创伤患者的急诊急救.ppt

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1、创伤患者的急诊急救,概述,背景及流行病学创伤急救系统及创伤急救链创伤死亡的三个峰值期创伤患者的救治处理创伤医疗团队的建设,背景,创伤被称作被遗忘的流行病及被忽视的社会疾病。创伤在世界范围内是1岁以上患者单因致死的最大成因。创伤是导致住院和终身残疾的重要原因之一。,创伤的流行病学,世界范围内每年因事故致死人数达350万人。其中超过200万人的死亡发生在发展中国家。WHO年报占全球各病因死亡率总和的7。,全球,创伤的流行病学,中国每年有75万人因创伤致死，有将近350万人因创伤入院治疗，创伤已成为目前中国严重的公共健康问题之一。每年直接或间接造成财产损失达125亿美元。相当于126万潜在生产年限损

2、失年(PPYL)。2007年卫生部年报,中国,创伤医疗的发展,在过去的20年，创伤医疗的发展归纳为：创伤诊疗系统的发展治疗原则、ATLS、模块化训练、快速院前转运更为恰当的评估体系，伤员分类方法，复苏术及急诊医疗的发展并发症处理方法的进步团队医疗模式的发展,创伤急救系统,1、创伤急救系统的诞生1966年：创伤安全救治高速通道引导了EMS的产生“白皮书”：创伤患者的产生不仅由于其初始创伤，同样也可能归因于院前医疗。美国医学会外科学组于1990年提出“创伤医疗系统计划及实施方案”，建立了指南、基金、分级评估体系。,创伤急救系统,2、整合了EMS和院内急救体系3、降低了医疗费用、创伤至初次手术时间、

3、死亡率创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系：t90%4、迅速的外科干预来处理出血征象,创伤中心的设计分级,级：国家级创伤中心，可应对各种创伤患者，7天/24小时级：区域级创伤中心，可应对大部分常见的创伤急诊，具备外科处理能力，7天/24小时级：社区创伤中心，具备急诊及部分外科处理能力级：小型创伤处理部门，具备初步稳定伤情和及时转运能力,创伤中心的设计分级,特殊创伤处理部门：神经创伤中心灼伤中心儿童创伤中心高压氧治疗中心显微外科中心,创伤急救链,创伤分拣标准早期实施转运的就近原则创伤机理分析(MOI)致创的过程、力源及方式需考虑惯性的受力注意点(IOS)身体某一部位在创伤前的原发损伤，根

4、据MOI判断组织结构的受损情况休克及头部损伤反复评估和病情发展趋势分析,创伤急救链,黄金一小时研究表明，伤后1小时是最佳的有效救援时间。白金十分钟进一步把创伤救援的最佳时间提前，强调早期治疗的重要性。空中转运速度、需要成本、管理流程制约性患者的转运类型,伤员分拣标准成人,坠落伤 20英尺徒步/自行车 vs 汽车被车辆挤压伤被时速5英里/小时的车辆撞击被时速 20英里/小时的摩托车撞击从车辆内被抛出车辆时速 40英里/小时的撞击伤车辆内同伴伤亡,伤员分拣标准儿童,坠落伤 10英尺被自行车撞击中速的车辆撞击任何车祸车辆内有未使用安全措施的儿童,伤员分拣标准体格检查,RTS评分29次/分,伤员分拣标

5、准体格检查,多于2处的近端长骨骨折连枷胸骨盆骨折四肢肌力障碍烧伤面积15头面部及呼吸道的灼伤躯干、头部、颈部的穿透伤,创伤急救链,及时恰当地做出转运决定根据伤员分拣标准如果伤员不符合分拣标准，但又存在症状和体征重新评估,创伤急救链,损伤的预防车辆安全措施的应用消防安全法规的完善儿童安全座椅级别的检查创伤患者的信息数据记录有助于创伤急救系统的进一步完善有助于患者的后续随访工作,创伤患者的信息数据记录,创伤的应急响应,严重创伤或对患者生命产生威胁的创伤约占创伤患者总人数的10。必须能够区分创伤的严重程度，并迅速对伤员做出分拣。创伤医疗团队的应急响应能力是评估其医疗能力的重要内容之一。,创伤死亡的三

6、个峰值期,1、早期院前急救环节主要归因于严重的颅脑损伤及大血管的损伤。减少这一环节的死亡率是一个巨大的社会性的、复杂的、多学科的问题。严格控释酒后驾车道路安全设施建设保险带、安全头盔、安全气囊的应用社会生产安全设施防护、反恐等,创伤死亡的三个峰值期,2、中期到达医院后的数分钟至数小时主要归因于颅脑、胸部、腹部的损伤。减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。这是创伤急救系统发挥作用的最重要的环节！,创伤死亡的三个峰值期,3、后期数天至数周，通常于ICU内在经历了原发创伤、转运、复苏术等操作的患者在该阶段发生死亡主要归因于器官灌注不足所致的功能障碍。全身性的炎症反应及多气管功能衰

7、竭需关注ICU医疗团队的工作,创伤复苏的基本原则,有组织的医疗团队创伤处治与创伤复苏的优先顺序假设存在最严重的损伤治疗优先于诊断彻底的检查经常性的反复评估注意监护,诊疗顺序,创伤患者的诊治顺序不同于稳定的内科疾病患者稳定的内科疾病患者的诊疗顺序：了解患者的现病史及既往史完善的全身体格检查完善的鉴别诊断辅助及辅助检查获得最终诊断，拟定治疗计划为减少或避免创伤患者的死亡，需更改该诊疗顺序,急诊创伤患者诊治的三大原则,如果患者有多发性的损伤，首先处理对患者生命威胁最大的损伤。不可仅仅因为目前诊断不确切而延误治疗对创伤患者开始评估和治疗时，详细的病史并不是最主要的。,识别最具威胁性的创伤,对患者生命最

8、具威胁的创伤包括：（按威胁大小的降序排列）气道梗阻头部位置、出血、呕吐物、异物、外力压迫呼吸停止气胸、血胸、肺部损伤、颅脑损伤循环障碍出血（体内/体外）、心脏损伤、心率失常进行性的颅内压增高（出血、肿块等）,创伤救援的基本顺序,对患者的伤情做出快速的基础评估开始实施创伤复苏完成二次评估判断患者是否需要进行手术或转运至其它医疗机构进行进一步的专业处理中期监护损伤修复后期评估及后续监护,创伤诊治的“ABCDE”,A：气道 Airway（注意颈椎保护）B：呼吸 BreathingC：循环 CirculationD：功能障碍 Disability（注意判定神经系统状况及意识状况）E：暴露及环境 Exp

9、ose&Environment（使患者完全暴露做彻底检查，但要设法防止低体温的发生）,气道管理,确保气道开放能正常的言语说明气道已处开放状态若被异物梗阻，及时清理气道无法取出异物时的加压供气问题？预防性安全气道的建立意识障碍且存在呕吐风险的情况下颌面部或颈部外伤的情况下,气道管理,基础供气：球囊加压面罩喉罩环甲膜穿刺术高级人工气道：经口/鼻气管插管气管切开置管术,呼吸,检查双侧呼吸音检查胸壁运动状况患者的供气室内空气面罩供气喉罩供气鼻子/口插管,循环,检测血压及脉搏控制明显的出血建立静脉通路建议使用18号以上注射针对复合伤患者建议于键侧或伤口近心端建立2路静脉通路必要的输血及时的静脉输液,功能

10、障碍,快速的神经系统检查GCS评分RTS、SSPF评分中毒？判定肢体主动/被动活动能力,暴露,除去衣物，注意体位翻转进行直肠指检检查腋下等遮蔽部位注意患者的保暖！,创伤复苏的基本原则,创伤初始复苏的各项内容应尽可能同时进行而不是续贯进行。医务人员的多职能培训有助于上述目标的实现,创伤患者诊治的注意事项,所有不稳定的创伤患者应放置于抢救室或手术室进行观察病情稳定及完成所需的诊断性检查后，可将患者移出抢救室进行后续的处理（清创缝合、切开复位内固定等）若患者的主要损伤需在麻醉下进行修补，则其它缝合修补可延时至手术室再进行,创伤医疗组的人员配备,急诊科医师创伤外科医师急诊/监护护士麻醉师信息记录辅助人

11、员放射技师可选：放射科医师、CT技师、呼吸治疗师、安保人员,创伤医疗组的人员配备,正确的人员位置布局严重创伤的应急响应准备组织组织组织,创伤医疗组简化人员配备,麻醉师,组长,主管护士,医生1,医生2,护士1,护士2,患者,创伤医疗组人员职责总结,处治伤情的响应速度依靠个人能力及医院的能力整个团队的响应实训有助于每名成员事先充分了解自己的职责每名成员应了解各个岗位的主要职能以满足在多发群体伤害时职能变化的需要回顾及评价每名创伤组成员的表现，以改进后续的工作,创伤外科与急诊内科的关系,急诊就诊的患者中有1535与创伤有关创伤患者中有80以上的患者可同时患有内科疾病创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室多

12、系统的损伤及需内科处理的相关并发症也非常常见,急诊创伤的培训规范,按照PCPP(Paramedic Care Principles and Practice)中Trauma Emergencies的培训要求，基础的急诊创伤培训应包含：创伤概论及创伤系统钝性创伤穿透性创伤出血与休克软组织损伤灼伤肌肉骨骼系统创伤,头面部及颈部创伤脊柱创伤胸部创伤腹部创伤创伤复苏幼儿、孕妇等特殊创伤,急诊创伤的培训规范,按照ETC(Emergency Trauma Care)的培训要求，急诊创伤培训应包含：,创伤系统介绍气道管理休克处理静脉输液及通路胸部创伤腹部创伤骨盆创伤泌尿生殖器创伤颈部创伤头面部创伤重度复合伤创伤救援人员职责,院前创伤管理动物咬伤、狂犬病、破伤风火焰及高温灼伤电击伤低体温及冻伤溺水蛇咬伤枪伤创伤护理及修复婴幼儿创伤孕妇创伤院内转运,急诊创伤的培训目标,使急诊医务人员可以为创伤患者提供系统的标准化创伤救援服务。掌握包含从轻症创伤至重症创伤处理。减少创伤患者的致残及致死率。培养创伤救援的团队工作能力。,重要概念,创伤医疗包括：额外损伤的预防、快速转运、初始治疗、伤员分检、后续治疗创伤医疗的最佳方式是团队医疗模式彻底的检查是基础也是要点ABCDE仍是治疗的出发点,