儿童哮喘诊断与鉴别诊断.ppt

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1、儿童哮喘的诊断和鉴别诊断,温州医学院附属儿童医院 李昌崇,支气管哮喘的定义,由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性 炎症性疾患；这种慢性炎症导致气道高反应性(AHR)；当接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限；出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状；常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经 治疗缓解或自行缓解。,诊断不足,哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。,诊断不足,婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反

2、复应用抗生素，致失去早期诊疗的机会。,诊断过度,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。,诊断过度原因,一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病史记录的次数有关;未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系;未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在学龄期后不再发生。,诊断和鉴别诊断的重要性,儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断 显得十分重要；对于已诊断为哮喘的病人，还应 进行分期和病情严重度分级。,一、儿童哮喘的诊断,儿童哮喘,反复发作的喘息、气

3、促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其它疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳 咳。,症状不典型的患儿协诊方法,酌情采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断：速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；以0.1%肾上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超过0.3ml/次）。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测PEF或FEV1，上升15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,持续咳嗽1

4、月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,不典型支气管哮喘的诊断,运动性哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；药物性哮喘；合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘。,运动性哮喘,亦称运动诱发性哮喘；是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘；因此其发作都是急性的、短暂的；大多数能自行缓解；常常兼发于某些哮喘患者。,运动性哮喘,发病均在运动后；有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安静休息

5、即可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏性因素参与，特异性过敏原皮试阴性；一般血清IgE水平不高；运动诱发试验有助于诊断（常用的运动方式有跑步、自行车功率试验和平板车运动试验）。,伴有胃食管返流的哮喘,某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道 测压等方法明确诊断；这类哮喘患儿经加用H2受体阻滞剂或质子 泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗，常能使哮喘得以良好控制。,药物性哮喘,药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮 喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地 缓解，再次用药时可以再发哮喘；可能引起哮喘发作的药物很多，常

6、见者为 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎 药、-受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。,合并OSAS的哮喘,某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸 监测可明确诊断；合并OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压通气（CPAP）治疗后，并进行哮喘规范化治疗，常能使夜喘等症状得以良好控制。,哮喘分期与病情严重程度评估,分 期哮喘病情严重程度评估,分 期,根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为:急性发作期（exacerbation）;慢性持续期（persistent）;临床缓解期(remission)。,分 期,急性发作期指病人出现

7、以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。慢性持续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%预计值，维持4周以上。,哮喘病情严重程度评估,慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长期未规范应用药物治疗的患儿病情严重程度评估；规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。,GINA2002版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评估”这一概

8、念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。,哮喘病情严重程度评估,表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标,表2 规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判断级别的原则,表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准,表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准（续）,以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断,咽部疾病；喉部疾病；支气管狭窄或软化；气道异物；纵隔疾病；肺结核；毛细支气管炎；心源性哮喘；其它尚需鉴别的疾病。,1、咽部疾病,咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；也会出现喘息症状；上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；与哮喘的呼气性喘鸣音不同

9、；五官科检查等有助于诊断。,2、喉部疾病,易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。炎症：急性喉炎；白喉；喉气管支气管炎；先天性气道畸形：先天性喉喘鸣；喉蹼；喉乳头状瘤。,急性喉炎,可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状；但其咳嗽为犬吠样；同时伴有声嘶；易致喉梗阻。,白 喉,可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状；但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；易致喉梗阻；见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。,喉气管支气管炎,表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；必要时可行直接喉镜和支气管镜检查 确诊。,先天性喉喘鸣,即喉软骨软化病；因喉部发

10、育不良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣，重者吸气困难；喘鸣一般在6个月到2岁消失。,喉 蹼,可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状；需行喉镜协助诊断。,喉乳头状瘤,人乳头状瘤病毒（HPV）所致；诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和HPV感染的相关实验室检查等。,3、支气管狭窄或软化,多为先天性，常见生后即出现症状，持续存在，每于感冒后加重，喘鸣音为双相性，螺旋CT 三维重建、纤支镜或气道造影 有助诊断。,气管支气管狭窄导致反复喘息,病例1：患儿，男，8月，住院号226590，生后反复喘息，多次住院治疗。体检：两肺闻及吸呼双向哮鸣音。胸

11、片：两肺纹理增多、增粗，未见实质性病灶，气管、纵隔向右侧移位（图1）。CT：主气管上端可见一独立的段支气管开口(结合3D示：右上胸腔内可见一独立的肺叶)，主支气管及左、右段支气管局部均可见狭窄征象（图2）。,图1 图2,4、气道异物,好发于幼儿及学龄前期；有吸入异物史；呛咳可有可无，并可出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻；但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。（下页续）,4、气道异物,异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音；哮喘病体征表现为双侧明显不同。异物患儿既往无喘息反复

12、发作病史；提倡呼气相胸部X线摄片检查，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。,支气管异物误诊为哮喘,病例2：患儿男，3岁，住院号41646。因“反复咳嗽、喘息3月”门诊拟“支气管哮喘”予普米克气雾剂、沙丁胺醇气雾剂吸入，地塞米松静点等治疗无好转而入院。既往有喘息史，外婆有哮喘史，否认异物吸入。入院体检：呼吸平稳，闻及吸呼双向哮鸣音。门诊胸片示两肺透亮度增高，右侧稍明显。,CT示右肺气肿，纵隔向左移（图3）。CT三维重建示：右主支气管软组织影（图4）。胸透示：纵隔摆动。气管镜示：右主支气管内见花生米。最

13、后诊断：右主支气管异物。,图3 图4,5、纵隔疾病,恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大现象）等；可出现喘息症状，可闻及双相哮鸣音；胸片、胸部CT有助于临床诊断。,纵隔占位导致喘息,病例3：患儿男，10月，住院号2134627，因反复咳嗽、喘息1月入院。入院体检：右侧呼吸音略低，两肺可及哮鸣音。心音最响亮点在胸骨左缘。胸片：右位心，漏斗胸，纵隔增宽（图5、6）。CT:纵隔占位性病变，左侧局部透亮度增高（图7）。胸外手术证实：纵隔囊肿。,图5 图6,图7,6、肺结核,肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、

14、呼吸困难；常伴有疲乏、低热、盗汗，体重减轻；结核菌素试验常阳性，血沉常升高；胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；部分病人痰检可检到结核菌。,支气管内膜结核误诊为哮喘,病例4：患儿女，8岁，住院号2110399。因“反复咳嗽、喘息伴间断发热1月”入院。1岁时曾患毛细支气管炎，有皮肤过敏史。当地胸片示两肺纹理粗多，未见实质病灶，予考虑哮喘可能予激素治疗无效。入院体检：消瘦，未见卡疤，两肺可及哮鸣音，以左侧明显。,CT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9）。纤支镜：左主支气管黏膜粗糙，左下叶及左上叶尖后段见脓性分泌物，左上后壁见肉芽增生。刷检抗酸杆菌（）。ESR 63mm/1h；PPD 13*1

15、8mm。最后诊断：支气管内膜结核。,图8 图9,7、毛细支气管炎,以喘息和呼吸困难为特征；肺部体征、胸片变化与哮喘相似；但多见于1岁内婴儿，好发于6个月婴儿；冬春季发病较多，起病较缓;支气管扩张剂无显著疗效;多为首次喘息发作;若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作。,毛细支气管炎和哮喘的关系-值得关注的问题,婴幼儿哮喘的定义？毛细支气管炎的转归？毛细支气管炎是否会反复发作？激素在婴幼儿反复喘息中的价值？病毒相关性喘息和哮喘的联系？是否继续应用“喘支”的名称？,8、心源性哮喘,儿童心源性哮喘相对少见；常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜 弹力纤

16、维增生症患儿；本病发作季节性不强，劳动后诱发；平喘药效果差；心电图、心脏超声检查可发现心率失常 和心脏增大等。,9、其它尚需鉴别的疾病,囊性纤维性变；肺嗜酸细胞浸润症；气管环状血管压迫；气管食管瘘；原发性纤毛运动障碍综合症；原合性免疫缺陷；变态性支气管肺曲菌病；肉芽肿性肺部疾病。,咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿咳嗽是其主要症状，喘息不存在或未闻及。应与下列疾病进行鉴别。,1、支气管炎,儿童咳嗽的主要原因；以学龄期前、后的儿童为主；咳嗽一般在10天左右停止；多为病毒感染引起，亦可为原发或继发细菌感染；与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮鸣音，抗感染治疗有效。,2、鼻炎、鼻窦

17、炎,小儿慢性咳嗽常见原因之一；诊断依靠局部专科检查、副鼻窦X片 或CT片检查。,3、鼻后滴漏综合症(PNDS),诊断主要取决于患者所描述的症状和感觉；其诊断最好综合多项指标，包括症状、体征和X线征象以及最后针对性治疗的效果。,4、胃食道反流（GRE）,多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道测压等方法明确诊断；使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。,5、支气管扩张,典型病例主要症状是慢性咳嗽、大量咳痰、经常发热、反复咯血；婴儿临床症状不典型，表现为反复性呼吸 道感染；以往诊断支气管扩张的金标准为

18、支气管 造影；当前诊断支气管扩张的理想方法为高分辨CT，其敏感性为60%-100%，特异性为92%-100%。,6、嗜酸粒细胞支气管炎（EB）,特点为咳嗽伴有以嗜酸性粒细胞 为主的气道炎症；诱导痰细胞学检查示嗜酸性粒细胞 大于2.5%；肺功能正常，无气流阻塞改变；吸入糖皮质激素治疗有效。,7、支气管肺发育不全（BPD）,早产儿机械通气史、较长时间吸高 浓度氧的病史；干咳、呼吸困难、顽固低氧血症和高碳酸血症型呼吸衰竭；结合X线检查:纤维化和部分肺过度膨胀引起邻近肺不张所导致的密度增高.,8、其它疾病,支气管异物；支气管肺曲霉菌病；先天性支气管肺囊肿；肺隔离症；肺包虫囊肿；气管食管瘘；原发性纤毛运动障碍综合症；原发性免疫缺陷等。,谢 谢！,