儿科抗真菌感染的.ppt
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1、儿科抗真菌感染的 经验治疗,武汉市儿童医院 董宗祈,真菌感染的现状,临床误诊病例较多涂片诊断法很少用治疗经验尚不成熟药价过高难以承受,真菌是一个庞大的家族它既是感染原又是刺激原和过敏原,临床真菌感染分类,浅表真菌病累及皮肤、毛发和指/趾甲皮下真菌病(局部)累及皮下肌肉和结缔组织侵袭性(系统性)真菌病累及内脏器官原发性和机会性过敏性真菌病累及肺和副鼻窦 病人可能有慢性哮喘、囊性纤维化和附鼻窦炎,分类间可能会有重叠,细菌分类学中的真菌分类,Coelomycetes 腔胞真菌类Dermatophytes 皮真菌类Dimorphic Pathogens 二相性病原体类Hyphomycetes(dema
2、tiaceous)丝状菌类(暗色)Hyphomycetes(hyaline)丝状菌类(透明)Oomycota 卵形霉菌类Yeasts 酵母菌类Zygomycetes 接合菌类,http:/,Yeasts 酵母类,Blastoschizomyces 芽生裂殖菌属Candida 念珠菌属Cryptococcus 隐球菌属Loboa 罗伯属Malassezia 鳞斑霉属Rhodotorula 红酵母属Saccharomyces 酵母属Trichosporon 毛孢子菌属,Candidas念珠菌类,Candida albicans白色念珠菌Non-C.albicans非白色念珠菌C.dublinien
3、sisC.famata著明念珠菌C.glabrata光滑念珠菌C.guilliermondii季也蒙念珠菌C.haemuloniiC.kefyr乳酒念珠菌C.krusei克柔念珠菌C.lusitaniae葡萄牙念珠菌C.norvegensisC.parapsilosis近平滑念珠菌C.tropicalis热带念珠菌C.viswanathii维斯念珠菌,Hyphomycetes(hyaline)丝状菌类(透明),Acremonium顶孢霉属Aspergillus曲霉属Beauveria白僵菌属Chrysosporium金孢属Fusarium镰刀菌属Geotrichum地霉属Gliocladium
4、粘帚霉属Graphium粘束孢属Madurella马杜拉属Malbranchea畸枝霉属,Paecilomyces拟青霉属Penicillium青霉属Scedosporium足分支霉属Scopulariopsis帚霉属Sepedonium瘤孢属Trichoderma木霉属Trichothecium单端孢属Ulocladium单格孢属Verticillium轮枝霉属,Hyphomycetes(dematiaceous)丝状菌类(暗色),Alternaria链格孢属Aureobasidium短梗霉属Bipolaris双极霉属CladophialophoraCladosporium支孢霉属 Curv
5、ularia弯孢霉属Drechslera德氏霉属Epicoccum附球菌属Exophiala外瓶霉属,Exserohilum明脐菌属Fonsecaea着色霉属PhaeoannellomycesPhialophora瓶霉属Pithomyces皮思霉属Sporothrix孢子丝菌属Stemphylium匍柄霉属VeronaeaWangiella万吉拉菌属,Zygomycetes接合菌类,Absidia犁头霉属Apophysomyces鳞质霉属Basidiobolus蛙粪霉菌属Conidiobolus耳霉属Cunninghamella小克银汉霉属Mortierella被孢霉属,Mucor毛霉菌属Rh
6、izomucor根毛霉属Rhizopus酒曲菌属Saksenaea瓶霉属Syncephalestrum共头霉属,酵母Yeasts,霉菌Moulds,念珠,隐球,曲菌,接合菌,曲菌分类,超过185种 约有20种可导致机会性感染A.fumigatus烟曲霉A.flavus黄曲霉A.niger黑曲霉A.clavatus棒曲霉 A.glaucus灰绿曲霉 A.nidulans构巢曲霉 A.oryzae米曲霉 A.terreus土曲霉A.ustus焦曲霉A.versicolor花斑曲霉,曲霉菌芽生现象,曲霉菌菌丝延长和分隔现象,深部真菌病,根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌 致病性真菌本
7、身具有致病性,包括 组织胞浆菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 皮炎芽生菌 暗色真菌 足分枝菌 孢子丝菌等 此类真菌所致感染多呈地区流行,条件致病性真菌有 念珠菌属 隐球菌属 曲霉菌属 毛霉菌属 放线菌属 奴卡菌属等此类真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染,深部真菌感染与感染部位的关系,肺部真菌感染主要为:念珠菌属曲霉菌属隐球菌属组织胞浆菌球孢子菌,中枢神经系统感染主要为:隐球菌属念珠菌属曲霉菌属,消化道真菌感染主要为:念珠菌属,泌尿系真菌感染主要为:念珠菌属曲霉菌属,心血管系统真菌感染主要为:念珠菌属曲霉菌属,骨骼关节真菌感染主要为:放线菌孢子丝菌皮肤外型,眼
8、、耳、鼻真菌感染主要为:念珠菌属曲霉菌属毛霉菌属,皮肤真菌感染主要为:着色真菌孢子丝菌足分支菌,我院11例痰液真菌培养的种类及例次,真菌种类 例次 构成比()烟曲菌 29 34.52白色念株菌 28 33.33光滑念株菌 19 22.62假丝念株菌 5 5.95桔青霉菌 1 1.19根霉菌 1 1.19黄曲霉菌 1 1.19合计 84 100,全球极为关注深部真菌感染,真菌感染当前的趋势和困惑,深部真菌感染在增加!念珠菌感染在增加?白念感染比例下降非白念感染比例在增加!霉菌(非酵母菌)感染在增加?,各种念珠菌感染所占的比例,武汉某大学医院1993年3月1995年12月医院内真菌深部感染调查,病
9、原菌1725株,262株真菌构成比,韦莉萍,等.中华医院感染学杂志,1998;8(1):28-30,上海某大医院1997年10月1999年12月的医院内真菌感染进行前瞻性调查,送检细菌、真菌培养标本2312 份真菌842 株,检出率为36.42%细菌950 株,检出率为41.09%同时检出真菌和细菌742 份,病原总检出率为45.42%,842 株真菌的构成比,尹有宽,等,中华医院感染学杂志,2004,14(11):13081320,全国医院感染监控网19981999 年监测资料,吴安华,等.中华医院感染学杂志,2000;10(6):401-403,12265 株病原体,澳大利亚深部真菌感染流
10、行病学调查,通过Mycology online网站收集院内感染病例 1995-1998年收集366株血源性念珠菌43株(10.5%)霉菌(9例根据胸片诊断为曲霉菌病),Slavin MA,et al.JAC,2002;49(suppl,s1):3-6,北京某大医院1953-1993年尸检深部真菌感染情况,类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等)占15%(13/85),霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85%(72/85)肺部真菌感染占70%(60/85),85/3447=2.47%深部真菌感染,杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志.1996;76(5):352-354,感染率%,日本:内脏真菌感染流行病调
11、查,方法尸检标本肉眼及病理检查真菌血症或念珠菌血症还参考临床资料真菌病定义真菌性微生物感染,包括念珠菌、曲菌病、隐球菌、接合菌等,不包括丝状细菌(如:足放线菌、诺卡氏菌属、链霉菌属)和卡氏肺囊虫感染,不包括浅表真菌感染时间及样本量:1969-1994;22,769-39,333例/年,Yamazaki T,et al.Journal of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,1969年-1994年日本尸检真菌感染率(真菌感染/尸检数)和病菌构成状况,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,19
12、99,37:17321738,感染率,真菌感染病原脏器分布,1990-1994 Japan,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,1989年与1994年日本严重真菌感染病因比较,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,日本1989年后引入氟康唑,德国Frankfurt/main大学医院1978-1992年尸检真菌感染趋势,感染率%/构成比%,Groll AH,et al.J Infect.1996 Jul;
13、33(1):23-32,Retrospective analysis of all 8124 autopsies between 1 january 1978 and 31 December 1992(10 891 patients in total,真菌感染率74.6%),肺疾病与过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),7-14%激素依赖型哮喘为ABPA 6%囊性纤维化伴有ABPA?%支气管扩张伴有曲霉感染,Basich JE,Graves TS,Baz MN,et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-depen
14、dent asthmatics.J Allergy Clin Immunol 1981;68:98-102.Schwartz HJ,Greenberger PA.The prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma,determined by serologic and radiologic criteria in patients at risk.J Lab Clin Med 1991;117:138-42.Mroueh S,Spock A.Allergic bronchopulmo
15、nary aspergillosis in patients with cystic fibrosis.Chest 1994;105:32-6.,美国19801997年间侵袭性真菌感染病死率趋势,McNeil MM,et al,Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率/10万人,年度,0.0,0.2,0.6,0.4,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,0.60.40.20.0,每10万人中的发病率,1981 1986 1991 1996 2001,
16、问题和困惑,体液和分泌物的化验能告诉我们真相吗?浅表感染和念珠菌属易于检测阳性深部侵袭性(曲霉)感染不易找到病原体其他非培养检测技术(如半乳甘露聚糖)未能广泛开展,为什么非白念感染的比例在增加?氟康唑的选择性压力?检测技术的进步?,为什么尸检曲菌感染的比例会增加?氟康唑的选择性压力?治疗失败率高,导致尸检曲菌感染比率增高?生前曲菌感染的诊断率低下,要重视肺部曲菌病的发生和发展,肺部曲菌病分类,腐生曲菌病(曲菌球)过敏性支气管肺曲菌病慢性坏死性曲菌病(半侵袭性曲菌病)肺侵袭性曲菌病(IPA)血管侵袭性曲菌病,曲霉菌感染类型与宿主的免疫力关系,免疫功能低下,过敏,曲霉菌病频率,急性侵袭性曲霉病,亚
17、急性侵袭性曲霉病慢性坏死性曲霉病,曲霉球慢性空洞慢性纤维化,过敏性支气管肺曲菌病过敏性副鼻窦炎,曲霉菌病频率,医院及附近的建筑活动可导致免疫力低下患者发生侵袭性曲霉菌病,Anderson K,Morris G,Kennedy H,et al.Aspergillosis in mmunocompromised paediatric patients:associations with building hygiene,design,and indoor air.Thorax 1996;51:256-261.Arnow PM,Andersen RL,Mainous PD,Smith EJ.Pulm
18、onary aspergillosis during hospital renovation.Am Rev Respir Dis 1978;118:49-53.Lentino JR,Rosenkranz MA,Michaels JA,Kurup VP,Rose HD,Rytel MW.Nosocomial aspergillosis:a retrospective review of airborne disease secondary to road construction and contaminated air conditioners.Am J Epidemiol 1982;116:
19、430-437.Iwen PC,Davis JC,Reed EC,Winfield BA,Hinrichs SH.Airborne fungal spore monitoring in a protective environment during hospital construction,and correlation with an outbreak of invasive aspergillosis.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:303-306.Krasinski K,Holzman RS,Hanna B,Greco MA,Graff M,
20、Bhogal M.Nosocomial fungal infection during hospital renovation.Infect Control 1985;6:278-282.Weems Jr JJ,Davis BJ,Tablan OC,Kaufman L,Martone WJ.Construction activity:an independent risk factor for invasive aspergillosis and zygomycosis in patients with hematologic malignancy.Infect Control 1987;8:
21、71-75.,儿童和成人感染曲霉菌类型比较,1.Abassi s,et al.Clin Infect Dis 1999;29:1210-9.2.Walmsley S,et al.Pediatr Infect Dis J 1993;12:673-82.3.Perfect JR,et al.Clin Infect Dis 2001;33:1824-33,儿童曲霉菌分离部位,LocationToronto1St.Jude2(n=39)(n=66)Lung10(25.6%)31(46.9%)Sinus/Nose011Skin15(38.5%)12(18.2%)Tracheal 16Blood04Bon
22、e02Heart/Pericardial fluid02Brain22Eye02Pleural fluid01CSF01Liver/Kidney02Esophagus/Bowel20Disseminated90,1 Walmsley S,et al.Pediatr Infect Dis J 1993;12:673-82.2 Abassi s,et al.Clin Infect Dis 1999;29:1210-9.,Angioinvasive aspergillosis,halo of ground-glass attenuation 晕轮征,Saprophytic aspergillosis
23、(aspergilloma)腐生性曲菌病(曲霉肿),腐生性曲菌病(曲霉肿),air crescent sign空气新月征,肺曲菌病病灶演变,Halo,Atypical,Air crescent,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,2 months later,Semi-invasive(ChronicNecrotizing)Aspergillosis,Necrotizing bronchial aspergillosis,Airway-invasive Aspergillosis,Obstructing bronchopulmonary asperg
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- 儿科 真菌 感染
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