儿科发热待查A概要.ppt

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1、发热待查,概 念,发热是临床最常见的症状，既是病人就诊时最常见的主诉，又是一个常见的客观体征。肛温37.80C,舌下温度37.50C,腋下温度37.40C为发热。一般采用37.5380C为低热，38.1390C为中度发热，39.140.40C为高热，40.50C以上为超高热。发热超过2周以上称为长期发热。,应注意年龄、季节、居住地域、流行病史情况，特别注意收集早期、不典型的或隐匿发展的可能感染史、感染接触史、预防接种史、既往感染史等，注意询问抗生素使用情况。,诊断步骤,采集病史,注意发热的时间，了解发热的高低、缓急、发热的规律、热程等初步判断热型，小儿时期的体温改变不如成人典型，特别是近年来患

2、儿发病早期常使用抗生素和解热剂甚至糖皮质激素治疗，致使较多发热患儿的热型不典型。,诊断步骤,采集病史,诊断步骤,稽留热 高热持续39度达数天或数周之久。多见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。弛张热 高热在24小时内波动2度。多见于败血症、局灶性化脓性感染、风湿及类风湿热、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、结核病、结缔组织病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。,热 型,采集病史,诊断步骤,间歇热 发热回到正常至少24小时又发热。多见于间日疟、三日疟。双峰热 高热曲线在24小时内有两次小波动，形成双峰。可见于大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症、黑热病、恶性疟疾等。双相热 第一次发热退热

3、后又发热，持续数天退热。多见于脊髓灰质炎、麻疹、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。,热 型,采集病史,诊断步骤,波浪热 体温呈波浪或起伏状发热。多见于布鲁氏菌、恶性淋巴瘤、周期热、脂膜炎等。再发热 发热回到正常至少24小时又发热。可见于回归热、鼠咬热等。不规则热 发热时间不定，热度变化无规律。多见于流行性感冒、支气管肺炎、结核病、类风湿病、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、脓毒败血症、恶性疟疾等。,热 型,采集病史,诊断步骤,皮 疹 根据是否为出血性将皮疹分两大类：出血性皮疹不高出皮肤压之不退色的瘀点、瘀斑 非出血性皮疹包括丘疹、斑疹、斑丘疹、荨麻疹、水疱疹、脓疱疹、小结节、结节、环形红斑、

4、多形性红斑。,发热伴随症状,采集病史,诊断步骤,急性关节红肿热痛 常提示为急性关节炎，可同时伴有关节腔积液。根据积液的性状，如为化脓性改变则可诊断为急性化脓性关节炎，如为浆液性改变，仅有发热伴关节症状，涂片及培养未获得病原菌，则可诊断为急性非化脓性关节炎。,发热伴随症状,采集病史,诊断步骤,急性化脓性关节炎若伴有全身急性感染征象，血和/或骨髓细菌培养阳性，且与关节液中细菌一致，则应考虑发热为败血症、脓毒血症或菌血症所致，化脓性关节炎为上述全身疾病的一种表现。若不伴有全身急性感染征象，血和/或骨髓细菌培养阴性，发热为急性化脓性关节炎的一个症状。,发热伴急性关节红肿 热痛,采集病史,诊断步骤,急性

5、非化脓性关节炎根据有无全身感染征象分为感染性变态反应性关节炎、非感染性变态反应性关节炎。感染性多为化脓性细菌，结核性变态反应所致，非感染性常见于幼年类风湿性关节炎、风湿热、药物热、血清病等。,发热伴急性关节 红肿热痛,采集病史,诊断步骤,呼吸道症状 发热伴有咳嗽、咳痰、流涕、咽痛等症状应考虑上呼吸道感染，但应警惕许多呼吸道传染病及某些早期表现为上呼吸道感染的系统疾病；发热伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、甚至鼻扇时要考虑下呼吸道感染，包括各种气管炎、支气管炎，各种肺炎以及胸膜炎、胸腔积液、肺脓肿等。活动性肺结核常以咳嗽、低热、盗汗、消瘦为主要症状。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,消

6、化道症状 伴有明显腹痛者要根据腹痛部位、性质、程度等考虑急性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、坏死性结肠炎等。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,消化道症状 伴有腹泻者，如有感染中毒症状多系感染性腹泻，根据腹泻的次数、大便的性状、大便病原学检测做出相应肠内感染的诊断，如大肠杆菌肠炎、沙门菌肠炎、轮状病毒肠炎、柯萨奇病毒肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱等。亦应警惕肠外感染引起的发热和腹泻。非感染性发热伴腹泻者多见于局限性肠炎、坏死性肠炎、溃疡性结肠炎等。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,消化道症状 伴有不同程度的其它消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘或腹泻，但这些症状无特异性，当

7、伴有消化道功能障碍时，除要考虑局部病变外，特别要警惕全身疾病在消化系统的反应，如急慢性传染病、免疫缺陷病和恶性肿瘤等。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,循环系统症状 小儿心血管疾病的常见症状有呼吸困难、喂养困难、呼吸急促、发绀与水肿，伴有发热的心血管疾病多见于心内膜炎、心包炎、心肌炎等。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,循环系统症状 发热期间出现器质性心瓣膜杂音，或基础心脏病原有的心杂音响度明显增强或音质改变，强烈提示心内膜炎的可能。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,循环系统症状 发热伴有呼吸困难，如体征出现心包摩擦音与心包积液征，说明心包炎的存在。心包炎包括化脓性、风湿性、

8、结核性、及非特异性心包炎。化脓性往往高热而体温波动大，多伴有畏寒或寒战。而结核性、风湿性和非特异性其发热往往不很高。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,循环系统症状 中等度发热或微热时，当体温与心率的比例不相称（体温上升不高而心率明显增快或显著减慢），或出现各种类型心律失常，第一心音减弱，心脏普遍增大，出现奔马律，多提示心肌炎的诊断。发热期间出现周围循环衰竭或休克时，要警惕感染性休克。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,血液系统症状 小儿血液系统疾病常见的症状为贫血、出血、溶血与肝脾、淋巴结大。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,血液系统症状 伴有贫血、出血、肝脾淋巴结大者，常提示

9、有白血病、恶性组织细胞病的可能。伴有贫血、出血，而肝脾淋巴结不大，同时有白细胞和血小板减少者，常提示有再生障碍性贫血。伴有贫血、一组或多组淋巴结大者，提示恶性淋巴瘤的可能。伴有溶血症状，同时有急性肾衰和血小板减少者常提示急性溶血尿毒综合征。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,泌尿系统症状 伴脓尿多为尿道感染，可通过清洁尿细菌培养确诊。伴尿频、尿急、尿痛多为下尿道感染。伴血尿、腰腹痛者要考虑尿路结石并发感染的可能。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,泌尿系统症状 伴剧烈腰痛、大量脓尿、排尿困难、少尿，又有不同程度蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等肾衰表现时，要考虑肾乳头坏死；发热伴剧烈腰痛

10、，无脓尿及尿路刺激征，伴有明显菌血症，应考虑肾皮质多发性脓肿可能，如出现脓尿及尿路刺激征，要考虑脓肿向肾盂破溃的可能。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,神经系统症状 伴头痛、频吐甚至惊厥、昏迷者，常提示中枢神经系统感染，如各种脑膜炎、脑炎、各种感染中毒性脑病、脑脓肿等，也见于颅内出血及脑瘤。伴有舞蹈症 结合其它表现要考虑风湿性舞蹈病、狼疮性脑病以及某些急性传染病如麻疹、伤寒、疟疾等的中枢神经系统损害。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,神经系统症状 伴有共济失调 急性全身性病毒感染，如传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、水痘、流感、风疹、Coxsack病毒感染性心内膜炎或ECHO病毒

11、感染均影响小脑，发生急性病毒性小脑炎，出现发热伴有共济失调。少数急性感染性多发性神经根炎可以急性共济失调为首发症状。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,神经系统症状 伴上运动神经元瘫痪常见：中枢神经系统感染性疾病如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、急性中毒性脑病、脑脓肿等；非感染性疾病如颅内出血、蛛网膜下腔出血等；其它见于急性播散性脑膜脑炎（病毒感染后或预防接种后中枢神经系统脱髓鞘病变）、急性横贯性脊髓炎（急性病毒感染后脊髓功能障碍）、脊髓蛛网膜炎等。,发热伴随系统症状,采集病史,诊断步骤,神经系统症状 伴下运动神经元瘫痪常见：急性脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经根炎。,发热伴随系

12、统症状,采集病史,诊断步骤,皮 疹 伴出血性皮疹 儿科常见于感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。如伴有其它非出血型皮疹者，儿科以败血症最多见，其次为流行性斑疹伤寒。伴非出血性皮疹 根据有无急性感染征象可将其分为感染性疾病和非感染性疾病。,皮 肤,体格检查,诊断步骤,非出血性皮疹 感染性疾病 此类疾病常有急性感染征象，如常突然起病、伴有或不伴有寒战、全身不适感伴肌痛、关节痛、头痛、眼痛、畏光等其它表现。儿科常见于急性传染病及一些肠道病毒感染。如麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热、伤寒、传染性单核细胞增多症和肠道病毒感染。,皮 肤,体格检查,诊断步骤,非出血性皮疹 非感染性疾病 多为

13、免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、风湿热、幼年类风湿性关节炎、川崎病、皮肌炎、结节性多动脉炎等，另外还可见于变态反应性疾病如药物热、血清病等。,皮 肤,体格检查,诊断步骤,体格检查,发热伴黄疸,诊断步骤,应注意增大淋巴结分布部位、大小、坚硬度、活动度、与周围组织有无粘连、有无压痛等。,体格检查,浅表淋巴结,诊断步骤,发热伴有浅表淋巴结疼痛、局部红热或可发现临近组织局部感染灶者提示为急性单纯性淋巴结炎。发热伴有淋巴结疼痛，具有药物史或血清病征象者提示为药物热或血清病性反应性淋巴结炎。发热伴有淋巴结疼痛，具有全身感染征象者提示为感染性疾病所致的反应性淋巴结炎（细菌、病毒、螺旋体等感染）。,体格检查,

14、浅表淋巴结,诊断步骤,发热伴有局限性淋巴结大，往往提示为淋巴瘤、白血病或恶性组织细胞病。发热伴有局限性淋巴结大，如伴以皮疹及关节症状为主者，则提示幼年性类风湿性关节炎；如伴以系统性红斑狼疮征象则提示系统性红斑狼疮。,体格检查,浅表淋巴结,诊断步骤,发热伴有局限性无痛性淋巴结大、坚硬、粘连移动度差者，多提示其它部位恶性肿瘤向淋巴结转移，要注意寻找相应部位的肿瘤。,体格检查,浅表淋巴结,诊断步骤,伴有结膜充血，多见于麻疹、咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。伴有胸骨痛者要注意骨髓炎和白血病。伴有腹部异常体征者，需注意结核性腹膜炎、亚急性化脓性腹膜炎、胆道感染等。,体格检查,其它体征,

15、诊断步骤,伴有肝脾大 伴有病理反射或脑膜刺激征者，应高度怀疑为中枢神经系统疾病如各种脑炎或脑膜炎。,体格检查,其它体征,诊断步骤,应常规进行血常规、大小便常规的检查，对于长期发热者还应常规作胸部X线、血沉检查以及结核菌素试验。,辅助检查,一般检查,诊断步骤,对病史体征和常规化验资料进行分析，提出可能的诊断，根据可能的诊断和具体条件选择有关特殊化验或器械检查，如各种标本（大小便、分泌物）的细菌培养，脑脊液、胸腔、心包穿刺液、腹水和关节腔穿刺液的检查，骨髓检查，血清免疫反应（抗链球菌溶血素“O”测定、类风湿因子、抗核抗体、肥达氏反应、冷凝集试验、嗜异凝集试验、甲胎蛋白测定、补体结合试验等）、肝功能

16、检查、心电图检查、超声波检查、同位素扫描和CT检查、各种皮肤试验、活体组织检查、酶的测定（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等）。,辅助检查,特殊检查,思维程序,首先应根据患者年龄、流行季节、传染病接触史、预防接种史、感染史、感染中毒症状以及伴随的系统症状与体征等考虑是感染性或非感染性发热。感染性疾病又分为急性和慢性感染性疾病，要根据有无急性感染征象区分；对于表现为长期发热者，往往病因难明，病因复杂，应极力寻找感染性疾病的证据，认真地从常规化验结果中分析可能的线索，找出疾病发展的蛛丝马迹，选择性采用特殊检查手段，顺藤摸瓜找到局部病灶引起长期发热的证据。,感染性或非感染性发热,？,思

17、维程序,感染性或非感染性发热,急性感染性疾病,多突然起病，伴有或不伴有寒战的高热；常有全身不适感，伴肌痛、关节痛、头痛、眼痛、畏光等表现；有呼吸道症状如咽痛、咳嗽、流涕；消化道症状恶心、呕吐、腹泻等；淋巴结或/和肝脾大；白细胞计数增高或降低。,？,思维程序,急性感染性疾病,再根据有无 皮疹考虑是否为败血 症、急性传染病及传染 性单核细胞增多症、肠道 病毒感染、丹毒等疾病；根据有无伴随系统症状及 局部 症状、体征考虑相 应系统的感染性疾病。,!,思维程序,慢性感染性疾病及非 典型感染性疾病,？,无急性感染征象，主要表现为长期低热，具 有定位症状和体征者，应考虑 有慢性感染性疾病存在，如慢性 肝

18、炎、结核病、慢性胆道感染、咽 炎或扁桃体炎等。长期发热，考虑可能 有感染存在，但经一般检查未发现感染 灶，可能为非典型性感染性疾病，应考 虑选择特殊检查，如特殊检查仍未发现 病灶可予以试验性治疗，如首先试用 足量的两联抗生素治疗，投石问路，经过观察疗效结果或持续或更换抗 生素种类，以最终疗效排除或 确定诊断。,思维程序,非感染性发热,？,在排除感染性疾病的基础上，要努力寻找结缔组织性疾病，警惕并寻找肿瘤存在的证据，认识并寻找某些发热性少见、罕见病。,思维程序,非感染性发热,注意发热时间，有些病例在典型症状出现之前数周或数月就可开始发热；体检应特别注意有无皮疹或特异性体征，如环形红斑、蝶形红斑、

19、皮下结节、硬结、关节变化等的出现，及多系统损害的体征；从常规化验结果分析选择特异性的检查方法寻找支持诊断的证据，如特异性血清学试验（免疫球蛋白、血清补体、特异性抗体等）、影象学检查及组织活检、病理检查等以确定最可能的诊断；根据最可能的诊断倾向选择治疗方案，追踪治疗效果以排除或确定诊断。,结缔组织病,!,思维程序,对长期发热原因不明患儿应提高对肿瘤的警惕性。恶性肿瘤及肿瘤样疾病病变发展迅速，当肿瘤组织崩溃或继发感染均可引起发热，热型多为弛张热或不规则热等，并在疾病过程中较长时间以发热为主要表现，极易与结核病、败血症或其它传染病相混淆。当拟诊肿瘤时应及时选择相应的特殊检查如X线检查、胃肠造影、CT

20、检查、磁共振、放射性核素扫描、B超、内腔镜、血液学及组织细胞学检查、甲胎蛋白测定等，以期明确诊断。,恶性肿瘤及肿瘤样疾病,非感染性发热,!,思维程序,非感染性发热,!,在排除感染性疾病、结缔组织病、肿瘤样疾病的基础上应认识并警惕一些少见病、罕见病，如药物热、暑热症、先天性外胚叶发育不良、家族性无汗无痛症、慢性间脑综合征，还应注意是否存在自主神经功能紊乱如功能性低热、感染后低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症。此外，对于慢性低热者还应注意有否甲状腺功能亢进症和肾上腺皮质功能亢进症等。,少见病、罕见病,降温方法,物理降温药物降温,物理降温,6个月的小婴儿尽量采用物理方法降温暴露降温温水浴：擦体表大血管

21、走行部位降温毯,药物降温,布洛芬对乙酰氨基酚赖氨匹林安痛定安乃近中药,布洛芬,推荐剂量5-10mg/kg.次，6-8h一次。美国允许6个月儿童使用注：布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的儿童禁用,对乙酰氨基酚,推荐剂量：10-15mg/kg.次，4-6h一次。,赖氨匹林,用法：10-25mg/kg.d，i.m/i.v可分2次给药。注：阿司匹林过敏者禁用；赖氨匹林不能用于出血性疾病、有出血倾向、血小板减少患者；10岁以下流感、水痘患儿忌用（易诱发瑞氏综合征）。,安痛定,成分为复方氨基比林多为较大儿童使用，最大量2ml/次，i.m,安乃近,10-20%溶液滴鼻，对10个月婴儿疗效确切，为

22、保证用药安全只能用一次。致死性粒细胞缺乏为安乃近最严重的副作用。1977年美国停止使用安乃近，目前有27个国家禁止或限制使用安乃近。,中药,紫雪散瓜霜退热灵,限制使用的解热镇痛药,阿司匹林：WHO主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林，其用途仅限于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病。尼美舒利：因其的确可引起肝功能衰竭，故多个国家禁止或限制儿童使用此药，尼美舒利不宜作为退热首选药物。,糖皮质激素：不可滥用，因其有免疫抑制作用，使用不当可促使细菌或病毒扩散而加重病情。除非有急性炎症反应综合征、病情严重者。,国际推荐退热剂使用方法,目前认为最适于儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬，可采

23、用交替给药的方式退热，增加退热疗效。,特殊病人的退热药使用,严重的多形性红斑（斯-琼综合征）各种过敏原因导致的严重的皮肤、粘膜病变。伴有发热，禁用一切西药解热镇痛药。物理降温或中药降温。,经验体会,小儿的新陈代谢较旺盛，这一时期正常体温较成人稍高，而且体温调节中枢发育不完善，如饮食、剧烈运动、哭闹、穿衣过厚、室温过高、情绪激动等因素均可使小儿体温暂时性升高，这种暂时性体温变化应注意与病理性体温区别。长期发热为儿科常见症状，多种病因均可导致发热，大多数病例根据病史、体征、及实验室检查可做出诊断，但也有部分病例表现不典型，需经过一段时间临床观察，在观察过程中，除高热有可能导致危险（如抽搐），一般不用退热剂，尤其反对将肾上腺糖皮质激素做常规退热剂使用，以免掩盖症状，给诊断造成困难。,感谢聆听,