儿科病史与体格检查.ppt

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1、儿科病史与体格检查,概述,准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础 基本功病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）,病史采集和记录,病史采集 准确（认真听、重点问）-患儿和家长 人文关怀（温和、关心、尊重）灵活调整（反应，病情）保护性医疗原则（轻柔、温暖）不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录,采集前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺玩具,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计

2、量单位“手心烫、拉稀”？病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写,入院病历格式和要求,入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄*供史者及其可靠性民族 联系人及地址电话*籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况时间先后 详细 伴随症状-与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过何时何地就诊 诊断？检查？治疗？一般状况-神纳 二便情况,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G

3、1P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？漏种,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,体格检查,注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀 防止交叉感染（洗手）,入院病历格式和要求,体 格 检 查一般测量：T R P W Bp*头围*胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/

4、精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,入院病历格式和要求,头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求,颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,入院病历格式和要求,心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦

5、音,入院病历格式和要求,左锁骨中线（左乳线）,cm,心 界 图,前正中线(右胸骨线),各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线,入院病历格式和要求,腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音,入院病历格式和要求,脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求,辅 助 检 查摘 要 与 讨 论诊疗计划 入院诊断治疗原则 主要疾病拟作主要检查 并发疾病 伴发疾病 XXX,Thank you,