冠心病患者血脂异常的正确处理.ppt

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1、,冠心病患者血脂异常 的正确处理,冠心病患者血脂异常的正确处理（病例分析讨论）,病历讨论：（病例分析讨论）主题：冠心病患者血脂异常的准确处理（集中围绕冠心病患者血脂异常讨论，不涉及冠心病的其它诊治问题）,背景：针对门诊医生日常面对的就诊患者的诊治问题 讨论形式：讲者引导，全体参与，台上台下互相呼应 目的：简明,易懂,易记,实用,例1 门诊病历号：xxxxxx 就诊日期 030303 病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解 临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征 ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性 UCG、X线：心肺均

2、正常 实验室检查：未查,例1 讨论（1）1.本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛 2.本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如 3.初诊的心内科患者必须进行血脂测定,哪些重点对象需要检查血脂?1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者 2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者 3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者 4.有皮肤黄色瘤者 5.有家族性高脂血症者 6.40岁以上男性(每年查一次)7.绝经后女性（每年查一次）-中国成人血脂异常防治指南,例2 门诊病历号：xxxxxx 就诊日期03-0317 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解

3、。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查：TC 4.9mmol/L TG 2.26mmol/L HDL-C 0.9mmol/L LDL-C 2.95mmol/L,例2 讨论（1）本例诊断：冠心病劳力性心绞痛；轻度混合性血脂异常 问题:1.用药前应补查安全指标，否则无法用药 2.药物的选择与剂量？,例2 讨论（2）补查安全指标（如果结果正常）则：治疗的首要目标，是使LDL-C达标 用药：首选他汀 剂量：标准剂量,调脂治疗中血脂与安全指标的监测 一、药物治疗开始后48周时复查血清转氨酶（AST，ALT）和CK,血脂查TC、TG、H

4、DL-C、LDL-C，安全指标查ALT、CK、BUN、Cr 二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑 增大剂量或更换调脂药品种 三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应 减量或停药 四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复 正常为止。-中国成人血脂异常防治指南,例3 住院病历号：xxxxxx 住院日期 030320 病史摘要：王XX，男，42岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造 PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好,入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征 实验室检查

5、：*TC 10.1mmol/L*TG 2.6mmol/L*HDLC 1.0mmol/L*LDL-C 7.1mmol/L*ALT、CK、BUN、Cr均正常,例3 讨论（1）诊断：冠心病劳力性心绞痛+中重度混合性血脂异常（以TC升高为主）问题：药物选择？剂量？,例3 讨论（2）1.用药：首选他汀：他汀+贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）其它 2.剂量：高剂量？中等剂量？常规剂量？,药物选择 1.高胆固醇血症-首选他汀类药 2.高甘油三酯血症-首选贝特类药 3.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定 4.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG500mg/dL：首选贝特类或

6、烟酸(缓释烟酸)类药先降低TG,如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。-中国成人血脂异常防治指南,例4 住院病历号：xxxxxx 住院日期：030606 病史摘要：高xx，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详 诊断：冠心病下壁AMI（极高危）,Rosenson RS.JACC.1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60

7、,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,例4 讨论（1）1.AMI患者应在何时化验血脂?A.24小时内(尽早)B.48小时内 C.72小时内 D.一周内 E.出院前,例4 讨论（2）2.下列哪些观点正确?A.待血脂化验结果后,尽早服用调脂药物 B.未知血脂测定结果时,就可以先服他汀 C.出院前服用调脂药物 D.以上都对,例4 讨论（3）3.该患者在心肌梗死后第5天血脂,TC 4.8mmol/L,TG 2.6mmol/L,HDL-C 0.8mmol/L,LDL-C 2.5mmol/L,是否代表基线血脂水平?选 用的降脂药物是什么?A.代表,可用贝特类

8、 B.代表,可用他汀类 C.不代表,可用贝特类 D.不代表,可用他汀类,一般应何时开始服调脂药 血脂异常者应按NCEP ATPIII或“中国成人血脂异常防治指南”进行处理 冠心病及其等危症住院者，应尽早，若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和/或LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等作用,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,均提示：尽早用药有益无害,常用调脂药 一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；

9、普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥）；血脂康胶囊 三.烟酸及其衍生物 烟酸(缓释烟酸)；阿西莫司（乐脂平,益平）；,常用调脂药 四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂(ezetimibe)六.其它 普鲁布考（丙丁酚）；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（脉乐康）；中草药制剂（血脂康胶囊）；,用什么药物治疗更好？,他汀类药物降脂疗效对比,Circulation,2000;101:207,20 40 80-32%-41%4-8%-15-

10、25%,例5 病史摘要：病历号：xxxxxx 就诊日期03-08-08 陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。,现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L TG 4.5mmol/L HDL-C 0.8mmol/L LDL-C 7.5mmol/L,例5 讨论（1）1.该例患者降脂的首要目标是降低:A.TG B.LDL-C C.HDL-C D.非HDL-C,例5 讨论（2）2.合理的治疗方案是

11、:A.他汀+贝特类（或缓释烟酸）B.树脂+贝特类（或缓释烟酸）C.烟酸(或缓释烟酸)D.他汀,例5 讨论（3）3.联合用药应注意哪些事项?A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特（或缓释烟酸）C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.以上都可考虑,联合用药基本概念 目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者 警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症,联合用药的益处 对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布或烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL

12、-C，高TG，小而密LDL）患者，联合应用他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药应注意 联合用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用,增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）,增加了用药成本,缺乏远期疗效观察等。,国内主流倾向 1.首选单药治疗 2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险 3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍、Cr、BUN明显异常即应考虑减量或停药,例6 历号 xxxxxx 就诊日期031

13、212 病史摘要：丁xx，男性，48岁，一年前诊断CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术,实验室检查：TC 10.3mmol/L TG 5.1mmol/L HDL-C 0.7mmol/L LDL-C 7.3mmol/L 血糖 11.8mmol/L ALT 79U/L CK 250U/L,例6 讨论（1）1.该患者ALT、CK轻度升高,是否可用调脂药物?A.可用 B.不可用,例6 讨论（2）2.本例如果进行降脂治疗的起始药物是:A.他汀类（高剂量？常规剂量？

14、）B.贝特类 C.他汀+贝特类 D.树脂+贝特类注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者,例6 讨论（3）4.合并下列哪些情况禁用他汀?A.急性肝功能衰竭、失代偿性肝硬化 B.脂肪肝、ALT轻度升高 C.正在服用胺碘酮 D.以上都是,例6 讨论总结 1.本例为病情不宜PCI及CABG的极高危CHD者 2.应在控制血糖的同时强化降脂 3.首要目标 降TC、LDL-C 4.应首选他汀类药 5.本例ALT 79U/L,一般不宜用他汀类或贝特类调脂药,6.本例虽然ALT 79U/L,但是仍然可以用调脂药 7.先用常规剂量调脂药4周,复查TC、TG、HDL-C的同时 测ALT、CK,若ALT稍增高,但120U/L,CK1000U/L 则可继续用调脂药 8.若复查ALT79U/L,CK250可考虑加大调脂药剂 9.本例若能完成PCI或CABG,仍须强化调脂,药物治疗总结他汀类药是冠心病血脂异常治疗最重要的药物常规剂量十分安全，但仍应进行安全指标的监测，尤其是高剂量时牢记应在安全的基础上争取进一步的疗效,谢谢！,