出血性脑血管病诊治.ppt
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1、出血性脑血管疾病诊断与治疗,前言,一,1,1,出血性脑血管病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病,临床上又常称为自发性颅内出血(spontaneous intracranial hemorrhage),以此区别于创伤性颅内出血(traumatic intracranial hemorrhage)。,原发性ICH(85%)高血压 血管淀粉样变性继发性ICH(15%)血管畸形、MoyaMoya、动脉瘤 凝血病变(包括医源性)药物 肿瘤 血管炎、静脉血栓及出血性梗塞 其他,中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因发病随年龄增长而增多,65岁后明显增高患病
2、率 719-745.6/10万发病率 109.7-217/10万(年新发120-150万)死亡率 116-141.8/10万(年死亡80-100万)近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆(致残率高)高发病率 高死亡率 高致残率,前言,一,1,1,现场急救转运途中救护院内急诊救治收治病房或转诊,院前处理推荐意见,对突然出现症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理,并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,简要评估,生命体征一般体查神经系统初步体查,信息采集病史;发病时间或最终出现异常情况之前的时间;初发症状及症状变化;血管危险因素:高血压糖尿病高脂血症、吸烟;药物应用史:抗凝药、抗血
3、小板药、减充血药、降压药兴奋剂(包括促进消化的药物)、拟交感类药物;最近的创伤和手术史:尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关;痴呆:淀粉样脑血管病相关痴呆;酒精及其他不良嗜好:可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂抽搐:肝脏疾病:可能与凝血异常相关;肿瘤与血液系统疾病:可能与凝血异常有关。,GCS评分,成人运动6分-按吩咐动作 5分-对疼痛刺激定位反应4分-对疼痛刺激屈曲反应 3分-异常屈曲(去皮层状态)2分-异常伸展(去脑状态)1分-无反应语言5分-正常交谈4分-言语错乱3分-只能说出(不适当)单词2分-只能发音1分-无发音睁眼4分-自发睁眼3分-语言吩咐睁眼
4、2分-疼痛刺激睁眼1分-无睁眼,儿童运动同左。语言5分-微笑,声音定位,注视物体,互动4分-哭闹,但可以安慰;不正确的互动3分-对安慰异常反应,呻吟2分-无法安慰1分-无语言反应睁眼同左。,脑出血常见病因的诊断线索,高血压脑出血 1.50岁以上者多见;2.高血压病史;3.常见出血部位是:壳核、丘脑、小脑、脑桥;4.无脑血管淀粉样变,脑外伤等病因引起出血的证据。脑血管畸形出血 1.年轻人多见;2.常见出血部位是额叶;3.影像学可发现异常血管影像;4.DSA可确诊。,脑出血常见病因的诊断线索,脑淀粉样血管病 1.多见于老年患者或脑出血家族史患者;2.多无高血压病史;3.常见出血部位是脑叶,多发者更
5、有助于诊断;4.常有反复脑出血的病史;5.确诊需要病理组织学检查。溶栓治疗所致脑出血 1.近期曾用抗凝剂治疗;2.常为脑叶出血;3.多有继续出血的倾向,脑出血常见病因的诊断线索,肿瘤卒中 1.脑出血前就有局灶性神经系统症状;2.出血常位于非典型脑出血常见部位;3.影像学早期出现血肿周围明显水肿。,鉴别诊断,脑梗死:多数静态下急性起病,少数动态下起病,局灶症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,头部CT或MRI有助于鉴别诊断。蛛网膜下腔出血:活动状态下急性起病,头痛剧烈,多伴有恶心、呕吐症状、脑膜刺激征明显,可伴有意识障碍,头部CT可明确诊断,如有疑问可
6、行腰穿。外伤性脑内血肿:结合外伤史,临床表现及头部CT可明确诊断。中毒性疾病:一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等,根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。代谢性疾病:低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症,根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。,诊断流程,第一步:是否为脑卒中?第二步:是否为脑出血?第三步:脑出血严重程度第四步:脑出血分型,一 般 治 疗保持安静,尽量避免不必要的搬动和检查,镇静,降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制,减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等,但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。保持呼吸道通畅:及时吸痰
7、,间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术,保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。严密观察,留置导尿,加强护理:按病情轻重缓急,定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。,保 持 气 道 通 畅,保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。患者平卧位,头偏向一侧,稍微抬高15-30,解开衣领,及时以手指或吸引器清除口咽分泌物;取出活动的义齿;牙关紧闭者辅助以开口器;舌后坠者使用口咽通气道;吸氧;氧饱和度85%或呼吸频率10次者必要时气管插管;氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。,颅内压增高的处理颅内压升高者,应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱
8、水除颅压时,应给予甘露醇静脉滴注,而用量及疗程依个体化而定。同时,注意监测心、肾及电解质情况。必要时,也可用呋塞米、甘油果糖,血 压 管 理(1)应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,根据血压情况决定是否进行降压治疗。(2)当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;当患者收缩压180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度,160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔515分钟进行1次血压监测。,特殊药物应用止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不
9、推荐常规使用。癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等,但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。,安全运输安全运输是院前急救护理的重要内容之一。告知患者家属转运的必要性风险性,并取得家人的同意。患者在传输过程中的应急处理人员陪同,交通运输工具正确的方式,减少对神经系统的损害,提高抢救成功率。,进一步诊断与评估(1)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。(2)尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史,一般检查、神经系统检查和有关实验室检查,特别是血常规、凝血功能和影像学检查。在病情和条件许可时,应进行必要检查以明确病因。(3)确诊脑出血患者,在有条
10、件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。(4)脑出血后数小时内常出现血肿扩大,加重神经功能损伤,应密切监测(I级推荐,A级证据)。CTA和增强CT的“点样征”(spot sign)有助于预测血肿扩大风险,必要时可行有关评估。(5)如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者,可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查,以明确诊断。(6)可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度。,壳核出血:是最常见的脑出血,约占 50%60%,出血经常波及内囊。(1)对侧肢体偏瘫,优势半球出血常致失语。(2)对侧肢体感觉障碍,痛、温觉减退为主。(3)对侧偏盲。(4)凝视麻
11、痹,呈双眼持续性向出血侧凝视。(5)尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,基底节-内囊出血,丘脑出血:约占20%(1)丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛。(2)运动障碍:出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,多为下肢重于上肢。(3)丘脑性失语:言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差,朗读正常。(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。(5)眼球运动障碍:眼球向上注视麻痹,常向内下方凝视。,脑干出血:约占10%,大多为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见中脑出血 突然出现复视、眼睑下垂;一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼
12、震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征;严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时,患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍,多迅速死亡,并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等;出血量较少时可表现为一些典型的综合征,如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。,延髓出血突然意识障碍,血压下降,呼吸节律不规则,心律紊乱,继而死亡;轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,小脑出血:约占10%突发眩晕、呕吐、后头部疼痛,无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体
13、共济失调、肌张力降低及颈项强直 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝,导致病人死亡 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,脑叶出血:约占5%10%额叶出血:前额痛、呕吐、痫性发作较多见;对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍;优势半球出血时可出现运动性失语。顶叶出血:偏瘫较轻,而偏侧感觉障碍显著,对侧下象限盲,优势半球出血时可出现混合性失语。颞叶出血:表现为对侧中枢性面舌瘫,上肢为主的瘫痪;对侧上象限盲;优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语;可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血:对侧同向性偏盲,并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形;多无肢体瘫痪。,出血量
14、估算,出血量=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数(cm层数),脑室出血:约占3%5%(1)突然头痛、呕吐,迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。(2)双侧瞳孔缩小,四肢肌张力增高,病理反射阳性,早期出现去大脑强直,脑膜刺激征阳性。(3)常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。(4)脑脊液压力增高,呈血性。(5)轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血,需经头颅CT扫描来确定诊断。,蛛网膜下腔出血起病形式:多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状:突发剧烈头痛,持续不能缓解
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