创伤后机体反应及基本的创伤支持.ppt
《创伤后机体反应及基本的创伤支持.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《创伤后机体反应及基本的创伤支持.ppt(45页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、创伤后机体反应及基本的创伤支持,库车县人民医院ICU,目的要求:,1掌握创伤后应激反应的病理生理改变2掌握创伤病人的早期评估及处理原则3.熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义4熟悉常用创伤评分方法,概述,人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应,这些反应相互紧密联系,相互影响和制约。适度的应激有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合。应激反应过低或过度则会削弱机体的生理储备及代偿反应,甚至引发器官功能损伤。,创伤后的
2、病理生理变化,一、神经-体液反应,机体受到严重创伤后,创伤刺激传入中枢。传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增强,导致各种应激激素释放,激素通过血循环到达全身,在组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和生化反应,产生各种生理效应。交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外周系统。外周血中儿茶酚胺又作用于 和 肾上腺素能受体。肝糖原分解,糖异生和脂肪分解都创伤刺激兴奋交感-肾上腺髓质系统后引起的主要代谢变化。,创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生了三
3、方面的作用:增加底物动员,为分解代谢提供能量;启动水钠 潴留机制,有助于保持体液平衡;调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子。下丘脑有调节作用的激素含量增加,作用于垂体前叶,引起促肾上腺皮质激素(ACTH),生长激素(GH),促甲状腺激素激素(TSH),促黄体生成素(LH)和催乳素释放入血。创伤后 ACTH 分泌生成迅速增加,催乳素和抗利尿激素(ADH)分泌也增加,但其余垂体激素分泌大多受抑制。,ACTH 分泌增加可加强肾上腺皮质功能,皮质醇的分泌可高达正常值的 5-8 倍,从而加强心肌收缩,增加心搏次数和升高血压,同时促使糖异生和脂肪分解。在某些重症创伤患者,糖皮质激素水平极度低下,可能与肾上
4、腺髓质灌注不足有关。醛固酮分泌增加,其保钠排钾作用有助于保证血容量。但促性腺激素水平却降低,临床表现为女性闭经、男性性欲减退。由于外伤刺激、血容量减少等因素使抗利尿激素释放增加,从而减少尿量增加体液容量。创伤后生长激素分泌增加,除了本身调节生长发育的作用,还参与代谢反应的调节。创伤后早期患者的游离甲状腺素降低,随病情好转其分泌恢复正常。,创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应,二、创伤后机体代谢变化,1糖代谢 创伤时机体的血糖水平增高 50-100%,其增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后,机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降,肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量释放入血。此外,交感肾上腺轴和下丘
5、脑-垂体-肾上腺轴刺激作用下,糖原异生作用加强,包括肝糖原以及来自肌肉和其它组织蛋白质分解所释出的乳酸盐、甘油、氨基酸等物质。葡萄糖利用下降和产量增加,胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因,但其机制目前仍未完全明确。,2脂肪代谢 创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量,脂肪供能超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加,体重日渐下降,血浆内游离脂肪酸大量增加,可出现脂血症。创伤患者供能底物的改变可通过计算呼吸商(RQ)来加以判别。呼吸商是机体同一时间内二氧化碳产生量与耗氧量的比值。碳水化合物的呼吸商为 1.0,脂肪的呼吸商为 0.7。健康人的呼吸商大约为 0.83。重症创伤患者的呼吸商大
6、约为 0.7,提示重症创伤患者中主要是脂肪氧化供能。70%的脂肪酸在肝脏内进行再酯化,若过多的碳水化合物转化为脂肪酸的循环过程持续存在,则可能由于脂肪沉积导致肝功能衰竭。创伤急性期稳定后,就应积极建立肠内营养。创伤后期体内脂肪消耗明显减少,脂肪量逐渐增至伤前水平。,3蛋白质代谢与碳水化合物和脂肪不同,蛋白质并非储备能量的来源。创伤后,体内蛋白质分解加速,而合成速度不变或者仅轻度升高,导致机体组织结构和功能组成部分的丢失,进而引起体重减轻。创伤后机体的氮代谢变化增强,尿氮排泄量增加,一般认为除禁食、卧床、感染等因素外,还和创伤后肾上腺皮质激素的过度分泌有关。蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强,
7、心脏、肝、肾及其他内脏器官的蛋白质影响较小。肌肉蛋白分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖的前体,因此也是重要的供能来源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽(一种重要的抗氧化物质)的前体,是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。蛋白质代谢的净效应是肌肉的丢失,伤口愈合减慢和恢复期延长。,4水与电解质的代谢创伤早期由于交感兴奋,呼吸增快、发热、出汗、摄入不足等造成水分大量丢失,抗利尿激素和醛固酮分泌增加,促进水、钠潴留。为维持血容量进行的大量补液,创伤后机体组织代谢增强,糖、脂肪和蛋白质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布,进入细胞内等因素,导致血钠稀释,形成低血钠症。创伤时的组织细胞破
8、坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移,使血钾增高。如果伴随肾功能不全,尿量减少或无尿,尿钾排出障碍,则会出现高血钾症。,5维生素的代谢已知创伤后抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少,脂溶性维生素 A、D、K 在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素 A,肝脏产生凝血酶原需要维生素 K 的参与,创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素 B 和维生素 C,维生素 C 在肾上腺皮质类固醇的合成中也有作用。因此,创伤患者应给予足够的维生素补充。,创伤后脏器功能改变,一、循环系统的改变,创伤后常伴有失血、失液,可导致血容量不足,发生休克。创伤后早期主要为低容量性休克,也可伴有直接的心脏损伤(包括心肌挫伤、瓣
9、膜损伤和心包填塞)、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。为保证重要生命器官的血供,维持血液动力学的稳定,心血管、内分泌和神经系统之间相互调节,代偿性适应有效循环量的不足,以维持内环境平衡。机体可通过外周血管收缩及心搏加速,通过神经-体液调节减少水分的排出、细胞外液经毛细血管进入血循环等变化保证循环的稳定。这些生理性调节也会带来一些不良影响,微循环障碍不能快速纠正,则组织缺氧不能改善,肾缺血加重、肺循环血流减少、机体代谢性酸中毒进一步加重,外周血管强烈收缩。心血管反应过于激烈,心肌纤维出现病理形态改变,心肌细胞功能
10、损伤或凋亡、坏死,最终影响心脏功能。上述紊乱如未及时纠正,则可发生代偿失调,影响患者预后。,二、呼吸系统的改变,创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素,通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害,导致肺毛细血管通透性增加,肺水增多;肺泡表面活性物质减少,肺顺应性降低,发生肺不张,导致急性肺损伤,严重者可引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。ARDS 发生率高,死亡率高达 50%以上,且常作为 MODS 的先导,需高度重视,应予早期预防及治疗。治疗上应尽力维持血流动力学的稳定性,保证组织和器官灌注,及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能,尽快纠正低氧血症。并在保证循环稳定的同时,适当控
11、制补液量,以减轻肺水负荷。,三、胃肠道的改变,在创伤应激状态下,交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,全身血流重新分布。胃、肠血管收缩,血流量减少,胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤,胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制、可出现应激性溃疡等。应激性溃疡是创伤患者消化系统最主要的并发症,胃肠粘膜缺血、低氧是导致胃肠功能障碍的主要病理基础。胃肠道还是 MODS 的始动器官,创伤时胃肠粘膜的损伤,肠道细菌和内毒素移位,是促发 MODS 的重要因素。应激性溃疡一旦并发大出血或穿孔,病死率很高。早期循环维持、制酸治疗、粘膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。,四、肝功能的改变,严重
12、创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤,也可以因为创伤使机体处于严重应激状态,机体的内环境受到严重破坏,大量炎性介质释放,导致全身炎症反应综合征(SIRS),肝细胞在此过程中受到损伤。同时创伤中所引起的全身及肝脏局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。创伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤,也可因为感染性休克、ARDS 等系统或器官功能的改变,导致肝细胞的损伤。此外,创伤救治中所使用的药物、输血以及肝脏原有的基础疾病恶化等均可影响肝脏功能。,五、泌尿系统的改变,急性肾功能不全是创伤常见的严重并发症之一。创伤后由于血容量减低,体内抗利尿激素和醛固酮过度分泌,尿
13、量明显减少,交感神经系统兴奋使血儿茶酚胺升高,肾素和血管紧张素水平增高,肾小球前动脉收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率降低。肾小管及集合小管的管腔被坏死细胞等堵塞,肾小管坏死后,小管壁出现缺损区,小管管腔与肾间质直接相通,致使原尿液返流扩散至肾间质,引起肾间质水肿,进一步影响肾循环功能,加重肾缺血,导致急性肾功能衰竭。严重创伤,组织破坏引起的以高钾血症、肌红蛋白血症及肾功能损伤为特点的“挤压综合征”是创伤患者早期病死率增加的临床综合征,应早期诊断、早期干预,保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤是保护肾功能的主要措施,持续肾替代治疗在早期干预中也有较大的价值。,六、血液系统的改变,创伤病人外周血中
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 创伤 机体 反应 基本 支持
链接地址:https://www.31ppt.com/p-6095713.html