保险调查培训教案.ppt

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1、保险调查基础知识主讲人：王老师,目 录,第一部分 保险调查的重要性和作用第二部分 保险调查的基本方法和手段第三部分 车险常见案件的特点、取证 方法和要求,第一部分 保险调查的重要性和作用,案例赏析一、保险调查的概念二、保险调查的种类三、保险调查的目的四、保险调查的意义五、保险调查的法律依据六、保险调查的主体和客体,案例一:*市*有限公司因“*”台风致财产受损案,一、案件的基本情况*保险公司支公司于*年*月*日接*市*纺织有限公司法定代表人许*报案称：200*年*月*日“珍珠”台风造成公司厂房内存放的原材料绵纶纱、涤纶纱、粘胶纱等浸水受损，价值2696743元。经*某保险公估公司评估损失为500

2、400元，保险公司了499500元。200*年10月初，有一自称陈*的人举报本案有骗保行为。,调查处理过程情况口述,在社会生活中，随时随地都有可能发生自然灾害和意外事故，给人们的人身和财产造成或大或小的损失，人们把这种客观现象叫风险。“无风险，无保险”，风险的客观存在是保险业得以产生和发展的基础。保险业是经营风险的行业，在经营过程中其自身也存在着一定的风险。保险调查就是对各类保险业务所展开的调查，是保险调查机构通过观察、研究等方法，并借助科学技术手段，揭示被调查对象的本质属性及内在联系的活动。,一、保险调查的概念,（一）按保险经营过程分：1、保险展业调查2、保险承保调查3、保险投资调查4、保险

3、理赔调查（二）按保险经营业务的类别分：1、财产保险调查2、人身保险调查,二、保险调查的种类,（一）防范保险风险（二）减少公司的损失,三、保险调查的目的,保险风险产生于保险风险隐患，通过调查发现风险隐患的存在，并采取相应的措施来避免风险隐患演变成实际的风险事故，就可以达到防范保险风险发生的目的。风险隐患分实质风险隐患和人为风险隐患。实质风险隐患属于不可抗拒风险。人为风险隐患则是可以控制的，它包括两种情况：一种是故意行为即道德风险；一种是非故意行为，如疏忽大意或风险防范的不作为。保险调查就是通过一系列的调查方法和手段，核实保险事故中的风险隐患。,（一）防范保险风险,保险公司对任何一种情况下风险损失

4、的赔偿，都是对保险基金的消耗。在正常情况下的合理赔付属公司的业务支出，是必须承担的义务，谈不上损失或不损失。只有对各种风险隐患不能全面掌握和合理控制而发生的不当给付，则构成保险公司的实际损失。只有建立适当的调查制度和实施必要的调查，才能发现保险业务中实际存在的问题，有针对性的建全制度来防范保险诈骗，避免发生更大的经济的损失。,（二）减少公司的损失,四、保险调查的意义,（一）防范保险经营风险（二）规范保险行业（三）健全保险法律法规（四）保障保险法律关系各方当事人的利益（五）完善保险经营机制（六）监督公司内部工作人员,（一）从事保险活动的当事人行使权利履行义务应当遵循诚实信用原则。（二）在保险事故

5、发生后，投保人、被保险人或者受益人向保险人索赔时有向保险人提供有关材料的义务。（三）保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人向保险人提出索赔后有向保险人补充提供有关材料的义务。,五、保险调查的法律依据,（一）保险调查的主体包括：保险公司直接领导的调查机构和受委托的专业保险调查机构。（二）保险调查人员的素质要求：1、道德品质素质 2、思维意志素质 3、知识结构素质 4、工作技能素质 5、人际交往素质。（三）保险调查的客体包括：保险调查中涉及的相关人员和相关部门。,六、保险调查的主体和客体,第二部分 保险调查的基本方法 和手段,一、保险案件的构成要素二、保险调查的主要任务三、保险调查的途径 四、

6、保险调查的基本步骤 五、对被调查对象实施调查的方式方法,一、保险案件的构成要素（7何）,（一）何事：指何种性质的事件（二）何时：指事故发生的确定时间（三）何地：指事故发生的空间地点（四）何情：指什么情况下发生的（五）何物：指事故发生所涉的物体（六）何故：指什么原因下发生的（七）何人：指所涉的相关人员,即案件发生的确切时间或时间段。在保险调查工作开始时，有些案件发生的时间是已知的，有些案件发生的时间是可推知的，有些案件发生的时间是需要查知的，而且有些案件是只知时间点而不知时间段，有些案件虽不知准确时间却知其与其他事件的先后关系。无论哪种情况，查明案件发生时间都对查明和证明案件事实具有重要意义。,

7、（一）何时？,即案件发生的具体空间或地点。案件发生的地点往往蕴含着与案件有关的信息，因此具有重要的意义。一般来说，案件发生的地点或场所在保险调查开始时都是比较明确的，故保险调查的主要任务不是去查找这些地点或场所，而是发掘案发地点或场所上与案件有关的各种信息。不过，在有些案件中，查明案件发生地点是保险调查的首要任务，这些案件的发现地并不是案件的发生地。（如先出险后投保案）,（二）何地？,即与案件有关的人。任何保险案件都要涉及到与案件有某种联系的人，无论是人身保险案件，还是财产保险案件。根据这些人与案件的关系，可以将其分为三类：1、案件中的当事人，如投保人、被保险人、受益人等；2、案件中的关系人，

8、如保险索赔案件中与保险人或被保险人有利益关系的人等；3、案件中的知情人，如目击者、报案人等。保险调查的重要任务之一就是查明“何人”与案件有关、有联系，在有些案件中，查明“何人”还是调查工作的中心任务。,（三）何人？,即发生了什么性质的事件。事件的性质往往有多个层次，有些层次上的事件性质是不查自明的，有些是需要去推断和查明。准确地判断案件的性质，对于保险调查工作的进一步展开和顺利进行十分重要。,（四）何事（何种性质的事故）？,（五）何情？,即案件发生时的情况，亦即案件是在何种情况下发生的、是如何发生的，包括案件发生的方式和过程。首先，任何案件都是以一定方式表现出来的，而不同案件的表现方式又有所不

9、同，所以要先查明具体案件的表现方式。其次，每个案件都是由相关人员的一系列行为或活动所组成，每起案件的发生都有其独立且完整的过程，只有查明了案件过程才能对案件有个完整的认识，才能保证调查结果的准确性。,（六）何故？,即案件发生的原因，亦即案件为何发生，包括案件发生的主观原因和客观原因。前者指案件当事人和行为人的动机和目的，后者指促使或导致案件当事人或行为人做出某种决定或实施某种行为的外界因素。此外，“何故”还可指造成案件后果的原因，如造成财产损失的原因，造成人身伤亡的原因等。无论案件发生的原因，还是造成案件后果的原因，其实质是要查明案件的因果关系，即查明案件发生的直接原因和损失后果之间的必然关系

10、。,（七）何物？,即与案件相关的物体。根据物体与案件的关系或在案件中的关系，可分为三类：1、保险标的物，如财产保险合同中的货物等；2、案件中的使用物，如盗抢财物案中使用的工具等；3、案件中的关联物。由于这些物体都是以不同的方式记载着与案件有关的信息，所以查找这些物体并揭示其蕴含的信息对查明案件事实具有重要作用。在大多数情况下，保险案件中的这些“何物”都会直接或间接地转化为案件中的证据，因此查明“何物”是十分重要的。,保险案件调查的任务就是查清案件事实真相，即查清反映案件事实的“七何”要素。为达到此目的，就需要具体完成以下各项调查任务：（一）核实案件事实中的已知要素（二）查明案件事实要素中的未知

11、内容（三）全面收集有关案件事实的各种证据（四）分析判断案件事实要素的各种证据,二、保险调查的主要任务,（一）核查案件事实要素中的已知材料,开展保险调查前，调查员可能已经知道了部分“七何”要素，为避免先入为主或主观臆断，调查员必须首先核查这些已知要素或者某项要素中的已知部分。调查员在接收案件后，要先审验已知的材料：1、出险人是否与保单中被保险人相符；2、出险标的是否与保险标的相符；3、出险时间是否在保险期限内；4、出险事故是否在保单承保责任范围之内；5、出险地点是否在保单约定区域内；6、出险原因是否属于保险责任；7、事故结果是否构成理赔条件；8、被保险人是否有权提出赔偿损失。以上各项若有一项不符

12、，则保险公司不承担保险责任。,保险调查的中心任务是查明案件事实要素中的未知内容，它可以是某项要素，如案件发生的时间或地点；也可以是某项要素的组成部分，如“何人”中的知情人；还可以是某项要素的细节，如“何情”中案件发生过程的某些具体情况。另外，查明未知内容应围绕关键内容来进行，案件事实要素中的某些未知内容往往是以疑点的形式表现出来的，那么查清这些疑点就成为调查的关键。,（二）查明案件事实要素中的未知内容,查明案件事实并没有完成保险调查的全部任务，因为调查者不仅要自己明了案件的真实情况，而且要用合法的证据来证明案件的真实情况。证据可分为五种：1、主体证据，即直接证明某项事实主张的证据；2、背景证据

13、，通过相关事件来证明某项事实主张的证据；3、解说证据，即解释或说明某项事实主张的证据；4、信用证据，即支持或削弱某项事实主张之可信性或其陈述人之可信性的证据；5、情感证据，即能够唤起调查人员某种情感，使之易于相信某项事实证据的合乎情理性。有时，一件证据可能同时具有多种上述功能，调查人员要将这五种证据结合起来，以共同证明一项事实的真实性。,（三）全面收集有关案件事实要素的 各种证据,（四）分析判断有关案件事实要素的 各种证据,对各种证据进行分析判断，是指调查人员对收集到的有关案件各种证据材料，根据它的特点，结合案件的具体情况，综合进行分析研究，以确定其是否确实、充分，进而就案件的事实真相做出结论

14、的活动。它既包括对案内各个证据的个别分析判断，又包括对全案所有证据的综合分析判断；既是对证据本身证明力的有无及其大小作出判断，又是运用证据对案件的事实真相做出判断。,三、保险调查的途径,保险调查的途径是具体的案件中保险调查活动的起点和走向，也就是从何处入手去开始调查和沿什么方向去调查。任何案件的调查行动最终都要解答人与事的关系问题，即某人是否做了某事，某事是否由某人做的。保险调查的两种基本的形式：1、“从事到人”的调查过程，就是调查人员首先得知发生了某一事件，然后去寻找和认定谁是造成这一事件的人，谁是这一事件的知情人。2、“从人到事”的调查过程，是从保险案件的相关人员入手查清案件事实的调查过程

15、。,（一）从事到人的调查途径,1、从“何故”到“何人”调查员在已经掌握的案件事实基础上，分析案件中可能存在的因果关系，然后依据因果关系查找案件中的当事人或行为人。,2、从“何时”与“何地”到“何人”就是以案件当事人或行为人与特定事件的时间关系和空间关系为依据的调查途径，也就是以人与特定事件的时空联系去查找案件当事人或行为人。,3、从“何情”到“何人”就是以案件发生时的有关情况或案件发生时的方式方法与案件当事人或行为人之间的关系为依据的调查途径。调查员根据已知事件中与案件当事人或行为人有关的情况可以去查找该当事人或行为人。,4、从“何物”到“何人”就是以案件中有关物体与案件当事人或行为人之间的关

16、系为依据的调查途径。主要有两种情况：一种是调查人员在案件发生的场所提取了案件当事人或行为人遗留的痕迹物品，然后根据这些痕迹物品去查找该当事人或行为人；一种是调查人员通过与案件有特定关系的物品去追查案件当事人或行为人。,（二）从人到事的调查途径,1、从“何时”到“何事”是以事件之间的时间联系为依据的调查途径。调查人员根据已知当事人或行为人的某些活动时间及其与案件中待查事件的时间关系来查明该事件的真相。,2、从“何地”到“何事”是以客观事务之间的空间联系为依据的调查途径。调查人员根据已知当事人或行为人的某些活动场所或者与案件有某种关联的场所的特征或情况来查明案件中的事实真相。,3、从“何情”到“何

17、事”是以案件细节及有关情况与案件性质之间的关系为依据的调查途径。调查人员根据已知当事人或行为人在案件发生过程中的某些行为或做法来查明案件中的事实真相。,4、从“何故”到“何事”是以事件之间或者行为与事件之间的因果关系为依据的调查途径。调查人员根据已知当事人或行为人的某些行为或有关情况与案件中待查事项之间的因果关系来推断和查明案件事实。,5、从“何物”到“何事”是以案件中有关物体与事件之间的联系为依据的调查途径。调查人员根据与已知当事人或行为人有关的物品或痕迹来查明案件中的事实真相。,四、保险案件调查的基本步骤,（一）明确案件调查任务（二）深入分析已知材料（三）提出案件调查假设（四）全面收集案件

18、材料（五）审查判断案件材料（六）结束案件调查,（一）明确案件调查任务,1、总任务：所要查清的究竟是什么问题，一般由调查工作的委托人或领导人确定；2、具体任务：调查人员所应完成的一系列具体工作，一般由调查员自己确定或与领导人、委托人商定。,（二）深入分析已知材料,接受调查案件后，调查人员一般不应急于开展调查，而应首先深入分析已知的案件材料；分析时要坚持客观全面的原则，从己方与对方两方面的立场进行深入分析，发现疑点及案件线索。,保持思维的开放性和多维性，根据具体任务和已知事实推测未知事实及可能性案件材料，确定调查方向和范围。在分析已知材料后，调查人员应根据具体调查任务和已知事实推测未知事实及可能性

19、案件材料，以便采取措施去发现和提取。案件调查假设在调查工作中是必不可少的，正确的假设可以使调查工作走上捷径，错误的假设则会使调查工作误入歧途。,（三）提出案件调查假设,（四）全面收集案件材料,调查人员在提出案件调查假设后，应制定切实可行的案件调查计划，并迅速展开全面调查行动，运用恰当的技术和手段去发现和提取案件材料。收集的方法主要有走访相关单位或人员。对于收集到的案件材料应当妥善保管，使其不受损毁，以便在以后可能发生的诉讼活动中使用。,（五）审查判断案件材料,调查人员对收集来的各种证据材料都要进行审查与核实，以保证使用证据的可靠性和科学性。审查判断有三方面内容：1、审查判断其真实可靠性；2、审

20、查判断其证明价值；3、审查判断收集案件材料的方法、过程的合法性。审查核实分为三步：1、对每个证据材料单独审查；2、对案件相关材料比对审查；3、对案件所有材料的综合审查。,（六）结束案件调查,结束案件调查应具备以下条件：1、案件事实清楚。查清案件事实真相是保险调查人员的主要任务。2、证据确凿。证据确凿是办案的中心环节，认定或否定有关人员有无保险欺诈骗赔行为，都必须要有证据，且证据都要经过核实，在结束案件调查前不仅要搞清证据的来源，还要弄清证据与欺诈行为之间的关系，证据与证据之间的关系，一个案件中各个证据之间必须形成一个能互相联系、互相印证的证据链，这样才能保证案件质量。3、办案手续齐备。在结束案

21、件调查前，各项手续必须齐备，主要是指在办案过程中所形成的有关文书是否齐备，如果发现错误应设法纠正或补充，以免影响办案文书的法律效力。,五、对被调查对象实施调查的 方式方法,（一）对保险利益关系人和保险事故相关 人员调查的策略方法（二）消除保险调查对象的心理障碍（三）采用恰当的保险调查方式,（一）对保险利益关系人和保险事故 相关人员调查的策略方法,保险利益关系人包括：投保人、被保险人和受益人；保险事故的相关人指保险事故的当事人、目击者和知情人。,由于受到保险事故侵害，大多存在惊吓恐惧、愤恨痛惜的心理，因此，调查人员的态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。要对不幸表示同情和安慰，又要指明他们的陈述对调查

22、工作的重要意义。同时，由于他们是直接受害者，他们的陈述难免偏颇，常有强烈的过激情绪和明显的主观倾向，其陈述难免有夸大和虚构的成分。调查人员对此应有充分的估计和正确的判断，必要时要指明这种做法的危害性，促使其如实陈述。事主或被害人还可能隐瞒部分事实或缩小一些情况，原因较复杂，如细节涉及到本人利益或隐私。,1、对保险利益关系人的调查访问,2、对保险事故制造者的调查,保险事故制造者是因为其意外过失或故意行为而导致保险事故发生的责任人。在意外过失行为所导致的保险事故中，事故制造者往往会避重就轻、尽量减少自己的责任；在故意行为导致的保险事故中，事故制造者存有竭力掩饰自己不被揭露，而在被揭露后又具有掩饰自

23、己的主观故意和推卸责任的心理。这就需要配合事故处理部门的审查来进行。,3、对保险事故目击者、知情人的调查访问,（1）对保险事故目击者的调查策略和方法由于目击者感知事故事实的质量一般不高，应尽早发现保险事故的目击者，及时进行调查访问。在询问目击者时，要充分考虑各种影响提供真实情况的因素，要善于帮助他们回忆当时的情境，追忆事实情节。,（2）对保险事故知情人的调查策略和方法询问知情人，必须查清情况的来源，以便发现或及时访问其他知情人或直接感知事故事实是人，使调查访问材料能得到印证。,（3）应注意的问题 询问目击者或知情人，绝对不能先入为主或施加任何暗示。对目击者或知情人提供的情况，必须进行查证。,（

24、二）消除保险调查对象的心理障碍,1、保险调查对象心理障碍的表现形式：猜测心理、防卫心理、恐惧心理、不信任心理、紧张心理、无所谓心理2、排除与被调查者的距离感 求同效应、自我表现、知识效能、仪表作用,（三）采用恰当的保险调查方式,1、正面调查方式（1）广泛走访群众（2）查询和诘问（3）个别询问（4）集体座谈2、侧面调查方式（1）调查人员隐蔽自己的真实身份和意图，直接同事故制造者或其他保险调查对象接触，了解有关情况。（2）调查人员自己不露面，物色可靠、合适的人员接触被访问人，间接了解有关情况。,第三部分 车险常见案件的特点、取证方法和要求,一、酒后驾车出险二、违反装载规定车辆出险三、改变使用性质的

25、车辆出险四、未经检验合格的车辆出险五、虚构驾车肇事经历，顶替肇事司机承担责任六、无驾驶证或年审过期后驾车出险七、不是被保险人允许的驾驶员驾车出险八、套牌车辆发生事故后报出险九、人为故意制造假事故十、标的车进厂修理期间出险十一、被保险人失去保险利益后的标的车出险十二、非亲属或家庭共同生活成员借用被保险车辆出险十三、标的车在进行违法活动时出险,案例一：被保险人陈*酒后驾驶车辆出险,酒后驾车出险现场：指驾驶员在饮酒后驾驶保险车辆发生事故造成损失的现场。中华人民共和国国家标准车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验规定了车辆驾驶人员饮酒及醉酒驾车时血液、呼气中的酒精含量阈值和检验方法。该规定指出，饮酒

26、驾车是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100ml，小于80mg/100ml的驾驶行为。醉酒驾车是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml的驾驶行为。,案件涉及*内容，口述,案卷资料记载：200*年*月*日1时许，司机沈*驾驶*号保单项下*号本田雅阁车，沿*路由北向南行驶至*路时，在变道时与由张*驾驶的*号捷达车发生碰撞，造成两车均受损的交通事故。保险公司对本次事故现场未进行查勘,*市公安局交警支队*大队处理了本次事故，认定*号标的车司机沈*负本次事故的全部责任。保险公司在处理该赔案时认为本次事故双方车损不一致，对本案真实性持疑，遂将该案转我司调查。,案

27、例二：被保险人江*虚报保险事故,分析：1、三者车前挡玻璃副驾驶位破裂，估计当时副驾驶位有人受伤；2、痕迹不符。调查结果：1、江*和张*都是*派出所的警察，却都说不认识对方；2、与张*沟通了解到伤者是其女朋友，事故后曾到北大医院治疗；3、到北大医院了解检查日期是3月17日；4、找江*要求其放弃索赔但不同意，后来告诉其要把此事告诉其单位领导其才放弃。（深入分析现有资料、从中是否有线索、在与相关人员接触中发现线索）,案例三：*市*餐馆管理有限公司 故意摆现场,案卷资料记载：200*年*月*日*时*分，司机黄*驾驶*号奔驰小轿车行驶至*市*镇*路*段变道时，车头右侧不慎与黄*绍驾驶的*号人货车的左后尾

28、发生碰撞。*市公安局交通警察支队*中队处理了本次事故，认定标的全责。保险公司在处理此赔案时对案件提出了以下几点疑问：1，标的车变道刮碰人货车，人货车无损。然而从标的车受损部位痕迹分析，标的车右前叶子板受损部位应为碰撞表面较粗糙的物体，而非碰撞人货车。2，事故认定书上驾驶员的签名及交警的笔迹非常近似，事故两位当事人都姓黄且为同一省份，联系三者车司机后了解到二人相识且比较熟。对事故的真实性产生怀疑，遂将本案转入调查,调查结果：黄*就是被保险人的法定代表，三者车（B保险公司投保）车主也是该公司，但两车不在同一保险公司投保。分别找标的、三者驾驶员编造事故经过和交警处理经过。找交警了解到他当天休息，笔迹

29、不符，该交警的父亲是*镇镇长，其当时正准备提副中队长，最后找到其大队领导其才劝黄*放弃索赔。后有人举报交警参与弄虚作假受贿，*市公安局纪检部门找我司了解情况，交警找*保险公司找说情，后来其提升一事泡汤。,重点：外围工作、当事人、交警部门、被保险人、交警、交警支队,案例四：万*单方事故酒后驾驶顶包,案卷资料记载：20*年11月18日凌晨3时许，司机冯*驾驶*号风神车沿南*路自西向东行驶至东*路口时，因措施不当与路边护拦发生碰撞，造成*号风神车及路边护拦受损的交通事故。*市公安局交通警察支队*大队处理了本次事故，认定*号风神车司机冯*负本次事故的全部责任。查勘员也是第一时间到现场。保险公司在处理本案时怀疑被保险人有酒后驾车并找人“顶包”的情形，遂将本案转入我司调查。,重点：现场走访、找交警部门、查勘人员、标的车司机身份、被保险人了解、放长线钓大鱼,调查结果：1、万*是公司老总，冯*是修理厂业务员。2、万称冯是其司机，工作一段时间后离职，但到万的公司了解，没有人认识冯。3、调查员打电话，到修理厂守候，冯拒不见面。4、分析冯与万不熟，冒充万*给冯*打电话约其到万的公司楼下见面。调查员停车时把左车门停靠墙，以使左车门打不开，冯先上车调查员跟上堵住其，其终于承认当时不是其开车。,The End,