儿童脓毒症和脓毒性休克2015版指南贺海兰.ppt
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1、儿童脓毒症和脓毒症性休克(sepsisandsepticshockin children)广西壮族自治区人民医院 贺海兰 2016.9.20,脓毒症概念相关的术语,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应脓毒症(Sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的SIRS严重脓毒症(Severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,脓毒症概念相关的术语,脓毒症休克(Septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍多脏器功能障碍综合征
2、(MODS)指感染或非感染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全,全身炎症反应综合症(SIRS),符合下列2项或2项以上即可诊断:发热(肛温38.5)或低体温(肛温正常年龄均值+两个标准差呼吸正常年龄均值+两个标准差白细胞 计数 12*109/L或10%儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化,脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标,感染(可疑或已证实)伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症,脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标,脓毒症、严重脓毒症诊断,脓毒症的诊断:发热(肛温38.5)或低体温(肛温 35)、心动过速(低体温者可无心动过速),伴以下至少一个脏器功能异常:意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重
3、脓毒症的诊断:脓毒症诱导器官功能障碍或组织低灌注,脓毒性休克诊断,1低血压:血压5 g/(kgmin))或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3具备下列组织低灌注表现中3条:(1)心率、脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快(2)皮肤改变:面色苍白或苍灰,湿冷,大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥(3)CRT延长(3 s),暖休克时CRT可以正常(4)意识改变:早期烦躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意识模糊,甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍2 mmol/L,各年龄组儿童心率变量,脓毒性休克分期,代偿期:儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后
4、出现上述3条或以上组织低灌注表现,此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期失代偿期:代偿期灌注不足表现加重伴血压下降,不同年龄儿童低血压标准,脓毒性休克分型,冷休克:低排高阻或低排低阻型休克,除意识改变、尿量减少外,表现为皮肤苍白或花斑纹,四肢凉,外周脉搏快、细弱,CRT延长。休克代偿期血压可正常,失代偿期血压降低暖休克:高排低阻型休克,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但四肢温暖,外周脉搏有力,CRT正常,心率快,血压降低,冷休克与暖休克的临床特点不同之处,治 疗,液体复苏 体外膜肺氧合抗感染 镇静、镇痛血管活性药物 血及血制品的使用肾上腺皮质激素 预防应激性溃疡控制血糖 预防深静脉血栓
5、连续血液净化 营养支持机械通气,初期复苏治疗目标,第1个6 h内达到复苏目标:CRT2 s,血压正常,脉搏正常,肢端暖尿量1 ml/(kgh),意识正常中心静脉压(CVP)812 mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%心脏指数(CI)3.36.0 L/(minm2)乳酸降至正常,血糖、血钙正常,呼吸支持,确保气道畅通(A)高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)无创正压通气或机械通气注意:插管前,如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注,以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应,应尽早行机械通气,无创正压通气指征,轻中度I型呼吸衰竭血流动力学稳定容易唤
6、醒,能自主咳痰,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS:保护性通气策略难治性休克 小潮气量:4-6ml/Kg 平台压 5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气床头抬高30-45减少吸入危险,预防呼吸机相关肺炎,循环支持,(1)液体治疗:液体复苏:NS 20 ml/kg,510 min输入。复苏后评估(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若改善不明显,可重复,1020 ml/kg,减慢输注速度,1 h内液体总量可达4060 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白接近成人体重的患儿液体复苏量为:每次NS 5001 000ml或5%白蛋白300500
7、ml,30min内输入液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性,如出现肝大和肺部啰音则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP第1h液体复苏不用含糖液,若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg尽早建立2条静脉通路,必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管,循环支持,继续和维持输液:1/22/3张液体,根据血电解质结果进行调整,68 h内输液速度510 ml/(kgh)维持输液用1/3张液体,24 h内输液速度24 ml/(kgh)保证通气前提下,根据血气分析予纠酸,pH7.15即可适当补充白蛋白或血浆,血管活性药物,多巴胺:用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。中剂量59 g/kgmi
8、n增加心肌收缩力,用于心输出量降低者。大剂量1020 g/kgmin使血管收缩血压增加,用于休克失代偿期多巴酚丁胺:正性肌力作用,用于心输出量降低者。剂量520 g/kgmin。多巴酚丁胺无效者,可用肾上腺素肾上腺素:小剂量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大剂量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克,血管活性药物,去甲肾上腺素:暖休克时首选,0.051.00 g/kgmin,当需要增加剂量以维持血压时,建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素米力农:增加心肌收缩和扩血管,用于低排高阻型休克 先予以负荷量2550 g/kg,然后0.251g/kgmin维持硝普钠:心输出量
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