保险法与案例解析-改 (I).ppt

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1、欢迎您参加初级销售人员在职研修培训,保险法及案例解析,目 录,一、保险法概述 二、保险合同三、保险索赔与理赔四、保险组织的监督管理五、保险经营的监督管理,一、保险法概述,保险法的概念保险法调整的对象与效力范围保险法的基本原则,（一）保险法的概念,保险法-指一切调整保险关系及保险业的组织、活动的法律规范。,请您回答,我国保险法有哪两部分构成？这两部分分别包括哪些内容？我国保险法是何时颁布、何时实施的？新修订保险法颁布实施的重要意义,我国保险法有哪两部分构成？这两部分分别包括哪些内容？,我国保险法构成的两大部分,保险合同法,保险业法,凡是有关保险合同的订立、变更、终止及当事人之间的权利义务关系的内

2、容均属保险合同法的调整范围,包括保险经营机构的设立、变更、解散与清算、保险业经营与管理；保险代理与保险经纪方面的法律规定；保险条款与保险费率及保险经营规则等方面的规定,1995年，我国第一部保险法颁布2002年，保险法第一次修订2009年，保险法第二次修订，新修订的保险法于2009年10月1日开始实施,我国保险法是何时颁布、何时实施的？,完善社会主义经济法律体系完善商业保险基本行为和国家保险监督制度的主体框架为保险业科学健康发展提供了重要基础和法律保障体现了国家大了发展保险市场的战略决策有针对性地作出制度调整，以便为解决一有问题提供较为明确的法律依据为保险监管部门更好地履行职责提供法律保障,新

3、修订保险法颁布实施的重要意义?,（二）保险法调整的对象与效力范围,1.保险法的调整对象调整国家与保险企业的关系调整保险活动当事人之间的权利义务关系调整保险企业之间的竞争与协作关系调整保险企业与合作方之间的关系,2.保险法的效力范围,案例讨论-境内投保境外出现能否拒赔 基本案情：2007年11月25日，杨某与某寿险公司订立了两份保险合同，一份为意外险合同，保险金额为1万元；另一份为住院医疗保险合同，保险金额为2万元。保险期限均为1年。2008年2月11日晚，杨某驾车送货至哈萨克斯坦境内琼切内克地段时，因天黑路滑，与对面驶来的货车相撞，造成杨某右胫排骨中下段骨折。车祸发生后，杨某被紧急送至当地骨折

4、医院救治，住院十余天后被转送到境内医院治疗。出院以后，杨某持相关单据向某寿险公司提出索赔，该寿险公司以保险法第三条为由，做出拒赔。杨某及向其所在地人民法院提起诉讼，要求某寿险公司按保险合同的约定，支付医疗保险金，并承担诉讼费用。,我国保险法第三条规定：在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。,案例讨论,1、杨某在境内订立了寿险合同，在境外发生保险事故，保险公司应否承担保险责任？为什么？2、在境外发生的事故，不受我国保险法的保护吗？,结论与分析,保险公司应承担保险责任我国保险法第三条规定：在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。显而易见，这是关于保险法适用的地域范围的规定，而并非关于被保

5、险人发生保险事故的地域范围的规定。杨某作为中国公民，与中国境内的保险机构签订的保险合同，对双方均具有约束力，并且受我国保险法的保护。杨某在境外发生保险事故，与在境内发生保险事故，性质上并没有什么不同，除非保险条款事先将境外发生事故明确为除外责任，否则不能成为拒赔的理由。,（三）保险法的基本原则,基本原则（6个）,1.合法原则保险活动合法原则具体体现在两个方面：第一，保险活动的内容必须合法，第二，保险活动的程序及履行的手续必须合法。,2.尊重社会公德、维护社会公共利益原则 社会公德是指人类在长期的社会实践中逐渐积累起来的、为社会公共生活所必需的、最起码的公共生活准则。公共利益则反映的是在一定社会

6、关系中，为大多数人所接受的、客观存在的一种价值取向。,3.诚实信用原则 诚实信用原则，是指人们在市场活动中讲求信用，恪守诺言，在不损害他人利益和社会利益的前提下，追求自己的利益，诚信是最基本的商业道德。如实告知和说明是最大诚信原则的重要内容和体现。,（三）保险法的基本原则,基本原则（6个）,5.境内投保原则 在中华人民共和国境内的法人和其他组织需要办理境内保险的，应当向中华人民共和国境内的保险公司投保。,6.分业经营原则 保险业和银行业、证券业、信托业实行分业经营、分业管理，保险公司与银行、证券、信托业务机构分别设立。国家另有规定的除外,4.保险专营原则 保险业务由依照本法设立的保险公司以及法

7、律、行政法规规定的其他保险组织经营，其他单位和个人不得经营保险业务,案例讨论-收保费自行理赔 山东一农民在京非法经营保险业务,基本案情：32岁的李某系某寿险公司的一名保险代理商，也是北京某咨询有限公司的法定代表人。2004年8月4日，该公司与某寿险公司签订保险兼业代理合同。2005年至2006年，被告人李某采用私刻保险公司的印章、伪造保险公司保单的方式，与8家单位签订保险合同，收取保费共计人民币2736360元，之后采用不上交保费、自行理赔的方式，非法经营补充医疗A型保险业务。2006年12月29日14时许，民警根据保险公司的报案，将李某传唤到案。法院认为，李某构成非法经营罪，但鉴于其案发后积

8、极赔付了被害单位的经济损失，且如实坦白罪行，在庭审过程中认罪态度较好，对其从轻判刑1年半，并处罚金1万元。,案例讨论,保险代理商李某擅自经营保险业务被判处非法经营罪，我们应当从中吸取什么教训？为什么要实行保险专营原则？地下保单具有哪四项特征？,1.非境内保险公司2.非合法推销人员3.非境内合法保险产品4.非境内承保,目 录,一、保险法概述 二、保险合同三、保险索赔与理赔四、保险组织的监督管理五、保险经营的监督管理,二、保险合同,保险合同的主体保险利益保险合同相关事宜,（一）保险合同的主体,1.保险合同当事人 保险合同的当事人是订立并履行保险合同的自然人、法人或其他组织，他们在保险合同关系中享有

9、权利并承担相应的义务。2.保险合同关系人 保险合同关系人包括被保险人和受益人,（一）保险合同的主体,保险合同的主体,保险合同的当事人是订立并履行保险合同的自然人、法人或其他组织，他们在保险合同关系中享有权利并承担相应的义务。,保险合同关系人包括被保险人和受益人。,投保人必须具备两个条件：1.具有相应的民事行为能力2.对被保险人具有保险利益,投保人,保险人,被保险人,受益人,案例讨论-非生母为孩子买保险，孩子出险后能否获得赔偿,基本案情：李某与妻子马某于2000年协议离婚，双方约定8岁的儿子随马某一起生活，每周六儿子到李某出生活一天。后来李某与赵某再婚，由于李某的儿子活泼可爱，加上赵某不能生育，

10、所以赵某特别喜欢李某的儿子。于是2002年5月，赵某以孩子母亲的身份为孩子买了人身保险合同，约定受益人为李某。2003年6月，李某的孩子在游泳是溺水身亡，李某向保险公司提出索赔。,案例讨论,讨论：1、本案中，孩子出险后，能不能获得保险赔偿？2、通过本案，应当吸取什么教训？结论与分析：本案中，赵某对孩子没有法律上的抚养、赡养、扶养关系，因此，赵某不能获得赔偿。本案中，李某虽是孩子父亲，但他只是受益人而不是投保人。投保人对被保险人具有保险利益是法律规定的必要条件，如果没有保险利益，只能认定保险合同是无效的。,案例讨论-未指定受益人引纠纷,40万元保险金引发婆媳反目,基本案情：朱先生在2005年单身

11、是投保了10万元终身寿险和30万元意外伤害险，在“受益人”栏目中填写的是“法定”。2008年11月，他意外身故，保险公司认定属于保险责任并支付了40万元保险金。但此时他已婚，新婚妻子和母亲为这笔40万元的赔偿金闹得反目。,案例讨论,朱先生的母亲和妻子谁能领取保险金？结论与分析 在我国的保险立法中，并不存在“法定受益人”这一概念，在受益人栏目填写“法定”的，实质上就是没有指定受益人，保险金应作为遗产来继承。由于朱先生的妻子和母亲在遗产继承顺序上同为第一顺序继承人，两人应当平分这40万元的保险金。,案例讨论-被保险人与受益人同时死亡，保险金应如何处理,基本案情林某，女，38岁，2004年10月通过

12、某银行代理，投保某保险公司的分红险，趸交保费10000元；保险单指定儿子王小军为身故受益人。2005年2月14日晚上，林某、丈夫王某、儿子王小军一家三口煤气中毒，2月15日被亲属发现时已全部死亡。2月20日经煤气公司检测和公安机关侦查确认，林某一家系煤气管道阀门老化泄漏而导致死亡。随后亲属们整理林某的遗物时发现了某保险公司的保险单，于是亲属们持保险单向保险公司申请身故保险金理赔。保险公司审核后，确认属于保险责任范围，应该理赔。但林某的父母和公公、婆婆却为保险金归属发生了争议。,讨论林某的父母、公公、婆婆谁有权领取保险金？为什么？结论与分析 本案属于几个死亡人辈分不同、推定长辈先死亡的情况，因此

13、推定林某和丈夫王某先死亡，受益人儿子王小军后死亡，此保险金应当由王小军的继承人继承，王小军的第一顺序继承人已经不存在，应当由第二顺序继承人中的祖父母、外祖父母共同均等继承。本案发生于2009年新保险法颁布之前，根据当时的法律，保险公司的处理是完全正确的。,但按照现在的新保险法，处理就应发生变化。新保险法第四十二条规定：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”根据这一规定，本案应作如下处理：首先推定受益人王小军死亡，保险人只能作为被保险人的遗产处理。然后根据最高人民法院的司法解释，林某夫妻属于同一辈分，应推定同时死亡，互相不发生继承关系，因此，保险金只

14、能作为林某的遗产，由其父母继承。,（二）保险利益,请您回答1.为什么法律上强调保险合同应建立在保险利益的基础上？2.投保人对哪些人具有保险利益？3.保险利益的时间要求是什么？,答 案,1.答：为了防止和遏制投机行为和道德风险的发生。2.答：本人；配偶、子女、父母；与投保人有抚养、赡养、扶养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。3.答：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。,（三）保险合同相关事宜,请您回答：1

15、.保险合同的内容包括什么？2.人寿保险合同的特有条款有哪些内容？3.保险合同的特别约定条款有哪些内容？4.受益人指定或不指定都一样吗？,1.保险合同的内容包括什么？,答：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据保险法第十八条，保险合同一般应当包括下列事项：（一）保险人名称和住所；（二）投保人、被保险人名称和住所以及人身保险的受益人的名称和住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。,2.人寿保险合同的特有条款有哪些内

16、容？,人身保险合同基于其特殊性，除具有一般保险合同所应具有的条款以外，还具有一些特殊条款，在人身保险实务中，对于下列条款必须加以注意。（1）不可抗辩条款 不可抗辩条款又称不可争条款，其基本内容是：人寿保险合同生效满一定时期（一般为两年）之后，就成为无可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有履行告知义务等理由主张解除保险合同。在保险合同中列入不可抗辩条款，是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。我国保险法第十六条规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,（2）自杀条款 我国保险法第四十四条规定：以

17、被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。（3）宽限期条款 对于分期交费的保险合同，如果投保人、被保险人因疏忽或者其他原因未能按期交费，投保人自保险人催告之日起超过三十日内，或者超过约定的期限六十日内，为法定的宽限期。在宽限期内发生保险事故的，保险公司仍应予以赔付。,（4）中止、复效条款 我国保险法第三十六条规定：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，

18、合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。保险法同时规定，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。,（5）现金价值条款 投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。在因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其死亡，或者于合同成立两年内自杀死亡时，保险人也应当按照合同约定退还保险单的现金价值。（6）年龄误告条款 按照我国保险法第三十二条规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人

19、可以解除合同，但是自合同成立满两年的除外。,3.保险合同的特别约定条款有哪些内容？,答：保险合同的特别约定 在某些特殊的情况下，保险人会在保险合同基本条款之外，就其权利义务事项或者事实问题与投保人做出特别约定。保险法第十八条规定：“投保人与保险人可以约定与保险有关的其他事项”，这表明特别约定是为法律所允许的 常见的特约条款的形式有以下四种：,（1）承保特约条款 承保特约条款是指在寿险合同成立的过程中，当事人双方对承保条件所作的特别约定。例如：某被保险人投保时身体存在部分缺陷，保险人可以用特别约定的方式，将被保险人身体的部分缺陷列为条款的除外责任。又如：保险人在核保的时候发现被保险人有既往病史，

20、风险高于普通人，这种情况可以采取增加保险费的方式承保。增加保险费就成为一个新的要约，投保人一旦接受，就成为双方对承保条件的一种特别约定。（2）保险责任特约条款 保险责任特约条款是指双方当事人对保险合同条款规定的保险责任所作的限制或补充。发生保险事故理赔时，在既有条款的规定又有特别约定的情况下，应优先适用特别约定。,（3）保险合同生效特别约定条款 为了满足投保人或被保险人希望保险合同在特定日期（生日，结婚纪念日）起保的愿望，保险人往往同意投保人预定保单或追定保单起保日期。例如：王某生日10月12日，他11月1日才投保，但又希望保险合同能在生日那天起保，那么，他就可以采取追定保单起保日的方法，要求

21、保险公司将其保险合同的起保期追溯到10月12日，但是保险人往往会要求投保人或被保险人同意保险责任从11月1日开始计算。（4）批单、批注特约条款,4.受益人指定或不指定都一样吗？,答：受益人指定或不指定是不一样的。1）是否填写受益人虽不影响保险金的给付，但可以有效防止家人之间不必要的纠纷。2）如果填写了受益人，保险金就只能有指定的受益人领取，被保险人生前的债权人就不能对保险金主张权利，这样可以有效地保全保险金。3）明细受益人的身份可以使投保人实现自己的投保意图，更好地显示投保人对受益人的关爱。,案例讨论陈某是否应该获得赔偿？,基本案情：2006年9月27日。投保人陈某为其刚刚满月的女儿投保了某寿

22、险公司的分红保险，保险金额5万元，身故受益人是陈某。2007年1月3日，其女因颅内血肿、呼吸循环系统衰竭而死亡。保单生效时特别约定：被保险人在出生6个月内死亡为除外责任，自第7个月恢复保单约定的全部责任。被保险人在医院死亡时只有4个月大。,案例讨论陈某是否应该获得赔偿？,结论与分析：由于当时双方当事人对保险责任做了特别约定，被保险人在出生6个月内死亡为除外责任，而被保险人在医院死亡时只有4个月大，所以保险公司不承担给付身故保险金的责任，但同意在扣除手续费后退还所交保费，保险合同终止。,请您回答,什么情况下保险合同成立？什么情况下保险合同生效？,1.什么情况下保险合同成立？,答：保险法第十三条规

23、定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”保险合同成立一般需两个条件：一是投保人提出保险要求，二是保险人同意承保。在保险实务中，当投保人及被保险人认可保险条款，在投保单上签名，这份投保单通过保险公司的核保，并签发保险单时，这份保险合同即告成立。,2.什么情况下保险合同生效？,答：从我国目前各寿险公司条款规定看，一般规定保险合同自保险人同意承保、收取全部或首期保险费并签发保险单的次日起开始生效。我国保险法第十三条规定：“投保人和被保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限。”各类保险业务差异比较大，如果强制所有保险合同都从成立时开始生效，可能带来道德风险，不利于保险业务的风险控制

24、，本着合同立法意思自治的原则，我国保险法允许保险合同双方对合同的效力约定附条件或者附期限。,案例讨论未签发保险单，该不该赔？,基本案情：2001年10月5日，投保人谢某向某人寿保险公司投保投资连接保险和附加长期意外伤害保险。10月6日，谢某交纳了首期保险费11944元，并于10月17日下午完成了体检。10个小时后，谢某不幸身故。2001年11月8日，谢某的母亲孙某（受益人）提出索赔申请。此时，保险公司尚未承保并签发保险单，谢某就因意外身故。受益人向保险公司索赔，保险公司应该赔吗？为什么？,结论与分析：一审法院认为谢某交纳了首期保费并按要求进行了体检，因此判决保险公司支付保险金200万元及利息给

25、受益人。保险公司不服向法院提起上诉。二审法院经审理后认为：本案涉及保险合同成立与生效问题，我国合同法第二十五条规定：“承诺生效时合同成立”保险法第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”，签订合同时保险人与投保人在投保书中约定“本保险合同自投保人交付首期保费并经保险公司审核同意承保后方才成立”，保险合同须经保险公司做出同意承保的承诺时才成立。保险合同订立需经投保、核保、承保三个阶段。保险公司与谢某签订投保书后，安排其进行体检、提供相关财务证明，投保书能充分说明谢某向保险公司投保的事实，并不当然意味着保险公司已同意承保；依照我国合同法、保险法的有关规定，判决撤销一审民事判

26、决，驳回被上诉人孙某的诉讼请求。二审受理费20250元，由被上诉人孙某负担，本判决为终审判决。,案例讨论未履行如实告知义务该不该赔,基本案情2005年7月7日凌晨1时，黄某因意外交通事故死亡。就在黄某死亡前4个月，黄某到某保险公司投保某定期寿险（保险金额20万元）和某意外伤害综合保险（保险金额30万元），两份保险的投保人、被保险人均为黄某，受益人均为黄某的妻子何某。在投保单的有关项目中，黄某填写的工作单位是“伦教建筑水电安装队”，职业是“负责人”，职业代码“070121”，平均年收入5万元。,案例讨论-未履行如实告知义务该不该赔,基本案情对于投保单询问中的事项，黄某均填写“否”，而在意外伤害综

27、合保险的投保单中，黄某没有在问答表的空格中填上“是”或“否”。黄某生前处在该保险公司买下两份总额为50万元的保险外，还在当年2月3月分别向其他保险公司购买了11份不同种类的人身保险，合计保险金额达173万元。此前，黄某与妻子何某都曾在一家保险公司做过兼职的保险代理业务工作。2005年8月27日，何某向保险公司提出理赔申请，并提交了相关书面材料请问保险公司该不该赔？为什么？,结论与分析：法院审理认为，黄某生前曾从事某保险公司的兼职个人寿险代理业务工作，有理由相信黄某比一般的投保人对于保险的告知义务有更全面和清晰的认识。黄某在2005年2月3月的短期内，连续密集投保，特别是向多家保险公司投保的均为

28、低保费、高赔付的险种，投保总额达223.8万元，相对于投保人黄某年收入5万元而言，也为巨额，在客观上潜藏着巨大的道德风险。对于该问题的不如实告知直接影响保险人对于投保人风险情况的评估，并足以影响保险人决定是否承保。因此，法院认定投保人黄某构成故意不履行如实告知义务。依照保险法保险公司有全解除合同，对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。,在投保意外伤害综合保险时，黄某对“是否向多家保险公司投保”等三项询问未作答，保险公司明知有上述情形，既不向投保人说明，也不要求投保人回答该询问，而接受了黄某的投保，并收取了保险费，保险公司的行为已构成弃权，无权就该事项主张

29、权利。因黄某已因交通事故死亡，保险公司应按合同的约定向受益人何某支付意外伤害保险赔偿金30万元。,案例讨论陆某要求撤销保险合同，并赔偿20万元保费的利息损失，陆某能得到法院的支持吗？,基本案情：2004年10月，陆某经人介绍，同意购买一份每年保费高达20万元，缴费年限为5年的人寿保险。11月4日，陆某在没有填写投保单的情况下交纳了20万元保费。随后，保险公司单方制作了投保单、保险合同等有关材料，陆某的签名甚至也有保险公司代劳。不久，保险公司的业务员将投保单、健康问卷、保单文件等交给了陆某，并拿出一份确认书要他签名。出于信任，陆某在没有仔细阅读确认书的情况下签了字。事后，陆某发现当时约定的缴费年

30、限竟由5年变成了10年，而确认书的内容则是对他人代签的追认，并声明保险公司已经向他进行了说明。感到受了骗的陆某，将保险公司告到法院，要求撤销保险合同，并赔偿20万元保费的利息损失。,结论与分析：法院经审理认为，保险公司对关键条款没有进行明确告知，致使陆某对合同内容存在重大误解，因此这份合同属于可撤销合同。但陆某因为没有及时审查合同内容，致使保险合同发生效力，也存在一定过错，所以利息损失应由他自己承担。法院判决撤销这份保险合同，由保险公司返还陆某的保险费20万元，但不承担利息损失；案件受理费5510元，由保险公司承担5210元，陆某承担300元。,请您回答,投保人对保险合同的履行有哪些义务？保险

31、人对保险合同的履行有哪些义务？,投保人对保险合同的履行有哪些义务？,缴纳保险费的义务维护标的安全的义务危险增加通知的义务保险事故及时通知的义务施救与止损的义务,保险人对保险合同的履行有哪些义务？,及时签发保险单的义务赔偿和给付的义务相关费用支付的义务退还保险费与现金价值的义务,案例讨论李某是否可以获得保险公司的理赔？,基本案情：李某于2008年4月27日购买桑塔纳小汽车一辆，并于同年4月28日向保险公司投保，并依约全额支付了保险费。此后，李某在没有办理营运许可证的情况下经常偷偷地运送乘客。2008年5月13日晚，李某驾车搭载乘客3人从杭州去往上海，双方口头约定车费150元，途中遭乘客伙同他人抢

32、劫，李某与当日挣脱束缚向公安机关报案，并将保险车辆出现情况通知保险公司。公安机关立案侦查后，未能找回车辆，李某遂按保险合同约定向保险公司索赔，保险公司于2008年12月13日向李某发出拒赔通知书，李某不服保险公司的拒赔决定，遂起诉至人民法院。,结论与分析：李某于2008年5月13日驾车搭载乘客3人从杭州去往上海，双方约定车费150元，后遭该乘客与其同伙抢劫。对于所投保的汽车用处，双方在保险单和保险条款中均约定为“家庭自用”。李某以牟利为目的，为赚取150元的报酬，用投保汽车搭乘3名载客，其行为显然改变了涉案汽车的“家庭自用”用途，该行为依约当然属于“营业运输行为”。汽车被抢的事实证明，李某改变

33、汽车用途的行为不仅违反了保险条款的约定，而且增加了汽车被抢的危险程度，并最终导致了汽车被抢。判决：驳回李某的诉讼请求。,案例研讨 变更了受益人在理赔时是否有效？为什么？,基本案情：颜某于2002年5月向某保险公司投保了终身保险，指定其妻子为身故受益人；2005年8月5日，颜某的弟弟持颜某的委托书和相关变更受益人的材料到保险公司，将颜某的身故受益人变更为自己；同年8月7日，颜某的弟弟向公司报案称颜某因病于8月2日在许昌某医院病故，随即向保险公司申请身故保险金的索赔。公司理赔人员接到报案，立即到颜某的居住地进行了保险事故核实认定，经调查核实确认是被保险人颜某死亡，以合同规定，颜某的出险属保险责任保

34、障范围。,结论与分析：经颜某家人当面指证，颜某当天已高度昏迷，不能授权其弟弟办理受益人变更事宜。另外，授权书上以颜某名义签署的名字也不是颜某的笔迹。颜某的弟弟在事实面前才承认为取得保险金而作假的事实。最终，理赔人员认定被保险人颜某的弟弟以虚假委托办理变更受益人的行为无效，保险人将颜某的身故保险金给付与变更前的受益人即颜某的妻子。,案例讨论-超过宽限期不交费，发生保险事故保险公司会赔吗？,基本案情：2005年11月27日，宋某为其5岁的儿子购买某保险公司的增额人寿险，选择20年缴费，并交纳了首期保险费500余元，此后两年，投保人宋某均按合同约定交纳了保险费。到2008年11月。宋某没有缴纳保险费

35、，在宽限期内，宋某仍然没有缴纳保险费。2009年2月中旬，被保险人患重病身亡，宋某向保险公司提出给付保险金的要求。,结论与分析：首先法律没有规定通知缴费是保险公司的法定义务和缴纳保费的前提。虽然合同效力中止是保险合同效力的暂时停止，但合同效力中止后至恢复以前发生保险事故，保险公司不承担保险责任。因此，保险公司不承担保险责任是符合法律规定的。,目 录,一、保险法概述 二、保险合同三、保险索赔与理赔四、保险组织的监督管理五、保险经营的监督管理,三、保险索赔与理赔,索赔的程序及应提交的资料保险人的理赔年龄误告的理赔处理被保险人被害、自杀及犯罪死亡的理赔处理保险诉讼时效保险人的拒绝给付保险合同的解释保

36、险欺诈与处理,（一）索赔的程序及应提交的资料,请您回答索赔的程序是怎样的？索赔时应提交的资料有哪些？,索赔的程序,索赔的程序是：1、出险通知 2、采取必要的施救措施 3、提出索赔申请 4、保险人对索赔请求进行核定 5、领取保险金,索赔时应提交的资料,索赔时应提交的资料有：1、死亡给付申请须提交的资料.包括：理赔申请书、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证，受益人身份证明或继承人身份证明和关系证明，委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明，被保险人死亡证明，户籍注销证明或殡葬证明以及保险公司认为必要的其他材料。,索赔时应提交的资料,2、健康险理赔申请须提交的资料.包括：理赔申请书、保险

37、合同和最近一次保险费的缴费凭证，出院小结、住院费用收据原件、住院病人明细结账清单或医嘱单、转院证明，被保险人的身份证明，委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明及保险公司认为必要的其他材料。,索赔时应提交的资料,3、残疾理赔申请须提交的资料.包括：理赔申请书、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证，被保险人的身份证明，保险公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书，委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明及保险公司认为必要的其他材料,案例研讨主张被保险人属于意外死亡的举证责任在保险人还是在提出索赔的一方呢？曾某的家人能否获得保险金呢？,基本案情：2003年12

38、月13日，曾某向某保险公司投保了3份人身意外伤害保险，每份保费100元、保额30000元。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查后，排除他杀，在对是否需要做尸检征求其家属意见时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日，曾某遗体被火化。12月30日。妻子夏某在清理曾某遗物时发现了曾某投保的3份保单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后，夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔。4月20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因的证明材料为由拒绝理赔。,

39、结论与分析：在曾某死亡后，妻子夏某要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清，该责任和后果应由原告承担。现在曾某妻子夏某以曾某意外伤害死亡为由向保险公司申请理赔，夏某应对曾某的死因承担举证责任。夏某以曾某系意外伤害死亡要求保险公司支付保险金，没有依据。由于曾某是连续购买，作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款内容是清楚明确的，且保险公司业务员也履行了明确说明义务，因此保险公司不承担赔偿责任。,（二）保险人的理赔,关于核赔决定的时限 保险法第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

40、”,关于先予赔付义务 保险法第二十五条：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”。,案例讨论1.家人领取3万元保险金能否视为与保险公司达成了赔偿协议？2.严某的家人究竟能否领取剩余的保险金呢？,基本案情：2002年7月23日，严某向某保险公司购买了一份人身意外伤害保险。该保单载明的投保人及被保险人均为严某，受益人为严某之子，被保险人意外身亡的保险金额为10万元，保险期限为2002年7月24日零时起至2003年7月23日

41、24时止。投保后不久，被保险人严某外出打工。2003年7月23日18时左右，严某与同住工友去小溪边洗澡时，不慎溺水身亡。事故发生后，经保险公司调查核实，被保险人属意外死亡。随后，严某之子向保险公司主张按意外伤害保险金额10万元进行理赔。保险公司则主张依照该项保险的职业分类，认定被保险人严某生前从事的是电焊工职业，只同意赔付保险金额30%，并于2004年7月22日赔付给严某之子3万元保险金。,结论与分析：被保险人严某在休息期间去小溪边洗澡时不慎溺水死亡，死亡原因与其职业没有直接的因果关系，且保险公司没有证据证明其在出售该项保险时告知了投保人该项保险有职业分类和赔付标准有所区别的规定，保险公司规定

42、的职业分类和赔付标准条款对被保险人不产生法律效力。保险公司辩解称已赔付3万元保险金，视为与严某之子达成理赔协议，对此法院不予支持。根据保险法规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或给付保险金的数额不能确定的，应该根据已有证明和资料对可以确定的数额先于支付；保险人最终确定赔偿或给付保险金数额后，应当支付相应的差额。,结论与分析：双方对被保险人的职业认定存在分歧，但对应当支付3万元的部分没有分歧，保险人应就这一部分先行支付。受益人领取先行支付部分，不能认定为对其余部分保险金的放弃。因此被告保险公司应当按照保险单约定的被保险人严某意外身故保险金额赔付人民币

43、10万元，扣除已赔付的3万元，尚有7万元应当继续履行。法院判决保险公司于判决生效后10日内支付严某之子保险金7万元。,（三）年龄误告的理赔处理,思考：发生年龄误告应承担哪些法律责任？理赔时如何处理？答：我国保险法第三十二条规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值，但自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不

44、真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。,？,（四）被保险人被害、自杀及犯罪死亡的理赔处理,案例1.被保险人被受益人故意杀害 保险人应否赔付？基本案情：2003年11月7日，被保险人周某向保险公司购买了福禄寿（1997版）人寿保险，并缴纳保险费10780元。保险公司向被保险人周某出具了保险单和保险条款各一份。保险单约定保险期限自2003年11月8日起至终身，缴纳保险费的方式为年缴，被保险人周某指定受意人为其妻叶某和弟弟周某。2005年9月15日夜，周某与叶某发生夫妻纠纷，叶某一气之下，趁周某熟睡之时打开煤气，致使两人一同死亡。经公安机关调查确认，被保险

45、人周某系受益人叶某谋害，受益人叶某系自杀。,（四）被保险人被害、自杀及犯罪死亡的理赔处理,2006年1月9日，受益人之一的周某的弟弟向保险公司申请给付保险金，保险公司以被保险人周某系受益人叶某故意行为致死为由，依照保险法第六十五条“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任”的规定下发了拒赔通知书。2006年3月20日，周某的弟弟以自己也是受益人之一且无故意行为为由相当地人民法院提起诉讼，请求法院判定保险公司支付其20万元保险金。,结论与分析：本案发生于2006年，从当时的法律规定看，当时的保险法第六十五条规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或

46、者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任”。只要存在受益人故意造成被保险人死亡的事实，保险人就不再承担保险金给付责任，对于其他享有权利的受益人，保险人只是退还保险单的现金价值。但根据2009年新修订的保险法第四十三条规定，受益人故意造成被保险人死亡不再被作为保险人免除给付责任的法定事由，其导致的法律后果只是该受益人丧失收益权，如存在多个受益人，其他受益人仍可以获得保险金。周某被妻子杀死时，只能适用当时法律的规定。,案例2.地铁轨道寻短见 保险是否理赔？,基本案情：2007年8月14日，郎某所在单位与某保险公司签订团体人身保险合同，为下属员工投保意外伤害保险和一年定期寿险，保险期限自2007年7月

47、1日起至2008年6月30日止。郎某是该团体保险合同的被保险人之一。按照团体意外伤害保险条款的规定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险公司按照保险金额给付意外身故保险金；因被保险人自杀造成身故的，保险公司不负给付保险金责任。按照团体一年定期寿险条款的规定：被保险人因意外伤害事故或疾病身故，保险公司按保险金额给付身故保险；因被保险人自杀造成身故，保险公司不负给付保险金责任。2008年1月17日15时30分左右，郎某在地铁二号线张江高科站违章进入轨道，被迎面急驶而来的地铁列车撞击死亡。同年3月上旬，郎某的家人向保险公司申请理赔，遭到保险公司拒绝，遂于同年4月初起诉

48、到法院，要求保险公司支付保险金22.88万元。思考：郎某的家人能否获得保险金？,？,结论与分析：地铁行驶的轨道是高度危险的区域，而郎某是主动进入地铁轨道的，并无其他致其坠入地铁轨道的情况，据此可以认定郎某有明显的自杀意图；郎某家人认为他系出于其他目的而进入地铁轨道，难以让人信服，一个没有自杀意图的人，不可能冒如此巨大风险进入具有高危险的地铁轨道。郎某以往就有过自杀行为，表明其有自杀倾向。有关部门勘察、检验意见均表明郎某的行为属自杀。基于多方面的分析，法院对郎某的家人要求保险公司支付保险金44.88万元的起诉请求不予支持。,保险法中对被保险人自杀的理赔处理,1.保险法和保险条款中所指的被保险人自

49、杀指的是被保险人故意自杀。2.保险合同成立或复效起两年内被保险人自杀的，保险人不承担保险责任。3.被保险人若为无行为能力人，保险人不得以自杀为由拒绝承担保险责任。4.被保险人自杀后，保险人不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,案例讨论：吴某的家人能否获得这笔保险金,基本案情：吴某于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险，缴纳保险费50元整，保险金额为10000元（包括意外伤害保险5000元、意外伤害医疗保险5000元），保险期限1年（自1998年4月23日起至1999年4月22日至）。保险公司给吴某出具了一份人身意外伤害保险单，该保险单背面印有“人身意外

50、伤害保险条款”，共计8条，在第七条除外责任条款中，双方约定因违法犯罪行为等致被保险人身故、致残、丧失身体机能时，保险人不负保险金给付责任。1998年10月16日，农民唐某、杨某及吴某伙同村民杨某某于当晚在该镇光明村盗得鸡20余只。17日，四人商定，由唐某和杨某将鸡运去安江城内销赃，吴某和杨某某留下守候。唐某和杨某销赃后并未分款给杨某某，杨某某事后找其所要，未果。10月9日上午，唐某、杨某、吴某再次偷鸡归来，在街上一饭店里准备吃饭，遇见先已在此等候的杨某某，双方再次因赃款问题发生争执，杨某某恼怒之下砍伤吴某，吴某后因抢救无效于1998年10月20日11时许死亡。思考：吴某的家人能否获得这笔保险金