儿童慢性咳嗽的诊断和治疗.ppt

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1、儿童慢性 咳嗽的诊断和治疗,主要问题,慢性咳嗽概况和时间定义 儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽常见疾病诊断与治疗 儿童慢性咳嗽诊断思路儿童慢性咳嗽治疗原则,一、慢性咳嗽概况和时间定义,成人患者美国每年2000多万，占呼吸科门诊量1038不吸烟者，慢性咳嗽发病率1423 看过7.4个医师，8.5次检查儿童学龄前儿童，每月35因咳嗽就诊 711岁，9有慢性咳嗽我国咳嗽的诊断于治疗指南，2005.11 儿童慢性咳嗽诊断于治疗指南？,1、咳嗽反射：是一种神经反射过程,咳嗽感受器：上、下呼吸道、鼻窦、胸膜、心包 膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜 以喉 部和气管的咳嗽感受器最敏感传入纤维：包括迷走、三叉、舌咽

2、、喉上神经咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核传出纤维：经迷走支配气道平滑肌 经喉上支配喉核声门 经膈神经支配膈肌,2、咳嗽的作用及并发症,作用反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散并发症心血管：心律失常、静脉破裂 CNS：空气栓塞，晕厥，头痛消化：胃食道反流，食道穿孔，呕吐，大便失禁肌肉骨骼：颈椎间盘膨出，肋骨骨折呼吸：自发性气胸，肺部感染的扩散和出血 泌尿：尿失禁其他：创口破裂，瘀斑、紫癜，生活方式改变,3、Irwin(1981)咳嗽反射解剖诊断,90以上可以得到正确的诊断和治疗儿童由于病因、解剖、生理、免疫等差异，无相同的效果,4、儿童慢性咳嗽的时间定义,慢性咳嗽:3

3、周 慢性咳嗽:2周 急性咳嗽:3周 亚急性咳嗽:3-8周 慢性咳嗽:8周,二、慢性咳嗽病因分析,1、成人慢性咳嗽的病因（228例）,咳嗽病因 病例 分布（）嗜酸细胞性支气管炎 51 22.4鼻炎/鼻窦炎 39 17.1咳嗽变异性哮喘 31 13.6变应性咳嗽 28 12.3胃食管反流 27 11.8慢性咽炎 18 7.9感冒后咳嗽 11 4.8 慢性支气管炎 10 4.4支气管扩张 2 0.9左心衰竭 1 0.4 肺间质纤维化 1 0.4病因不明 9 3.9,2、儿童慢性咳嗽的病因,常见病因 较少见病因感冒后咳嗽（感染后咳嗽）气道异物（呛奶、微细异物）咳嗽变异性哮喘 支气管内膜结核鼻后滴流综合

4、征（鼻窦炎）支气管扩张胃食管返流 气管、支气管、肺发育异常嗜酸粒细胞性支气管炎 少见的肺感染（肺曲菌）腺样体肥大、慢性扁桃体炎 心脏病慢性咽、喉炎 先天性血管异常（主动脉弓）支气管异物 纵膈肿物（胸腺肥大）变应性咳嗽 气管食管瘘肺结核 过敏性肺炎心理源性/习惯 药物的副作用,三、儿童慢性咳嗽常见疾病诊断 与治疗,感冒后咳嗽（感染后咳嗽）咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征 慢性鼻窦炎、慢性鼻窦支气管炎胃食管返流 变应性咳嗽嗜酸性粒细胞性支气管炎 儿童肺结核心理性/心因性/习惯性咳嗽,感冒后咳嗽（感染后咳嗽）,1、定义呼吸道感染后，持续咳嗽48周或更长 反复病毒、支原体、衣原体感染咳嗽反射敏感性增高 一

5、过性AHR/BHR2、临床特点常发生于冬春季节 先有上感症状可为干咳，可伴有痰鸣 两次上感间咳嗽可减轻体征：流涕、咽红、肺部、胸片阴性,3、诊断有呼吸道感染（反复）咳嗽持续48周或更长 肺部、胸片基本正常4、治疗抗感染 支气管扩张剂 白三烯受体拮抗剂 皮质激素,咳嗽变异性哮喘（CVA）,1、定义是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息AHR/BHR2、临床特点干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作持续咳嗽1月，遇诱因可加重无感染征象无任何体征抗生素治疗无效,3、诊断抗生素治疗无效 慢性咳嗽常在夜间/清晨发作支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）个人或家族过敏史、哮喘史、过敏原检测阳性

6、支气管激发试验阳性 PEF变异率20肺功能可正常 排除其他原因引起的慢性咳嗽4、治疗支气管扩张剂治疗1周应有效 2周无效，对诊断需重新评估完全缓解，需要ICS，68周 白三烯受体拮抗剂,鼻后滴流综合征（PNDs）,1、定义鼻部疾病分泌物流至鼻后、咽喉、声门、气管 咳嗽为主的综合征2、临床特点咳嗽、咳痰 咽部滴流感、瘙痒感、咽后部刮擦样感经常清嗓 有过敏性鼻炎症状,3、诊断发作性咳嗽、咳痰、白天为主 咽部滴流或咽后壁有黏液附着感咽部鹅软石样观、后壁有黏液样无附着或下流有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等 胸片正常 肺功能正常4、治疗抗组胺药 局部收缩血管药 局部激素特异性脱敏治疗 抗生素治疗,鼻

7、后滴流综合征常见原因,急、慢性鼻窦炎 感染后鼻炎季节性变应性鼻炎 非应变性鼻炎持久性应变性鼻炎 鼻息肉慢性咽喉炎 药物性鼻炎腺样体肥大 血管舒缩性鼻炎 环境刺激物,慢性鼻窦炎，慢性鼻窦支气管炎（chronic sinobronchiris）,临床特点咳嗽、咳痰、头痛、头昏、发热 鼻塞、脓涕、咽痛、咽干、咽部异物严重者可伴有局部骨膜炎、软组织炎、脑膜外、下脓肿鼻窦CT具有重要价值治疗抗组胺药和血管减充剂 抗生素全身、局部治疗上颌窦穿刺冲洗，手术治疗,胃食管返流（Gastroesophageal reflux GER）,1、定义微量吸入，胃酸、胃内容物反流进入食管迷走迷走反射，胃酸、胃内容物刺激迷

8、走 咳嗽为主要的临床表现2、临床特点咳嗽大多发生在夜间，甚者可为单一表现胸骨后烧心、烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等干咳，可有少许痰液 口腔有酸味,3、诊断咳嗽大多发生在夜间，甚者可为单一表现 伴有反流症状或进食后咳嗽临床排除CVA、PNDs、EB等疾病24h食道PH监测，Demeester 积分12.70或 SPA 75 异常食管PH 4，同时或在5分钟内发生咳嗽4、治疗调整生活方式睡眠姿势 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂促胃动力药物 治疗胃肠基础疾病 治疗时间 3月,变应性咳嗽（allergic/atopic cough AC）,1、定义某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素抗组胺药和糖皮

9、质刺激素治疗有效 极少发作为哮喘2、临床特点刺激性干咳，多为阵发性 白天或夜间均可有咳嗽可有诱发因素，如油烟、冷空气、讲话常有咽喉发痒,3、诊断慢性咳嗽，可为持续性 肺功能正常，胸片正常痰中嗜酸性粒细胞正常 但可有嗜酸性粒细胞气管和支气管炎症 主要在 大气道，外周气道不明显 AHR/BHR检测阴性过敏原（变应原）检测阳性，或TlgE/SIgE增高抗组胺或糖皮质激素有效4、治疗抗组胺 必要时口服或吸入糖皮质激素,嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosiniphilic bronchitism EB）,定义谊嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症 非哮喘性支气管炎咳嗽为主要症状，可持续23月或更长2、临床特点慢性

10、刺激性干咳，可有少许痰液 白天或夜间均可有咳嗽可有刺激诱发因素，如天气、异味、烟雾等,3、诊断慢性刺激性干咳，可有少许痰液 肺功能、胸片正常、PEF变异率正常AHR/BHR检测阴性 关键诊断要点，痰中嗜酸性粒细胞3.0口服或吸入糖皮质激素有效4、治疗支气管扩张剂治疗无效 口服或吸入糖皮质激素反应良好吸入糖皮质激素，连续4周以上,儿童肺结核,1、定义由肺结核病引起的慢性咳嗽2、临床特点干咳 咳嗽伴有痰液或带有血丝 剧烈咳嗽，犬吠样、阵发性、刺激性3、诊断与治疗早期诊断（接触史、结素试验、胸片）抗痨治疗,心理性/心因性/习惯性咳嗽,1、定义由于心理问题/或有意清除，引起咳嗽2、临床特点日间咳嗽，夜

11、间/专注于某一事物咳嗽消失 心理应激原有触发或加剧咳嗽伴发刻板的或特征性的动作 年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常 一般为排他性诊断3、治疗止咳、暗示、心理、抗焦虑,其他咳嗽原因,结核感染 支气管内膜结核 慢性支气管炎 支气管异物支气管扩张 先天性支气管肺发育异常 药物因素 其他,四、儿童慢性咳嗽诊断要求,病史+体检 胸片筛选作用肺功能测定（支气管激发实验、昼夜PEF监测）过敏原皮肤点刺试验、血清Ig测定 耳鼻喉科和鼻镜检查鼻窦X片或CT检查 食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定痰液细胞学检查 纤维支气管镜 非侵入性心脏检查试验性治疗,慢性咳嗽的诊断程序,五、儿童慢性咳嗽治疗原则,寻找病因、去除病因 寻找可能的环境诱发因子合理使用抗生素 合理使用化痰药合理使用支气管扩张剂 合理使用皮质激素,谢谢各位,