关注病人提高质量保证安全.ppt

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1、以病人为关注焦点 提高医疗质量 保证医疗安全,学习侵权责任法医疗损害责任,中华人民共和国侵权责任法颁布,中华人民共和国主席领（第二十一号）中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。中华人民共和国主席 胡锦涛2009年12月26日,侵权责任法概述,侵权责任法是民法的主要内容之一，它与物权法一样同等重要。是对侵权责任的集中规定，也是从法律层面对民法通则的细化。共列举了11种侵权行为类型和准侵权行为类型，涉及产品缺陷、交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人损害等。填补了一些“权利空白”，与当前其他法律法规

2、规范冲突时，可按法律渊源及法律适用原则优先适用。,法律渊源层次,（一）宪法（二）法律（三）行政法规（四）地方性法规（五）自治条例和单行条例（六）行政规章,可与侵权责任法配套执行的相关法条,1、中华人民共和国民法通则及意见2、中华人民共和国产品质量法3、中华人民共和国消费者权益保护法4、中华人民共和国道路交通安全法5、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释6、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释,侵权责任法的保护对象,保护对象：民事权益具体规定：第二条在医疗纠纷中诉求侵权赔偿，依据侵权法及前述相关的法律条款可以：便于获取赔偿；获得高于医疗事故处理条例更多

3、的权益。,医疗损害责任条款解读,侵权责任法医疗损害责任概况,侵权责任法共12章92条；医疗损害责任位于第7章，共11条。,第七章 医疗损害责任第八章环境污染责任第九章 高度危险责任第十章 饲养动物损害责任第十一章 物件损害责任第十二章 附录,第一章 一般规定第二章 责任构成和责任方式第三章 不承担责任和减轻责任的情形第四章 关于责任主体的特殊规定第五章 产品责任第六章 机动车交通事故责任,侵权责任法医疗损害责任条款,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特

4、殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任条款,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任条款,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律

5、、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,侵权责任法医疗损害责任条款,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗

6、水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任条款,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,侵权责任法医疗损害责任条款,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干

7、扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。适用于：执业医师在注册的执业地点所进行的诊疗行为。否则属于非法行医。例如：电话、私自外出、非注册地点出诊,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这里的损害主要是针对第二条规定的18项民事权益：9项人身权，9项财产权。主要相关项：生命权、健康权、隐私权、所有权、财产权。,9项人身权，9项财产权,9项人身权：包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权

8、、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权9项财产权：所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。,生命权,生命权是项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。生与死对放弃治疗的法律思考？,健康权,健康权是自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。,所有权,所有权是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权，手术中切除的组织、器官与脏器科研、教学中涉及的组织、器官和脏器尸体的占有与使用基因信息的占有与使用举例：切除小肠（3CM），赔5000元,隐私权,公民的名誉受法律保护，

9、凡书面、口头等形式宣传他人隐私者，即为侵犯。1信息保护2空间保护3行为保护,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。适用于机构、人员合法注册。未注册、跨科目、跨专业职业不是本条规定的，其判定责任时不能依据本法律。多数情况下会以非法执业认定，如此就涉及刑法，就不仅仅是赔偿可以解决的责任了。例：某省中医院的门诊患者死亡，以非法执业案诉，结果医院败诉。,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。凡是违反法律、法规、规范的行为都被视为过错（常指过失）。医疗制

10、度执行缺陷是最常见的。例：查房不及时、处理病人不及时（值班睡觉）、会诊延误,法律、法规、规范,执业医师法，护士法母婴保健法，献血法病历书写规范医疗机构管理条例各种诊断与治疗指南，专家共识操作规范与常规等,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法官的理解：过错原则在本条得以确立。未明确说需要举证倒置，但医院需要证明自己没有过错才能免责。医疗鉴定不是唯一的判断标准了。在法庭上：患者出具损害结果（诊断证明、病历），指出医院过错，医院就需要,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错

11、的，由医疗机构承担赔偿责任。责任的主体是医疗机构，不是医务人员，医务人员是雇员。医疗机构的责任是过错责任。,条款解读-第五十四条,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。见第二章：责任构成和责任方式,条款解读-第五十五条,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在法律上规定了医务人员的告知

12、义务，没有做就是过失。,条款解读-第五十五条,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。必须告知的项目，与执业医师法、病历书写规范相延续。,条款解读-第五十五条,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者

13、说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。告知的方法和结果。在法律上这是书证。在司法判定上“书面同意”，在证据上对医院有利。,条款解读-第五十五条,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。特殊事项的处理。在操作上需另附授权同意书，以期免责、减少麻烦（多子女的问题）,条

14、款解读-第五十五条,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。损害包括：财产、人身、精神手术同意书中的医方免责条款无效。签了手术同意书，并不意味着医方必然不担责任。,知情同意,纽伦堡原则病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员采取的防治医疗措施决定取舍，知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行服务授权委托的行为,选择题,甲

15、，22岁，意识清楚，在手术、特殊检查、特殊治疗前由签字？A 甲（侵权责任法55条）B甲的亲属C甲和甲的亲属（医疗机构条例33条）D甲或甲的亲属（执业医师法规26条）,知情的要素,知情同意的三个要素：告知，理解，同意要求：病情（客观）措施（全面）-告知（理解）-（不）同意（口头，书面，行为）风险（预见义务）替代医疗方案,条款解读-第五十六条,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条明示医院的紧急救治义务：即患者的紧急救治权力。非紧急情况，医院不能擅自决定救治病人。北京的孕妇母子双亡事件，肖志

16、军事件,条款解读-第五十六条,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。抢救是指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的紧急救治。,条款解读-第五十六条,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。针对抢救出现的特殊情况进行限定。1找不到人，2有人不表态，3有人表达明显不利于患者的意见（举例）,条款解读-第五十六条,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负

17、责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。明示了处理流程。紧急性加上知情权补足性，使医院行为具有免责行。病危通知书-医务科（总值班）-主管院长（带班领导）-院长（否则需要授权）,条款解读-第五十七条,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是比较难确定的事项，是一个动态比较的东西，可操作性太大了，对医院十分的不利。一种理解是：用同层次的医疗机构水平横向比较（专科？特色？区域发展？）。同样的职称的人，进行测试或表达,条款解读-第五十七条,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成

18、患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。未尽到义务就是过错。该做未做、能做未做都是错（行政规定要求、诊疗规范、医疗预见）。,条款解读-第五十七条,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。院中：诊断有怀疑，医院有进一检查的设备未查；应该手术，且以前做过，这次没有做；非本科病，未请其他专科会诊；应建立的保障制度、行政管理出现真空或缺失；院后：出院医嘱交代简单，一种药吃到底；注意事项不清（北京腰椎内固定无事件）；预见性不足，转院无陪同操作：各司其职，谨守职责，充分交代，做好记录,应做的检查 未做、漏诊、误诊、误治、不治、疏忽大意不

19、注意观察患者的病情）第57条,条款解读-第五十八条,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是患方在诉讼中，能证明医方违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果医方不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定医方在致患方损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。,条款解读-第五十八条,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他

20、有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。对可以直接推定的事件进行了规定。不用做医疗鉴定的，法庭直接就可判定！例；查房不及时；传染病人未隔离，造成同室病人损害；不能提供病历（找不到了）；患者出院后修改病历（改医嘱）；病历资料缺失,条款解读-第五十九条,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。将患者的权益归为消费权益。将医疗机构当作销售者，承担产品

21、质量责任,条款解读-第五十九条,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。像是医疗机构和供应商的连带责任，但不是连带责任，只是给患者方便的请求权，充分保护患者的权益。在日后的诉讼上多会只告医院。,条款解读-第五十九条,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿

22、后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。产品质量法规定了医院可以免责事由。医疗机构的追偿增加了运营成本，应提前预防。钢板事件的反思：如果追偿败诉呢？（各种植入性材料）,条款解读-第六十条,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。规定了医院的免责事项。操作：医院一定要拿出可以免责的证据,条款解读-第六十一条,第六十一条 医疗机构及其

23、医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。,条款解读-第六十一条,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明

24、细存档了。规定了医疗费用属于病历资料。医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。,未妥善书写、保管病例资料，隐匿、伪造、篡改或销毁病例资料第61、58条管理不完善各项规章制度（值班、查房、会诊、转诊）、院内感染、尸体保管、医疗器械和药品采购等等,条款解读-第六十二条,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。规定了医疗机构的隐私保密义务。在法律上也可按侵犯隐私权来认定。,条款解读-第六十二条,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者

25、未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。泄露是管理不善；环节与接口管理：病区内（医办室内未锁门）、出院病历回送（不及时、住院处内结账滞留）、病历归档（只结账不送病历、技术缺陷）、病历借阅（学生）,条款解读-第六十二条,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。行为故意；主要体现在：科研观察、技术项目总结、药物观察。新的问题：调查公司收集资料患者信息保护（如检查检验结果），空间保护，行为保护,条款解读-第六十三条,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。在法律

26、上规定：医院有不得实施过度检查的义务。这是个比较难于界定和管理的问题。法官的培训记录上：过度医疗问题，没有对药物进行规定。,条款解读-第六十三条,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。关键点：在于是否制定规范、遵循什么样的规范、理由是否充足。操作点：申请单、报告单、病程记录,条款解读-第六十四条,第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。宣示性条款。在这里医疗机构是受害人，未规定受侵害的赔偿条款。好在此次从法律层面进行了规定。以前相关的是个治安管理条例。,三人分金的故事：第一位，牧师第二位，金匠第三位，律师,祝愿各位：事业蒸蒸日上，身体健健康康。,