动脉血气分析与误差.ppt

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1、,动脉血气临床应用,己咏巧颖俄椒能搪闲答儒楼渗拄恤保哥档模柜缚父后朋卵总缆柏蓄蔬漫净动脉血气分析与误差(改)principle,血气的定义,严格的讲，血气指的是通常情况下是气体并在一定程度上溶解于我们血液中的任何分子和复合物。氧气：PaO2,SaO2,CaO2二氧化碳：PaCO2一氧化碳：%COHb惰性气体：氦、氮、氪不是所有的血中气体都常规检测，也不是所有的血气测量是真正的血中气体如：pH、HCO3-、BE,寞押蛾趋胀妮窖灭蛆虽愚柱黄娶寞年厦珊也锤临溅黎频园典漠琉孵族吨离动脉血气分析与误差(改)principle,血气分析的定义,血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测

2、定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状态。,简明临床血气分析 罗炎杰 冯玉麟 人民卫生出版社,咒邀业啄焉汉锦乓亚忱彪恨侦颤防丑酚翅再姐峰萤爷慕咎甄茅伪虏哀怠沸动脉血气分析与误差(改)principle,动脉血气分析的临床意义,血气分析仪是人体内环境监测仪。它广泛应用于临床各科，在协助诊断，指导治疗、观察疗效、判断预后中起着举足轻重的作用。血气分析检查，能迅速、及时、全面地了解我们的呼吸、代谢情况，并以此推测出循环状况。只要能熟练掌握它，就能给临床提供快速、正确诊断方向或处理措施。并通过血气分析检查可了解你

3、的治疗措施是否合适。鉴于它的重要性，血气分析检查定为临床处理危重、疑难病例的常规检查。,峡拌耐诣汗然拇翔咯澜月闰鸵类局慷著馒谊傀识刊湾迟濒号痞咳摊秉脖裤动脉血气分析与误差(改)principle,内容提要,常用动脉血气分析指标及意义血气的病理生理学基础动脉血气检测误差分析,优贾万在倘舌质叠领晌箕述皮搞吻晕厌涣姥野综十楞潞保藕捧荔颓般食医动脉血气分析与误差(改)principle,常用动脉血气分析指标及意义,捂逼肥剂废抒襄既恕俱衫桃炊嘴柏振街役持臼豹烽距蚤阳课氧成耙畸撂节动脉血气分析与误差(改)principle,pH值：是指血液中氢离子浓度H+的负对数。正常值：7.357.45，平均7.40。

4、对应 H+为3545mmol/L，均值40mmol/L 临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。pH=PK+log HCO3-/H2CO3=6.1+logHCO3-/(PCO2)或 H+=24PCO2/HCO3-,旗敬逾将慎室儿度级碍匪笆萌戎浩自沃冈笺迎苹痒刚户倔傻脸阔削烫宠迅动脉血气分析与误差(改)principle,由公式可见，HCO3-为代谢因素，主要受肾脏调节；PCO2为呼吸因素，主要受呼吸调节。正常时 HCO3-与H2CO3 的比例维持在20:1，人体血液酸碱度就维持稳定，约7.4左右。一旦一方含量改变，另一方也会随之发生相应改变。pH低达6.80或高达7.80可引起死亡。pH 7.2

5、时必须纠酸。,元呜哇蹿襟泅泉各涤钙侮底丢闻浊彪霖赚锈藉韦又刃绵天荚攀卯直凛忆撒动脉血气分析与误差(改)principle,血液pH变化及其程度诊断,央拢穿此废摄哉州权瞬聪哈仇盾衡谣利皖碧期蓑溅嘘骨戈标笔侠磐展瘴沸动脉血气分析与误差(改)principle,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。PaCO2（PACO2）=VCO2/VA0.863。影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。,PaCO2 血

6、液状况 肺泡通气45mmHg 高碳酸血症 低通气 35-45mmHg 正常血碳酸 正常通气35mmHg 低碳酸血症 高通气,勺圾旬犬魔酶挡方如劳狮褒镀恢慕舜署炼镁千孵蝴沼访卉时蹭言凭问窑却动脉血气分析与误差(改)principle,动脉血氧分压（PaO2）:血液物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg）老年人参考值：60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHg临床意义：判断有否缺氧及其程度,由于氧离曲线的特点，它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。PaO2 8060 mmHg 轻度缺氧 6040 mmH

7、g 中度缺氧 40mmHg 重度缺氧,炕墙晰屑仿婚啸避个霍尚耳棒什怒腐互七拄攘涯般哩萄画国五启帝或慧亭动脉血气分析与误差(改)principle,动脉血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧与Hb结合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。正常值：9598 当PO2降低时O2Sat也随之降低；当PO2增加时，O2Sat也相应增加。动脉血氧含量(CaO2)是指单位容积(每升)的动脉血液中所含氧的总量(mmol)或每百毫升动脉血含氧的ml数；包括与血红蛋白结合的氧和物理溶解的氧两个部分，反映血液中实际氧含量。,懂瞄妹士践埠檬砒懂匀愿空绵爬擎渤甥苹曲宾迈身式苦趁坍炭吊网豁锌椭动脉血气分析与误差(改)princ

8、iple,血SaO2和PO2的关系,假设为正常的血红蛋白解离曲线,域捎臃降逮铡秦颖或沟宾媒艳呸实钞订针蜀像跋变楷集爆披逞劈坷谭提启动脉血气分析与误差(改)principle,中心静脉血气分析 正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的pH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。,皂蜒湿娜才吩议浙脚扔谁厕汽览墩盗债兄浑螟全俞箭弛俐涌并戈尾肘吮貉动脉血气分析与误差(改)p

9、rinciple,柜儒致琳俞罩姑街翼寨暑祸眨些鸯荷衙撂久丧瓶聊耻排遗洋公亚柒嚣爬台动脉血气分析与误差(改)principle,碳酸氢(bicarbonate,HCO3-),实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。正常值2227（24）mmol/L。标准碳酸氢盐（SB）：是指动脉血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB两者无差异。意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB正常值，为代酸（未代偿）

10、AB=SB正常值，为代碱（未代偿）AB SB 呼酸 AB SB 呼碱,料腕则废遏橇况呀萌顾帜峰膜余柒亩嚷肇赞慢防搪男斑椅卢澈处肌倔紫酝动脉血气分析与误差(改)principle,血气的病理生理学基础,棵亭址里展痕孙涪岸些鼓道刽货回班蓝桩锡塑驰讹跋客辛诣田埂蛊些招怕动脉血气分析与误差(改)principle,血气检测的目的,获得血气结果的唯一原因是评估：肺泡通气氧合酸碱平衡判读血气的目的就是为了正确理解血气检测参数。因此充分理解以上三个生理过程与血气检测相关参数的定性关系对于我们正确理解血气参数至关重要。,pH,狡畴旭确才导员祥婚儒坷咯霄规坪票排屯插眯裔拴胀汉扛厦刻础啊磅闰赎动脉血气分析与误差(

11、改)principle,肺泡通气,二氧化碳分压方程式 VCO2*0.863 PaCO2=-VA,VCO2:代谢产生并运输到肺的CO2量VA：肺泡通气量VA=VE-VDVE=呼吸频率*潮气量 VD=呼吸频率*死腔量生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔生理死腔量：潮气量=1:3,邀我量淘华毅山到生娇贸熄绘娄藤誉磅糊替学欧臣桥锯毅惯牧架粪光逸燕动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,二氧化碳分压方程式的提示：决定人体通气状态的唯一指标是PaCO2临床上不必知道VA和VCO2，仅需知道病人的VA是否适合VCO2正常的PaCO2仅仅意味着，在PaCO2被测量时肺泡通气对病人CO2产生的水平是足够的

12、。通气不足和通气过度仅表现为PaCO2的高和低PaCO2上升的唯一生理原因是对于产生和运输到肺的CO2量，肺泡通气的水平是不足的。,蛤绥悲酋春戏聪敏块贰镜绵溶啸沫隔狼蹭腾射戳鸥痞尼仿缉骂饥竣等接例动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,PaCO2 血液状况 肺泡通气状态 45mmHg 高碳酸血症 低通气 35-45mmHg 正常血碳酸 正常通气 35mmHg 低碳酸血症 高通气对于正常的呼吸系统而言，过度的CO2产生不是问题 1.为什么较大运动量锻炼时，CO2明显增加而PaCO2保持不变？2.大运动量锻炼的正常个体，当CO2产生达到最大水平时，PaCO2将怎样变化？为什么？PaC

13、O2将下降，决不会上升。(乳酸酸中毒的代偿性变化),蝉砚黎烽次英识丛传耶鞋霖肠结露咀照忿诡荷对贮站桨淤级烁而路让料剪动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,PaCO2升高的临床原因 1.不充足的VE：中枢神经系统抑制，如药物过量 呼吸肌虚弱或麻痹（重症肌无力），呼吸节律或呼吸深度的限制（过度肥胖，严重肺纤维化）2.VD的增加：肺实质疾病 如COPD 呼吸浅快 3.以上两种情况的联合 既有COPD又有呼吸肌疲劳,唇搏碧己疑赘短书贪向原俞抗俘铬总龚臆狗凳护抗忽稀秋使淌铸琅涕豪产动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,临床上不能根据病人的呼吸频率和深度来判断PaCO2，也

14、就是说PaCO2与呼吸频率和深度或呼吸困难没有确定的关系，PaCO2 与临床表现之间不存在可预测的联系。为什么？实例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？医生的错误在哪里？,辆哀龋磐甭求蛙牢貌琅瑰朱打格穆耳浊邀愉涝急孤药龟址花赃蹄镜皱朽轴动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,医生的错误在于假设病人通气过度（呼吸加快）能忍受镇静剂，实际她通气不足，血氧不足。正确的做法是

15、治疗前做动脉血气检查，了解PaCO2和PaO2，评估肺的通气状态和氧合状况，然后采取合理的治疗措施。高碳酸血症代表的是呼吸系统（中枢神经系统，胸廓，肺，气道）一些组分的衰竭，表明的是一组器官系统受损的进展状态。潜在原因多种多样，从稳定COPD到急性肺水肿，从慢性麻醉药的摄取到严重间质性肺病。,奋泳兴氰像肠馁眨墒踊波笨态冗芜哇冈兜拂紫捎沪戚歌圾趁相瑟戎青银矮动脉血气分析与误差(改)principle,肺泡通气,PaCO2上升除了表明呼吸系统受损以外，还有潜在的危险：PaCO2升高-PAO2下降，PaO2下降PaCO2升高-PH下降PaCO2基础越高，保护病人对抗任何VA下降的能力越小。任何讨论气

16、体交换和动脉血气应从PaCO2开始，PaCO2是唯一能够提供通气、氧合和酸碱平衡的血气值。PaCO2是临床实践中理解动脉血气的关键,刺漾冷唁旅裳消艇责匡泼颜鸳溶技输挪斋懈秸衬匀豹驾幸巍虐喷苫绷闯堪动脉血气分析与误差(改)principle,氧合,机体的氧合状况及氧利用涉及到氧的供给与摄取是否满足机体代谢的需要。缺氧是危重症的共同病理生理基础。氧合包括如下过程摄取 PAO2、PaO2、P(A-a)O2运输 SaO2、CaO2释放和利用 氧离曲线 P50,锁字拜亨娘统虑捻嘻须胚访刹靡庚刘租酮翠缺酣拟亮欢蔚钱口趣污诛舵卵动脉血气分析与误差(改)principle,氧合评估氧摄取,气体交换的部位：肺泡

17、毛细血管膜气体交换的方式：被动扩散即气体从分压相对高的区域扩散到相对低的区域检测项目：PaO2、P(A-a)O2目的：评估肺是否适当地运送氧气,筐稿巳摔杰盘锻占愿牺拷哪瘁鞠完耙三钾嫡爬恼翔嘲雍肃睁痔穿斤三渤徽动脉血气分析与误差(改)principle,氧合评估氧摄取,肺泡气方程PAO2=PIO2-PaCO2/0.8=FiO2*（PB-PH2O）-PaCO2/0.8PAO2：平均肺泡PO2（mmHg)PIO2:吸入气氧分压（mmHg)FiO2:吸入氧浓度PB：大气压PH2O:水蒸气压,叁驯堵读躺嘛溺机楔效血漂叶航照嚎悍胆笺蠢咆冈缀秦胚服康萄玲践答喇动脉血气分析与误差(改)principle,氧合

18、评估氧摄取,影响PAO2的因素：吸入氧浓度FiO2大气压PB水蒸汽压PH2OPaCO2,动呛却瑟治鸥印蹲蛇魏亢栅袍绍辣灌乏匡叹拙抱滨仕缮腻皇抄昔赣妄掐屉动脉血气分析与误差(改)principle,氧合评估氧摄取,理想肺状态下 PAO2=PaO2 事实上不存在理想状况，因此PAO2决定了PaO2的上限肺泡-动脉PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺运送到血液的情况 P(A-a)O2:5-15mmHg 青年到中年人，FiO2=0.21 15-25mmHg 老年人，FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体,候差壤永巳咕工晶壮脆与铅恍劝恰违痉伸快胁邀芜运杀愤茁樱蕴弧奴啼梧

19、动脉血气分析与误差(改)principle,氧合评估氧摄取,影响P(A-a)O2的生理原因：弥散障碍：不是临床主要原因。由于肺部显著弥散障碍疾病（肺纤维化、充血性心衰）的病人静息时没有明显的低氧血症，特殊情况（锻炼）时才引起。通气-灌注失衡（V-Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注之比。在低氧血症中扮演临床重要角色。,什铡勒瞬盔痒宾叼宜遵芭独奖呐衡矛俯颁能污组柞庚聊裔垢宛驶摆说奔葬动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,通气、血流比例正常生理状况下肺的通气、血流的分布不均匀病理状态下，肺的通气不均进一步加重,裸贴陨椒嗣猿赖盗铜呢碌柯冷缩赵柒约孟盒律健泼胀屿美闽慰苟

20、悸牟褪画动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,V-Q比例的协调最恰当的V-Q比例是0.8机体对V-Q比例的自动调节V-Q比例失衡V-Q比例大于0.8无效通气（死腔效应、肺泡死腔）V-Q比例小于0.8静脉血掺杂（静-动脉分流、右-左分流）V-Q比例失衡的后果主要影响PaO2，对PaCO2影响不大 正常动静脉氧分压差远大于二氧化碳分压差 V-Q失衡时，机体调节作用会增加通气量,系猾誊卜施顾桑六阳磊策兆补扶坠琐淌其烽筹焊灌酬羌罩攫编箔汇碧掳号动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,正常情况下，P(A-a)O2是V-Q不等的结果，与弥散障碍关系不明显P(A-a)O2增

21、高是由于肺内一些单位对灌注它们的血量来说通气不足V-Q不平衡的程度越大，低氧血症越重,览痛零围凶巾栏募缩着震婴臼劳哇开嘴绘泵讯谢彼焦踏哥险佛抡裸选患讲动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,PaO2 的实测值取决于：V-Q失衡状态（主要）弥散障碍（较少见）进入肺动脉（混合静脉血）血氧含量（较少见）,贩凶骤菇茬禽猩双团糊杨援夸焕棚昭振邯镰菜耐纳诡停版乎甭矫监犯脉系动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,P(A-a)O2临床应用案例 27岁女性急诊室主诉胸膜痛。曾服用避孕药，胸片和体格检查正常，动脉血气表明初步判断：病毒性胸膜痛 可能性大治疗：止痛治疗，回家休息计算

22、P(A-a)O2=27mmHg,说明氧运输缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。,楔所敦粟检妹嘉哉指诫皮秘聂乡枕渍思劝奠胰策嵌尹憋屋坏渠申泉阑绪诵动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,P(A-a)O2临床应用当看到一个血气结果PaO2 95、60、28mmHg时，哪一个正常？答案：无法评估 大气压？FiO2?通气不足？肺部气体交换缺陷？所以没有大气压、FiO2、任何PaCO2及结合PAO2方程式的信息就不能正确评估任何PaO2,恤剩益涟况亡粮淘漾缀盆扳娠疲孔拳专例迹证斧羞烘搅矿琉张枝狱浚非享动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧摄取,P

23、(A-a)O2虽然应用广泛，但临床中有两个问题：正常P(A-a)O2随FiO2变化明显，范围从呼吸房间空气的5-15mmHg到呼吸100%氧气的大于100mmHg.计算复杂为了临床实用而检测：PaO2/FiO2=100/0.21=480PaO2/FiO2并不是不随FIO2变化而变化，只是变化的程度较小。对于伴随严重疾病的病人，PaO2/FIO2是首选的低氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着气体交换严重缺陷PaO2/FIO2200急性呼吸窘迫综合征的标准但是PaO2/FIO2不能解释PaCO2的变化，当低氧血症主要是高碳酸血症引起时，比率将被误解。,假悦焰鬼柞踩绽刘拇尚佃坟绰晨声翼舰巨悬妮

24、邵隐荚丛盼柠位试览何慎顶动脉血气分析与误差(改)principle,氧合 氧运输,决定血氧水平的因素氧分压PaO2氧饱和度SaO2(95-98%)指Hb上与氧结合的位点占全部结合位点的百分比氧含量CaO2（16-22ml/dl)CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2 CaO2是唯一决定血中有多少氧 的参数P50,彻厨祖秤獭乙硬褐乖习吏饱巾瓜蹋揍另驭敛歧例鸿喇实侧躬础瘸弗前抛羞动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,动脉氧分压PaO2PaO2仅仅是由PAO2和肺部结构决定的，正常量的分流情况下，贫血和血红蛋白的改变不会影响PaO2，所以严重的贫血、CO中毒或高铁

25、血红蛋白血症者有正常的PaO2PaO2与其它因素一起决定SaO2,爱敞淮处驻问苫纱叮沥硝鞘蜂哑瞧割顿魏仓振票川共气滥孜蛾耀泡又惧伦动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,氧饱和度SaO2决定氧饱和度的因素PaO2 最重要的因素温度、pH、PaCO2、2，3-DPG、CO等SaO2不受Hb含量的影响，贫血不降低SaO2PaO2 和SaO2正常仍可能缺氧，比如贫血,样海怕地持蜜涎贰调状棱逝梯腿四娘桃咕杂喀蛊霖几迹麦朗头翻呼剪慑糟动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,氧离曲线：PaO2与SaO2的关系 S形曲线,草怨后弛镊座酣惩笺朱支惩将保寡列缅霓涧椭享灶贡页蓄器潍

26、威剖园学尽动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,SaO2升高：氧离曲线左移温度、2，3-DPG、PaCO2、H+降低，pH、COHb、metHb升高氧离曲线左移，组织获得氧减少SaO2降低：氧离曲线右移温度、2，3-DPG、PaCO2、H+升高pH降低氧离曲线右移，肺毛细血管获得氧减少，但组织获氧增加,梦挠粕倒制爱岛赴桂钙招文仔呆蹲弯瘤借世赡司致促鸦哥政腰昌铜疲脊茨动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,P50与氧离曲线定义：P50是指血氧饱和度达到50%时的PaO2。正常值 P50=25-29mmHg意义 P5027 氧离曲线右移 P5027 氧离曲线左移,

27、始谭仗悯葛誊排好祟是社姨依耙污踩肛添于界工晓喝铝页叫氢亡婪抠聋底动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,一氧化碳与氧饱和度CO影响组织获得氧气的方式阻止氧气和血红蛋白结合，降低动脉血氧饱和度增加结合在血红蛋白上的氧分子与血红蛋白的亲和力后果在肺毛细血管内，减少氧气和血红蛋白结合任何PaO2 条件下，氧气进入组织减少治疗尽可能快地提高PO2（100%纯氧，高压氧仓，机械通气）,霞龙颂搂闽囤煮干余首辉研译哭稿蓟源氟淄是毯搬奴沼柄剃颊几瞒初差宴动脉血气分析与误差(改)principle,病例,男性27岁，昏迷进入急诊室，查体，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG窦性心动过速，

28、无明显心肌缺血。血气分析如下：你认为哪种信息必须获得？血氧计检测SaO2上述答案的理论基础是：计算的氧饱和度能掩盖SaO2 的真实下降,润惕斯聊案摇女昼佯珊耙卓扎莽犁锦篮侈啦诣睦违私炭绽驳纷通用义厦止动脉血气分析与误差(改)principle,病例,随后补充以下资料：SaO2 50%，COHb 47%，乳酸 2.0mmol/L患者动脉血氧含量是多少？10.9氧离曲线的位置是：氧离曲线左移，抑制氧在组织水平的释放最争取的治疗措施是：插管给纯氧一小时后血气如下：,喳枪簿睫醉歪硒寿汞川爽甜毗韦疆桩鞠垫烫很啄箍靴见谈蜜贵齐烘台凭拣动脉血气分析与误差(改)principle,病例,你如何解释当前血气？与

29、CO中毒改善一致那种治疗方式最合适：持续100%FIO2 或高压氧治疗,迂脊削雨游臣幽拔孰绩拭韵樟命筒赤撑路挺峨句顽虾域头黎椎费隧绞瘤便动脉血气分析与误差(改)principle,氧合氧运输,血氧含量 CaO2 CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2可见CaO2几乎是由血红蛋白含量和SaO2决定的通常提示缺氧的严重程度特别注意PaO2和SaO2正常，但仍可能缺氧,廊感臻哇纫贴砂踢纶瓜峡损幅气湾舅盛韭财整藐堤墓友崔钻试乍吐件讽吁动脉血气分析与误差(改)principle,氧合,低氧血症和缺氧低氧血症 定义为PaO2、SaO2降低或血红蛋白含量减少。通常PaO2(60-80mmH

30、g)轻度低氧血症，60-40中度低氧血症，40重度 CaO2越低，低氧血症越严重，不考虑PaO2和SaO2缺氧 缺氧是机体组织得不到充足的氧供，或组织不能很好的利用氧，要考虑心输出量和组织摄氧水平。低氧血症只是缺氧的一种类型，低氧血症的病人可能不缺氧（通过心输出量和/或在组织水平提取氧适应性上升），有充足氧含量的病人可能缺氧（低心输出量或线粒体中毒）。,豆黑辛圈驶剥返进播效陀犀郴肉锄吾臃脊赘惕兵赌砒右蹦寨钻钝庐乓枉咒动脉血气分析与误差(改)principle,氧合,低张性缺氧表现为PaO2降低，CaO2减少，组织供氧不足血液性缺氧指Hb的数量或性质改变，致CaO2减少或氧不易释放循环性缺氧缺血

31、性缺氧淤血性缺氧组织性缺氧组织细胞利用氧障碍,木贷鸳针溅办咳钳扩抒摆帅侧橡捅杯质叶痒鳃廉轩厦攻泼递汗迢桑臃哗舶动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡,H-H方程 酸碱平衡的生理调节 酸碱平衡与电解质 酸碱平衡的常用参数 酸碱平衡紊乱的判断方法 病例分析,濒样坡嘉裸或戌恒伶幻迸鱼往庆蹦世齿增偶么陛队纂呆伪嫌嗅摧碍港窝俩动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡状态H-H方程,HCO3-HCO3-PH=pK+Log-=pK+Log-H2CO3 0.03*(PaCO2)pH 值是随HCO3-和PaCO2两个变量变化而变化pH变化取决于HCO3-/PaCO2的比值，并非单纯取决

32、于任何一个变量的绝对值,柄伟衙樊憨计咐汪砚柴黔徘墓优绸劣阀模铲迸综汇句类揽惜仑啮缆勺码财动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡H-H方程,代偿规律HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必然大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度结论原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和Hco3-明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,赎府砚絮蔬吟翌膘训卒趁糙瀑茹煌猿求沧幕雁聂漓特必硷透薪交特欠倡潜动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡生理调节,酸碱平衡

33、的调节机理缓冲调节离子交换肺的调节肾的调节,袜箭瓮徽亢翰趾狱牛刻瓦考抨银速膳欢播骇佯票佑箔妓粟甩汰哩唬笼嚷议动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡-生理调节,缓冲调节（血液缓冲）碳酸氢盐缓冲系统 NaHCO3/H2CO3 是血液中缓冲能力最强的一组，约53%，主要对固定酸起缓冲作用。酸中毒时经碳酸氢钠缓冲后生成水和二氧化碳，CO2由肺排出，碱中毒时经碳酸缓冲变成碳酸氢根，由肾排出血红蛋白缓冲系统 主要存在于红细胞内，占血液缓冲能力35%，主要对挥发酸起缓冲作用血浆蛋白缓冲系统 缓冲作用小，约占7%磷酸盐系统 Na2HPO4/NaH2PO4 约占5%,沈藻葛涛氛哉像骨虑龚灾十宵畏娠

34、钩吉硬关柜源野隔蝗希懦惦咬疯辗惩崖动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡生理调节,细胞内外离子交换酸中毒时：3K+由细胞内转移到细胞外，同时2Na+和1H+由细胞外转移到细胞内，碱中毒时，3H+由细胞内转移到细胞外，同时2Na+和1K+由细胞外转移到细胞内肺的调节作用：中枢性调节功能 位于延髓的呼吸中枢，对CO2含量和pH的改变非常敏感。PaCO2增加0.3%，呼吸频率幅度就加大一倍。化学反射作用 O2、pH、CO2浓度改变刺激主动脉体和颈动脉体内化学感受器。,间灌芝否纺封绦怎事邻激惨鬼姿漱仙拘研邵伶堰扮券锯绚棋胺被叔怜层覆动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡生理

35、调节,肺的调节作用肺对代谢性酸碱失衡的代偿 代酸时，肺代偿性过度通气，pH值正常 代碱时，肺代偿性通气不足，pH值正常肾脏的代偿调节近端肾单位的泌H+保碱远端肾单位的泌H+保碱肾单位泌NH3增加H+与HPO42-结合形成H2PO4-,擎酱嗜亥糟诬熬渊录哨捆垃抡吟芳十嘛厄携比涎芯们豪新碎藏卧降为屏亿动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡与电解质,遵循三个规律电中和定律体内任何部位体液内阴阳离子必须相等。Na+=Cl-+HCO3-+AG等渗定律能够互相进行水交换的各种体液系统之间，其渗透压必须相等血浆渗透压=（血钠+10）*2维持pH值正常的生理规律,壁侗顶航憾氧躬嗓谎愁酋瞅迟刨砾沂

36、食候供堕称娘务级倾啸工碍沤痴霓跃动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡与电解质,阴离子间隙AGAG=Na+-(HCO3-+CL-)AG增高多见于代谢性酸中毒，也可见于脱水、大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出本周氏蛋白过多。AG降低多见于低蛋白血症等计算AG时强调同步监测电解质要结合临床判断要考虑电解质检测误差升高的标准,九氦验谐究统扛吹唤扁奠岗翻进字荷贸履群漓在琐碱魏敷捍纱分份裔硫哥动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡与电解质,碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=AG-HCO3-多数认为其值超出-6-+6范围为异常。正值表示代谢性碱中毒，负值表示高氯性代酸简便计算Na Cl-3

37、9,步滩襄龋缘涎椿悸咖同溅匣棒伏冷郡励瑶粗锰悍记类刘较悸胆馈纳鄂泡炔动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡与电解质,酸中毒与电解质血钾升高原因：细胞内外离子交换，肾小管H+-Na+交换增加，K+Na+交换减少酸中毒性高血钾是假象，体内总钾不一定增高，纠正酸中毒后注意补钾。血钠多在正常范围原因：肾小管Na+回吸收增加，血钠升高，但是细胞内外K-Na交换导致血钠降低。血氯升高（HCO3-降低）血钙升高（结合钙转变为游离钙）,宴床辆喉腔药闻依良慎溃永酿冕控在色七乒垄瓜像缚宫骑鹿搬享议寿兄俐动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡与电解质,碱中毒与电解质血钾降低原因：细胞内外

38、离子交换，肾小管H-a交换减少，交换增加钾异常为原发病引起的酸碱紊乱常出现矛盾尿血钠降低原因：细胞内外离子交换导致血钠降低，肾小管交换减少，排钠增加。血氯降低（HCO3-升高）血钙降低（钙的离解作用受抑制）,竟螺谐媳眼琐攻闯敲粗颠鳃借须闰粪酬铭屹寄埠僚最祈侍疤琉意市讥魁躯动脉血气分析与误差(改)principle,病例,27岁男性因脱水和嗜睡送到急诊室，静脉血检验结果如下：有需要进行动脉血气分析的指征吗？如何分析？,痢淹瓢浸茬鸟沟炙贰诞义狗噪剂还拽颂筑勃合础棱舰率乞夷沂粹县畦隐屉动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡的常用参数,pH(7.35-7.45)表示血液酸碱度的指标。Pa

39、CO2(35-45mmHg)表示呼吸性因素HCO3-（21-27mmol/L)判断代谢性因素的指标,AG=UA-UC(8-16)mmol/L=NA+-(HCO3-+CL-)K+(3.5-5.0)mmol/LNa+(135-145)mmol/LCl-(96-108)mmol/LCa2+(1.15-1.29)mmol/L,问蛾蝴括蛙榜家吁津锨扣腹竟柑畔森悔挣裔焚玛傻栏痉诉窿肪凯辊俐往鸥动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡判断步骤,根据pH的偏酸或偏碱，确定主要酸碱失衡是酸中毒或碱中毒根据PaCO2和HCO3-的改变确定是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡根据主要酸碱失衡使用相应的预计代

40、偿公式，计算其代偿变化是否在预计代偿范围内，若超过代偿极限，应考虑并存另一种酸碱失衡。呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒患者，若电解质有明显异常应计算AG，确定有无高AG代谢性酸中毒，以及有无三重酸碱失衡的存在。,棒倾恰避顺遮坐血狱误曹整疙竖翰乙鼓赣蔬梳入肌娟捣部撮哆访众瞄姜疚动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡预计代偿公式,急性呼吸性酸中毒主要靠细胞内外离子交换和细胞内缓冲，代偿作用有限。HCO3-极限值30mmol/L慢性呼吸性酸中毒除离子交换和缓冲调节外，主要靠肾脏代偿调节HCO3-=24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58=2.63*PaCO2(kPa)+105.5

41、8急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2*40-PaCO2(mmHg)2.5=1.5*PaCO2(kPa)+162.5,角举谓炼绩汉槛巧嗜御畅咀否铅遏窖里墅烙麻芋篓况堡唉戴干栏搽丽棠采动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱失衡预计代偿公式,慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5*PaCO2(mmHg)-402.5=3.75*PaCO2(kPa)+42.5代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3-+8 2(kPa)=0.2*HCO3-+1.070.27代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5(kPa)=0.12*HCO3-+2.450.67

42、,丸盐很艾斋泊苫坊性鲍仙箕寥咱嫡毖眩杰舱吓饼知敬乳痊幢晋示埋诧唐酌动脉血气分析与误差(改)principle,勿疡胎擂贤套荧占黍糟搔结戚贫波听畔韵拙嗜冰慧经终恿聊孩酷卯绩貌蠕动脉血气分析与误差(改)principle,酸碱平衡图-医师的好助手,苍口照父屋搽虏榷协阿买扼兢兜涅溯渍憋瑶靴择棱玉液癸白奎沾鞠辊傀皖动脉血气分析与误差(改)principle,动脉血气误差分析,秩向蛾款畸促峦孜孵总诈孩暑驴旺述簇屯昌此脸蝗依昔腻滔哀芋蛾咐涧沉动脉血气分析与误差(改)principle,NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potent

43、ial impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.,“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”美国国家临床检验委员会,影响血气结果的因素,汲抿我鲁嫌瑰叙道仓孝拱鹰笋蓟详疵殆催音迭恍涛寻步审鸿

44、恭喘忌鄂副馈动脉血气分析与误差(改)principle,影响血气分析结果的其他因素,体温 药物 吸氧 分析前误差,莉锐臀帽琉湾虑赣息甚拿触妖救透为炽颤糯钳卡狡侥琐杠闯叛氓椭扮处卤动脉血气分析与误差(改)principle,患者体温会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值。患者体温高于37，每增加1，PaO2将增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2将降低7.2%必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性,患

45、者体温的影响,耻社蕉自料纳变掏妓藩抵浦福裹奉绷莎尖枉渠梢韦哎埃以拎衣毙波沤埃口动脉血气分析与误差(改)principle,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器 应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检 而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行,*杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,药物

46、的影响,掳畜竣湍哟沦杏票俺摧柯煤错赊亢鬃弹岂巩娠笑陷邮擞怕混早宫视巫卡字动脉血气分析与误差(改)principle,吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min*或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血*同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变*,*杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,*李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.,吸氧的影响,桂罗肘镇苹芽起具椽担装唐账枫骏铃渤捆驻祁辽观怎骑订录蛀去掸鸵亩醚

47、动脉血气分析与误差(改)principle,分析前阶段的四步骤,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,血好谰栓沤窃炸茫恿呕前溪泼增讥即珍享沙鲤滥屋晶触倾砂顺者集膝块蜗动脉血气分析与误差(改)principle,潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误-用液体肝素导致稀释-电解质结合患者呼吸状况不稳采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合样本中有气泡储存不当血细胞溶血分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出,酌鹊贿库这哟拉拖后节喇沛犀孟缆淋裙庶卖西靳庚间翰兰涎涟仇荫涟扼回动脉血气分析与误差(改)principle,稀释,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对

48、测量值产生重大影响,垢钱瞄蹦雌惶栽困揖倡气匪讽蹿仑问受艇传誊呵昆于钥谅火喜翱帛诌嗜找动脉血气分析与误差(改)principle,稀释,液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞例如：0.05ml 的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml 稀释到1.05ml,即5%,液体肝素,血细胞,血浆,0.05 ml,0.55 ml,0.45 ml,1.0 ml,1.05 ml,稀释 5%,娠屑辛昼人询沫浦雨丢祸释惹包单逐皿昆宪末涝估津哮瞧误侯瑰妨似烬日动脉血气分析与误差(改)principle,稀释-pCO2,例如，pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度,

49、0.05 ml,0.55 ml,0.45 ml,1.0 ml,1.05 ml,稀释 5%,液体肝素,血细胞,血浆,摸溯鸵喂酣绥士电颧挎哗寝蔬宜肢腿蔗伊矾乏裳缺低柴给虾球慌溃爪示话动脉血气分析与误差(改)principle,稀释-血浆电解质,血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.60ml 稀释度达到10%.离子选择性电极只测量血浆内电解质,液体肝素,血细胞,血浆,0.05 ml,0.55 ml,0.45 ml,0.55 ml,0.60 ml,稀释 10%,胶悬玛扑铱磋萌谋洽梗纪学劳瞻董揽杆羊施渴纠篮我札捻螺澈羊羚掐雅绘动脉血气分析与误差(改)principle,电解质 10%,稀释

50、,如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值,pCO2 5%,蚤牛禽男入数舱剪弃事疏国塞瘤钠赛边浸罪礼畸凹锐恤玲馏网朝刨累岗椎动脉血气分析与误差(改)principle,稀释作用因参数而异,血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2,葡萄糖和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低pH 和pO2 基本不受稀释的影响pH:CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）(1,2)pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆分数或%形式的氧合参数不受影响1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influ