱,代酸,代碱,高AG代酸,高Cl-代酸,酸碱失衡预计公式,代酸：公式：PCO2=1.5HCO3-+82代偿极限：10mmHg代偿时间:12-24小时,酸碱失衡预计公式,代碱：公式：PCO2=0.9HCO3-5代偿极限：55mmHg代偿时

14、间:12-24小时,酸碱失衡预计公式,呼酸：公式：HCO3-=0.35PCO25.58 代偿极限：42-45mmol/L代偿时间:3-5day,酸碱失衡预计公式,呼碱：公式：HCO3-=0.49PCO21.72代偿极限：12-15mmol/L代偿时间:3-5day,单纯性酸碱失衡判断,呼吸性酸中毒,特征：原发的PCO2增高及pH降低病因（通气障碍）呼吸中枢抑制呼吸道梗阻肺部疾患胸部创伤,呼酸常见情况,急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹，急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。慢性：COPD,呼吸性酸中毒临床表现,呼吸困难症状神志变化心血管系统改变,呼吸性碱中毒,特征：原发的PCO2减少及pH升高病因：肺泡过度

15、通气休克、高热、昏迷应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸颅脑损伤或病变,呼碱常见情况,中枢：N精神病，癔病，高热水扬酸中毒，妊娠呼吸机使用不当,呼吸性碱中毒临床表现,呼吸由深快转为快浅和短促叹息样呼吸头痛、头晕及精神症状,代谢性酸中毒,诊断：pH7.35;HCO-321mmol/L 病因：H+产生过多或排出受阻或HCO-3丢失过多,代酸常见情况,体内H+积蓄：如休克，糖尿病等HCO3丢失：如腹泻肾功不全,代谢性酸中毒临床表现,呼吸深快、通气量增加面部潮红，心率加快，血压降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低肌张力降低，腱反射减退,代谢性碱中毒,诊断：pH7.45 HCO-326mmol/L

16、病因：失酸（H+）或得碱（HCO-3）H+丢失过多HCO-3摄入过多利尿排氯过多,代碱常见情况,H+丢失：胃液丢失 碱性药物 K，CL 丢失：如利尿等,代谢性碱中毒临床表现,呼吸浅漫精神症状神经肌肉兴奋性增加,HCO3-7.40 呼碱HCO3-24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代碱,举例 pH 7.32、HCO3-15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论:代酸,举例 pH 7.42、HCO3-19 mmol/L、PaCO2 29

17、mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论:呼碱,举例 pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论:代碱,举例 pH:7.35、HCO3-32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸结论:呼酸,混合性酸碱

18、失衡,（1）PaCO2升高同时伴HCO3-下降举例 pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3-2024 mmol/L,呼酸合并代酸,（2）PaCO2下降同时伴HCO3-升高举例 pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL,呼碱并代碱,（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免

19、有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,结合临床表现、病史综合判断,心衰常见酸碱失衡类型,呼碱呼碱+代酸代酸代碱呼碱+代酸+代碱代酸+呼酸,静脉血替代动脉血行血气分析的可行性,血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记 静脉血气分析 可判断酸碱失衡 不能判断呼吸功能,静脉血pH较动脉血pH 低0.030.05静脉血PCO2较动脉血PCO2 高57mmHg动、静脉血HCO3-大致相等,当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加表现为 PaO2 正常 PvO2 明显下降,PvO2受呼吸功能和循环功能的双重影响,如何分析酸

20、碱失衡？,小结,代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒（HCO3-，pH)（HCO3-，pH）HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（HCO3-,pH)（HCO3-,pH),pH=PK+,两个概念,潜在HCO3-,晚近提出指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-其意义可揭示代碱+高AG代酸及三重酸碱失衡中的代碱判断三重酸碱失衡时应用潜在HCO3-与预计HCO3-比,AG正常值为124mEq/LAG对于区别代谢性酸中毒的原因有重要作用 AG=Na+-(Cl-+HCO3-),酸碱代偿规律,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一变量的同向代偿性变化原发失衡变化

21、必大于代偿变化原发失衡决定了pH值是偏碱还是偏酸,酸碱代偿规律,HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。PaCO2升高伴HCO3-下降:呼酸+代酸 PaCO2下降伴HCO3-升高:呼碱+代碱PaCO2和HCO3-明显异常伴pH正常考虑混合性酸碱失衡可能,缓冲系统：H2CO3-HCO3-最大的缓冲对，53%磷酸盐：NaH2PO4-Na2HPO4血浆蛋白系统血红蛋白缓冲对：占全血缓冲能力35%肺:通过增加或减少通气控制CO2肾:主要是排出H+，重吸收HCO3-,酸碱失衡的治疗要点,病因治疗呼酸用呼吸机，注意HCO3pH7.15和HCO310，给予碱性药24-HCO3kg0.2BE kg0.2治疗酸中毒注意低钾血症治疗代碱考虑补钾,