分叉病变术式选择.ppt

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1、分叉病变的介入治疗,怀远二院心内科,主讲人：常郁磊,分叉病变在PCI病变中占15%16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略,基本概念,分叉病变的分型分叉病变PCI的挑战斑块再分布边支闭塞的预测因素,分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为Y型（70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；

2、T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。,分叉病变的分型,分叉病变夹角分型,分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B70度）（引自PCR）,分叉病变的分型,根据斑块的位置分型：传统根据主支（Main branch,MB）和边支（side branch,SB）是否同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主要有Duke、Safian、Lefevre、Medina等四种分型方法，欧洲分叉病变俱乐部推荐将Medina分型作为分叉病变分型的“金标准”。,分叉病变的分型,Lefevre分型：I型：

3、病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口III型：病变仅位于分叉以近的主支IV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见IVa型：病变仅位于边支之后的主支开口IVb型：病变仅位于边支开口Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。,Lefevre分型,分叉病变的分型,Duke分型：共分为AF六型,分叉病变的分型,Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭

4、窄部位进行分型,分叉病变的分型,斑块再分布,“雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使IIIV型分叉病变均成为真正的分叉病变。2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。,II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模

5、式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架（引自PCR）,边支闭塞的预测因素,法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为4222和3821（P=0.013）。而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004）。,分叉病变PCI基本技术,投照体位的选择指引导管的选择边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的基本操作球囊预扩张支架选择与置入消斑术在分叉病变的应用,分叉病变PCI基本技

6、术,投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。,定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导管。现有5F导引导管不兼容对吻扩张。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。右冠首选JR4.0，需要强力支撑时可选择AL。Extra back-up(XB)4指引导管对左冠、尤其是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left(AL 2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。在采用保留导丝技术时或回

7、撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气泡，因此应开放Y接头。,指引导管的选择,分叉病变PCI基本技术,边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以下原则：主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支钝缘支分叉病变。边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径界限，直径为2.02.2mm的边支一般列入考虑之内，直径2mm的边支一般不需要保护。是否需要保护应结合边支供血

8、范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会有严重后果者应保护边支。,分叉病变PCI基本技术,边支保护基本原则,边支闭塞形态特征：对于直径1mm的边支，主支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有关。无发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是4%；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是67%。因此，对于直径2mm，并且有发生闭塞的形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的形态特征者不需保护。补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。,分叉病变PCI基本技术,边支保护基本原则,定义：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，又称为裤裙法（Trousers-

9、stent）。主支植入支架、边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法。通过主支支架植入支架于边支，Culotte方法是其中之一种方法，近端支架环型重叠。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,分叉病变Culotte支架术模式图,操作步骤：主支和边支分别放置导丝每支分别用球囊扩张将较直分支的导丝撤出分支先放置于成角较大的分支支架（有严重夹层或闭塞的一支应先植入支架）第一个支架植入后回撤导丝与球囊，如果直径相当可将其插入另一分支（未放支架支）扩张，球囊不能通过第一支架进入边支者可换用未打开过、截面较小的球囊未放支架支球囊扩张时球囊中点在该支开口处的支架孔第二个支架植入于另一分支，近端部分

10、与第一个支架的近端部分在分叉近端的血管重叠将第二个导丝与球囊送入第一个支架，行对吻球囊扩张，对吻扩张可矫正支架变形两个支架可不对称重叠，完全覆盖分叉病变便可。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,适用范围：分叉角度3090、甚至大于90的分叉病变分叉病变只计划植入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。评价：操作有一定难度，即刻效果好，中期随访效果差。,分叉病变支架术的基本策略,Culottes 支架术,概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间形成一金属脊。必须同时植入两个支架。操作步骤：需要较大腔的指引导管，最少8F大腔指引导管每支分支均放置强支撑导丝，并且均预扩张

11、每个装有支架的球囊同时送到要放置的部位最适合的支架是两个设计相同、支撑力较好的网管状支架，以保中脊形状同时扩张会导致球囊向前（远端）移位，因此应分别扩张起每一个支架然后同时扩张两个球囊，即对吻扩张，两个球囊的压力应相同,分叉病变支架术的基本策略,对吻或V型支架术,分叉病变对吻支架方法模式图,适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大，分叉角度小于70度。评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释放等特点。V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支架等缺点。此外，支架隆突有

12、可能向近端移位。尽管两个支架之间存在缝隙，据文献报道，采用V支架术并不增加亚急性血栓发生率。,分叉病变支架术的基本策略,对吻或V型支架术,V支架术桌上研究效果。两支架相邻部分存在缝隙（星号）,操作步骤：主支和边支分别放置导丝分别行球囊扩张或对吻球囊扩张将边支导丝撤回主支植入支架，支架覆盖分支开口，并保留主支导丝将第二根导丝经主支支架送入分支球囊扩张分支开口边支植入支架对吻球囊扩张适用范围：用于主支植入支架、边支球囊扩张后有边支闭塞危险者，与Culotte 方法不同之处是两支架近端不重叠。,分叉病变支架术的基本策略,T型支架术,操作步骤：往往需8F大腔指引导管。步骤如下：两分支均放置导丝并预扩张

13、先将分支支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口将分支支架深入主支1mm，然后高压扩张使支架展开充分，以免再扩张时通过球囊困难扩张分支支架之前主支支架应定位好，要覆盖边支开口，以免分支支架后阻碍主支支架到位分支扩张满意后撤回分支球囊和导丝高压扩张主支支架必要时可重置导丝于边支并行对吻扩张。,分叉病变支架术的基本策略,改良T型支架术,分叉病变改良“T”支架方法模式图,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,挤压支架术是药物洗脱支架时代对分叉病变支架术的新发展。随着研究的深入，目前已经发展出多种术式。标准挤压（standard crush）逆挤压（reverse crush）或内挤压（internal c

14、rush）倒挤压（inverted crush）和逐步挤压（step crush）,挤压支架术(Crushing),概念：标准挤压支架术通常简称挤压支架术（crushing stent），相对于内挤压为外挤压（external crush）。一般采用7F导引导管，将主支和边支两个支架均放置到位，先扩张边支支架，然后扩张主支支架（主支支架挤压边支支架）。操作步骤：主支和边支支架均送至相应位置释放边支支架释放主支支架，挤压边支支架，此时边支开口往往存在变形。挤压支架术的评价：Colombo等认为，挤压支架术可能存在以下优势：安全快速，缺血事件短支架间隙（gap）小或无一般不用再次通过边支边支造影成

15、功率较高，再狭窄率较低。造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭窄率为20%25%。挤压支架术的缺点之一是必须使用两个支架，但研究显示，分入单个支架组的一半患者最终还是需要两个支架。此外，由于边支开口有三层支架，边支事实上被“关闭”）（jailed）。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,标准挤压术(Standard crushing),Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,LO

16、REM IPSUM,Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又使得原本简单的技术变得格外复杂。标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例

17、挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的趋势。,标准挤压后对吻扩张,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,挤压支架后对吻扩张的6月再狭窄率,标准挤压支架术后对吻扩张,在采取必要性（provisional）支架术时，若边支需要植入支架时可以采用倒挤压支架术。6F导引导管，先释放主支支架，采用球囊在主支挤压边支支架。操作步骤：主支置入支架边支球囊扩张边支结果不满意，则在主支保留球囊（balloon parking）下置入边支支架扩张主支球囊，在主支支架内挤压边支支架，边支支架主支段被压扁在主支支架内贴向主支支架壁。

18、评价：能根据情况决定边支是否置入支架（必要性支架术）边支开口无缝隙（gap）边支被永远“关闭”，不可能再植入支架内挤压后不宜进行对吻扩张，否则支架可能严重变形目前仅停留在实验阶段，无系统临床研究结果。Ormiston等在2004年的PCR会上报告的病例结果显示，1年随访无再狭窄。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,逆挤压（reverse crush）或内挤压（internal crush）,内挤压桌上研究效果图：主支支架后在保留主球囊时释放边支支架（图上中），然后扩张主支球囊，挤压边支支架,内挤压后对吻扩张易导致支架变形（三角）,定义：必要性支架（provisional T stenting,

19、PTS）即先在主支植入支架，仅在需要时植入边支支架。操作步骤：主支植入支架通过支架扩张边支对吻扩张矫正支架变形若边支结果不满意，则考虑通过主支支架侧壁植入边支支架。优点：成功率较高费用较低并发症发生率低再次介入更少。国外研究显示，7月靶病变血运重建率低于15%。适用范围：法国学者Lefevre等认为，必要性支架术是处理假性分叉病变（包括2型、3型和4a型）的“金标准”。多数患者仅需一个支架。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,必要性T支架术,必要性T支架术（桌上研究）：主支植入支架后对吻扩张，若边支结果不满意则考虑植入边支支架。边支支架与主支支架之间若留有间隙（gap）则可能导致再狭窄（左中、

20、左下）；若边支支架在主支支架内留出太多，则以后进入主支远端困难（右中、右下）,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,即使在药物洗脱支架时代，分叉病变策略也存在一定的局限性。,药物洗脱支架用于分叉病变的局限性,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,在分叉病变植入DES时应采用合适的支架策略。多项研究显示，真性分叉病变SES支架术后，无论边支是否植入SES，主支再狭窄率均显著降低，但若在边支也植入SES，则边支的再狭窄率可能高于边支球囊扩张。因此，只要边支球囊扩张后结果满意，一般不建议植入支架。若考虑在

21、主支和边支同时植入SES时，应选择合适的支架术，边支支架应充分覆盖边支开口。但意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失”（geographic miss），在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。DES时代的分叉病变支架术还有待探讨。研究发现，在挤压支架术后再行对吻扩张效果更好，其边支再狭窄率更低（35%与12.5%，P=0.11）。目前多数学者主张采用能完全覆盖病变的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法。,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,小结,Colombo等主张，在需要处理分叉病

22、变时，采用挤压支架术可望取得较好效果。当主支和边支均拟植入支架时，预扩张边支和主支（必要时）；考虑使用6mm长的切割球囊预扩张边支，若严重钙化，考虑使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架术；若采用Crush支架，应在crush后再次将导丝送入边支并进行高压（1416atm）后扩张，然后采用810atm进行对吻扩张（PCR,2004）。支架变形可能能导致：易于发生亚急性支架血栓；易于发生再狭窄；限制以后进入血管。因此，除个别情况（内挤压）外，多数分叉病变支架术出现的支架变形均应进行对吻扩张矫正支架变形。,小结,药物洗脱支架时代的分叉病变支架术,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变

23、支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,特殊分叉病变的处理策略,假性分叉病变病变位于主支或分叉水平的近端和远端，边支开口未累及，处理相对较为简单。在处理3型和4a型分叉病变时应避免支架刚好放在病变水平（分叉近端或远端），否则容易导致斑块移位并可能被迫植入第二个支架。多数学者建议采取B型处理（必要性T支架）。先在两个分支放置导丝，在保留边支导丝的情况下主支植入支架。边支出现“雪橇效应”后，撤出主支导丝并沿支架远端网眼送入边支，撤出被“关”在支架外的边支导丝至支架近端后再送入主支远端，送入分支球囊，再送入主支球囊，对吻球囊扩张，结果不满意则植入边支

24、支架。,假性分叉病变（2,3,4a型）,4a型分叉病变新方法：2003年，Dardas等介绍了一种使用较小球囊保护边支的4a型分叉病变处理方法。在主支和边支送入导丝后，将支架直接放在病变处，然后将一普通球囊送入无病变的边支，仔细调整支架位置，使其正好位于边支起始后，边支球囊一半在边支一半在主支，其直径应较血管直径略小。然后同时给支架（正常压力）和球囊（低压）加压，必要时适当回撤主支支架球囊再行对吻扩张。为避免夹层，每次均应同时扩张边支球囊。作者认为，采用该方法既能避免斑块移位，又能保持支架几何形态。,特殊分叉病变的处理策略,假性分叉病变（2,3,4a型）,Dardas等推荐的4a型分叉病变新方

25、法,4型分叉病变较为少见（10%），由于分叉近端没有病变，部分患者可采用D型处理。采用7F指引导管，将2根导丝送入主支和边支，对吻预扩张以预防斑块移位。若扩张后斑块向分叉近端移位，最好由D型处理改为经典B型处理。若无斑块移位，则在开口水平同时植入两个显影良好的支架。,特殊分叉病变的处理策略,4型分叉病变,由于斑块累及整个分叉，边支进入困难，处理较为棘手。应在两个分支放置导丝，先选择最难进入的分支放置导丝，以免在放置第2根导丝时因进入困难反复操作而出现扭结。然后仔细造影，选择合适的处理方法。若放置导丝后显示分叉开口较短，且估计导丝容易进入，无明显夹层，则处理同假性分叉病变（B型处理）。由于50%

26、以上的患者边支病变仅累及开口，仅当对吻扩张后结果不满意才在边支植入支架。若在两个分支放置导丝后判断进入边支仍十分困难（边支病变弥漫、采用保留导丝技术仍无法纠正的严重成角、预扩张后边支夹层），最好转为A型处理。处理时往往很难看清边支开口，植入支架前应准确查看开口支架位置。一旦有疑问，应将一个未加压的球囊放于主支，随后释放边支支架，然后在释放支架的同时或随后将主支球囊加压，从而避免边支支架开口突出到主支。该操作需要7F指引导管，使用TAXUS 或LIBERTE支架时也可使用6F导管。,特殊分叉病变的处理策略,真性分叉病变（1型）,尽管4b型分叉病变仅存在边支开口狭窄，但处理极具挑战性：开口支架准确

27、植入十分困难因“雪橇效应”而损及原本无病变的主支的风险极大（尤为Y型分叉）由于以上原因，部分学者建议最好采用其他方法如消斑术、切割球囊。部分患者甚至需要考虑是否药物治疗或搭桥。,特殊分叉病变的处理策略,4b型分叉病变,定义：分叉病变累及两个边支称为三分叉病变（trifurcations）。由于病变复杂，选择合适的策略和导丝至关重要。多数学者仍建议采取必要性T支架术（provisional T stenting）。因此，应在每个分叉放置导丝，然后在保留2根边支导丝（jailed）的情况下，主支植入支架。交换导丝后，可以有两种选择：若分叉近端主支参考血管直径不足远端参考血管直径的1.4倍（最为常见

28、），两个边支分别与主支进行对吻扩张。若分叉近端主支参考血管直径在远端参考血管直径的1.4倍以上（常见于左主干远端分叉），则使用3个球囊同时对吻扩张（trissing balloon inflation）。,特殊分叉病变的处理策略,三分叉病变,内容,基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望,分叉病变支架术展望,对于有经验的术者，策略比技术更加重要。正确的策略往往使看似复杂的病变变得简化而实用。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待于深入研究。为简化操作，提高成功率和重复性，缩短曝光时间、操作时间和减少造影剂用量，部

29、分学者正在探索使用特殊的分叉病变支架（dedicated stent）。,分叉病变支架术展望,从理论上而言，很难开发出既保持柔顺性，又能保证足够支撑力并能进行三维旋转的分叉支架，因此，所有分叉支架的跟踪性和穿越性能均有所降低。此外，目前分叉性支架的主要问题是profile太大，只能兼容8F指引导管。因此，分叉型支架的临床应用受限。Cordis DBS分叉型支架的40例临床结果显示，造影成功率为94%，再狭窄率为33%。,分叉型支架（bifurcated stent）,分叉病变支架术展望,设计仍基于单个常规支架。主要产品有Guidant公司的Frontier支架（18mm长，兼容7F释放系统）、

30、Invatec、AST公司的Kala支架、Tulip支架和Petal支架等。,非分叉型支架（non-bifurcated stent）,分叉病变支架术展望,Petal支架的优点：边支导丝安全性高；技术上直接了当，边支仅于必须时植入支架；边支开口覆盖良好无间隙；无边支导丝关闭现象；无多层支架；应用范围较广。,Petal支架,AST公司的Petal支架结构,Petal支架的缺点：植入较为困难（外形更大、柔顺性、导丝wrap）；回撤至导引导管较困难；需要大腔导引导管。Petal支架覆盖边支开口的优点：提供骨架支撑；边支可能勿需植入第二个支架；有利于在边支开口局部用药，降低再狭窄；若需在边支植入支架，

31、较其他支架相比，边支开口不易出现间隙。2004年9月，美国FDA已经有条件批准Petal支架，并已在美国开始其US Boss试验。,Petal支架,分叉病变支架术展望,分叉病变PCI存在一定技术难度，临床结果较非分叉病变差。目前多数学者主张采用能完全覆盖病变的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法，但目前还没有适合所有患者的理想策略。对钙化者或斑块负荷重者可选用消斑术或切割球囊。采用现有方法处理分叉病变，两个分支的造影成功率95%。非Q波心肌梗死率5%，1月急性与亚急性闭塞率为0.4%1%。撤出植入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。使用药物洗脱支架能降低再狭窄率（尤为主支），但也存在一些尚待解决的问题。新的支架策略和新型器械可能进一步改善分叉病变PCI的结果。,分叉病变支架术展望,结论与展望,谢谢！Thank you very much!,Peter Libby,Dr Eugene Braunwald(Harvard University),Russell Ross,