保险学教程(第5章)-保险合同(下).ppt

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1、第一节 保险合同的一般条款第二节 财产保险合同重要条款第三节 人寿保险合同重要条款第四节 人身意外伤害保险合同重要条款第五节 健康保险合同条款,第5章 保险合同(下),1,本章学习目标,1掌握保险合同的概念；理解保险合同的特点。2掌握保险合同的要素；领会典型案例的分析。3理解保险合同的形式；领会典型案例的分析。4掌握保险合同订立、生效的区别联系；理解保险合同的履行；领会典型案例的分析。5掌握保险合同变更、终止的内容；理解保险合同的解释原则；领会典型案例的分析。,2,第五章 保险合同(下),从保险法律关系的要素上看，保险合同由主体部分、权利义务部分、客体部分、其他声明事项部分四部分构成。从条款的

2、拟定上看，保险合同的内容由基本条款和特约条款构成。基本条款由保险法以列举方式直接规定，是保险合同必不可少的法定条款，由保险人拟定；特约条款是保险法列举条款以外的条款，特约条款由双方共同拟定。,3,第一节 保险合同的一般条款一、保险合同的基本条款（一）当事人的姓名和住所（二）保险标的（三）保险责任和责任免除 保险责任是保险合同约定的保险事故或事件发生后，保险人所应承担的保险金赔偿或给付责任。其法律意义在于确定保险人承担风险责任的范围。责任免除是指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，是对保险责任的限制。,4,第一节 保险合同的一般条款（四）保险期间和保险责任开始时间 保险期间(pe

3、riod of coverage)是指保险人为被保险人提供保险保障的起止日期，即保险合同的有效期间。保险责任开始期间即保险人开始承担保险责任的时间，也就是保险合同开始生效的时间，通常以年、月、日、时表示。,5,第一节 保险合同的一般条款（五）保险金额 保险金额(insured amount)是由保险合同的当事人确定、并在保单上载明的被保险标的的金额，它又可以看作是被保险人的责任限额。在财产保险中，保险金额的确定主要应当依据以下两个原则：不超过保险标的的价值；严格遵循保险利益原则。在人身保险中，不存在保险价值的问题。保险金额是在订立保险合同时，由当事人双方协议确定的，它一般只受到投保人本身支付保

4、费的能力和被保险人健康状况的限制。,6,第一节 保险合同的一般条款（六）保险费及其支付办法 保险费(premiun)是指投保人为取得保险保障，按合同约定向保险人支付的费用。保险费是建立保险基金的源泉。（七）保险金赔偿或者给付办法 保险金赔偿或给付办法是指保险人承担保险责任的具体方法，由保险合同当事人在合同中依法约定。在财产保险中按规定的方式计算赔偿金额，在人身保险按合同约定金额定额给付。,7,第一节 保险合同的一般条款（八）违约责任和争议处理 违约责任指保险合同当事人因其过错不履行或不完全履行合同约定的义务所应承担的法律后果。承担违约责任的方式应在保险合同中订明，主要是支付违约金或支付赔偿金。

5、争议处理是指保险合同发生争议后的解决方式，包括协商、仲裁和诉讼。,8,第一节 保险合同的一般条款二、保险合同的特约条款 保险合同除了基本条款以外，当事人还可根据特殊需要约定其他条款。为区别于基本条款，这类条款称为特约条款。广义的特约条款包括附加条款和保证条款两种类型；狭义上仅指保证条款。（一）附加条款 是指保险合同当事人在基本条款的基础上，另行约定的补充条款。,9,第一节 保险合同的一般条款 附加条款一般采取在保险单空白处批注或在保险单上用附贴批单的方式使之成为保险合同的一部分。附加条款是对基本条款的修改或变更，其效力优于基本条款。（二）保证条款 保证条款是指投保人或被保险人就特定事项担保的条

6、款，即保证某种行为或事实的真实性的条款。保证条款一般由法律规定或同业协会制定。,10,第二节 财产保险合同重要条款一、被保险人的定义 保险合同一般要对被保险人释义。保险单中可能有一个指名的被保险人的定义，指名的被保险人是在保险单声明事项中载明的人。保险单中还可能有附加的被保险人。二、批单 保险合同经常附有批单。批单是一项书面条款，用来增添、取消或修改原保险合同中的条款。在财产和责任保险中，批单可用来扩大保险责任范围。,11,第二节 财产保险合同重要条款三、责任免除条款 一般来说，财产保险的除外责任有：投保人或被保险人的故意行为。地震。战争、军事行动或暴力行为。核子辐射和污染。堆放在露天或罩棚下

7、的保险财产由于暴风、暴雨造成的损失。因保险财产本身存在缺陷、保管不善导致的损坏。因遭受保险责任范围内的灾害或事故造成停工、停业等一切间接损失。恐怖袭击。,12,第二节 财产保险合同重要条款四、责任承担方式条款 由于财产保险标的的价值可以按账面价值、重置价值和市价等确定，所以有必要约定保险公司承担责任的方式。主要有比例责任承担方式、第一危险责任赔偿方式、限额责任赔偿方式等。,13,第二节 财产保险合同重要条款五、免赔条款 免赔额（deductible）是常见的保险条款。免赔额是指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿，而由被保险人自行承担损失的一定比例或金额。免赔额条

8、款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。因为被保险人的死亡总是一种全部损失，在人寿保险中不使用免赔额。在责任保险中，保险人为了尽可能减少最终的责任赔偿，从一开始就介入诉讼，为被保险人提供辩护。因此，责任保险也不普遍使用免赔额条款。,14,第二节 财产保险合同重要条款（一）免赔额的作用 1消除小额索赔。2减少保险费。3促进防损工作（二）免赔额的种类 1绝对免赔额(straight deductible)：绝对免赔额是指；在保险人作出赔付之前，被保险人要自担一定的损失金额，一般来说，这种免赔额应用于每次损失。,15,第二节 财产保险合同重要条款 2总计的免赔额(aggregate deductib

9、le)这是把保险期内所有属于保险责任范围的损失加计在一起，如果这全部损失低于总计的免赔额，保险人不作任何赔付。一旦全部损失超过总计的免赔额，保险人对所有超额部分的损失予以赔付。3相对免赔额(franchise deductible)这是一种在海上运输保险中经常使用的免赔额，免赔额以一个百分比或一定金额表示。如果损失低于规定的比例或金额，保险人不承担赔偿责任，但当损失高于规定的比例或金额，保险人将赔偿全部损失。,16,第二节 财产保险合同重要条款 4消失的免赔额(disappearing deductible)根据消失的免赔额，免赔额随损失增加而减少。这实际上是对小额损失不予赔付，对大额损失全部

10、赔偿。例如，假定500元为消失的免赔额的起点，保险人对超过500元以上的索赔金额以110的比例赔偿，当损失达到5500元时，免赔额全部消失。免赔额的消失过程如下：损失金额 赔付金额 免赔额 500 0 500 2500 2200 300 550 5500 0,17,第二节 财产保险合同重要条款 六、共同保险条款 共同保险条款规定，在损失发生时，被保险人的财产保险金额要等于财产实际现金价值的一个规定比例。如果被保险人在损失发生时没有遵守共同保险的这项规定，就要作为一个共同保险人分担损失，以此作为惩罚。确定损失赔偿金额的共同保险公式如下：共同保险的基本目的是实现费率上的公正。,18,第二节 财产保

11、险合同重要条款七、他保条款 在财产和责任保险单中，重要的他保条款包括以下三种：1按照比例分摊赔偿责任条款 2按照相同分额分摊赔偿责任 3基本保险单和超额保险单 此外，其他诸如保证条款、抵押条款等亦为财产保险合同的常见条款。,19,第三节 人寿保险合同重要条款 人寿保险是主要以人的寿命为保障对象的人身保险。人寿保险通常以被保险人在保险期间内生存或身故为给付保险金的条件。有的人寿保险产品还包括保险合同约定的全残责任。人寿保险按照保险责任分为定期寿险、终身寿险、两全保险和年金保险。,20,第三节 人寿保险合同重要条款 一、人寿保险合同的基本选择权（一）红利支付方式选择权 人寿保险单可分为分红保单和不

12、分红保单。分红保单是向保单所有人支付红利的保单。分红保单一般有红利任选条款。红利在很大程度上表示保险公司向投保人退还部分保费。分红保单的红利来源主要是三差收益，即利差益、死差益和费差益。,21,第三节 人寿保险合同重要条款 红利一般有以下几种支付方式：（1）现金。（2）减少保费。（3）留存。（4）购买增额保费缴清保险。（5）购买定期寿险。（6）把保单转化为保费缴清保单或两全保险。,22,第三节 人寿保险合同重要条款（二）不丧失现金价值的选择权 1保单现金价值的含义 保单现金价值是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值，通常体现为投保人解除保险合同时，由保险人支付给投保人的那部分金额，又称为“解

13、约退保金”。一般而言，长期性的人身保险具有现金价值，而消费型险种，如意外险、一年期健康险并没有现金价值。,23,第三节 人寿保险合同重要条款2不丧失现金价值的处理方式 如果投保人购买了一份具有现金价值的保单，在合同满期前解约或终止，保单所具有的现金价值并不丧失，因此它称为不丧失价值条款。投保人有权选择处理保单现金价值的方式，一般有三种：（1）申请退保。（2）购买减额保费缴清保单。（3）将原保险单改为展期保险单。,24,第三节 人寿保险合同重要条款（三）保险金给付方式选择权 寿险保单条款通常列有保险金给付的选择方式，最为普遍使用的保险金给付方式有五种：（1）一次支付现金方式。（2）利息收入方式。

14、（3）定期收入方式。（4）定额收入方式。（5）终身年金方式。,25,第三节 人寿保险合同重要条款 二、其他重要条款（一）不可抗辩条款 不可抗辩条款又称不可争议条款，是指当保险人放弃了可以主张的权利，以后不可以再主张。该条款规定，保单生效一定时期（通常为2年）后，就成为不可争议的文件，保险人不能以投保人在投保时违反诚实信用原则，没有履行告知义务等为由，否定保单的有效性。,26,第三节 人寿保险合同重要条款（二）年龄误告条款 年龄误告条款通常规定了投保人在投保时误报被保险人年龄情况下的处理方法。一般分为两种情况：一是年龄不实影响合同效力的情况。被保险人的真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险合同

15、为无效合同，保险人可解除保险合同，但向投保人退还保费。二是年龄不实影响保费及保险金额的情况，具体可能会造成两种后果：一种是造成多付保险费（亦称溢缴保险费），另一种是造成少付保险费。,27,第三节 人寿保险合同重要条款 在保险期限、保险金额相同的条件下，投保死亡保险和两全保险，被保险人的年龄越大，应该缴纳的保险费就越多，如果被保险人的实际年龄大于申报年龄，就会少缴保险费，如果被保险人的实际年龄小于申报年龄，就会多缴保险费。投保生存保险、年金保险的情况则相反。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保费少于应付保费或多于应付保费，处理方法有两种，即调整保险金和保险费。调整保险金的公式为：,

16、28,第三节 人寿保险合同重要条款（三）犹豫期条款 犹豫期又称“冷静期”、“反悔期”，是从投保人、被保险人收到保单并书面签收日起10日内的一段时期。一年期以上的人身保险一般都有犹豫期条款。按照中国保监会的相关规定，在犹豫期内，投保人可以无条件解除保险合同，但应退还保单，保险公司除扣除不超过10元的成本费以外，应退还全部保费并不得对此收取其他任何费用。,29,第三节 人寿保险合同重要条款（四）宽限期条款 宽限期，又称交付保险费的宽限期间或优惠期间。宽限期条款是分期缴费的寿险合同中关于在宽限期内保险合同不因投保人延迟缴费而失效的规定。其基本内容通常是对到期没缴费的投保人给予一定的宽限期，投保人只要

17、在宽限期内缴纳保费，保单继续有效。,30,第三节 人寿保险合同重要条款（五）复效条款 投保人因不能如期交付保险费而导致合同效力中止后，既可以重新投保成立新的合同，也可以在一定条件下，要求恢复原保险合同的效力。对投保人来说，恢复原保险合同的效力，往往要比重新投保更为有利。保险合同中所规定的复效办法称为复效条款。复效条款规定，保险合同单纯因投保人不按期缴纳保费而失效后，投保人在保单中止一定时间内（一般是2年）拥有申请复效权。,31,第三节 人寿保险合同重要条款（六）自杀条款 自杀条款规定，如果被保险人在保单生效或复效后2年内自杀，不论精神正常与否，保险公司不给付保险金，只需将保险单的现金价值退还给

18、受益人。它属于免责条款。2年后自杀，保险公司可以按照合同约定给付保险金。自杀条款的目的是减少保险人的逆选择，避免怀有自杀意图的人购买人寿保险。,32,第三节 人寿保险合同重要条款（七）保单贷款条款 保单贷款，是指保单所有者以具有现金价值的保单作为质押物，向保险公司申请贷款，它属于短期融资方式。保单贷款的申请不需要支付手续费，保单所有者得到的资金来源于保单的现金价值，也是保险公司日后须向保单所有者支付资金的一部分。,33,第三节 人寿保险合同重要条款（八）自动垫缴保费条款 大多数具有现金价值的保单附有此条款。该条款规定，投保人未能在宽限期内缴付保费，而此时保单已具有现金价值，同时该现金价值足够缴

19、付所欠的保费时，除非投保人有反对声明，保险人应自动垫缴其所欠的保费，使保单继续有效。,34,第三节 人寿保险合同重要条款（九）战争条款 该条款规定，在保险合同的有效期间，如果被保险人因战争和军事行动而死亡或残废，保险人不承担给付保险金的责任。在我国，保险法对战争所致的死亡或残废，保险人是否承担给付保险金的责任，没有规定，通常由投保人与保险人在合同中约定。一般情况下，保险人不承担给付因战争所致死亡或残废的保险金的责任。,35,第三节 人寿保险合同重要条款（十）受益人条款 受益人条款是在人身保险合同中关于受益人的指定、资格、顺序、变更及受益人的权利等内容的具体规定。受益人是人身保险合同中十分重要的

20、关系人，很多国家的人身保险合同中都有受益人条款。人身保险中的受益人通常分为指定受益人和未指定受益人两类。指定受益人按其请求权的顺序分为原始受益人与后继受益人。,36,第三节 人寿保险合同重要条款（十一）保单转让条款 保单转让，是指投保人或被保险人将保险合同中的权利和义务转让给他人的法律行为，其实质是合同主体的变更。只要不侵犯受益人的权利，人寿保单可以转让。保单转让后，投保人或保单的持有人应书面通知保险人。,37,第三节 人寿保险合同重要条款（十二）共同灾难条款 共同灾难条款是人寿保险的常用条款之一。共同灾难条款规定，只要第一受益人与被保险人死亡于一次事故中，如果不能证明谁先死亡，则推定第一受益

21、人先死亡。该条款的产生使问题得以简化，避免了许多无谓的纠纷。,38,第三节 人寿保险合同重要条款三、附加特约（一）免缴保险费附加特约 又称为保费豁免条款，是指如果豁免对象在保险合同规定的某些特定情况下（意外或疾病）导致完全丧失工作能力时，保险公司将豁免剩余保险费，保单继续生效。保费豁免主要是为了解决长期险在缴费期间，被保险人（或投保人）因意外丧失缴费能力导致保单无以为继的问题，是保险产品的一项附加值。,39,第三节 人寿保险合同重要条款（二）丧失工作能力收入补偿附加条约 丧失工作能力收入补偿附加特约，是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收

22、入减少造成损失的补偿保险，它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。,40,第三节 人寿保险合同重要条款（三）保证加保选择权 该附加特约允许被保险人在将来某日期以标准费率增加人寿保险金额，毋需提供可保性证据。被保险人一般在40岁以前能行使这种选择权。（四）双倍补偿附加特约 该条款规定，被保险人在保单的有效期内因完全外来的、剧烈的意外事故发生后于若干日内（一般为90天）死亡，其受益人可得到几倍的保险金。给付的保险金一般为保险金额的23倍。,41,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款 一、人身意外伤害保险简述 一般来说，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客

23、观事件。人身意外伤害保险是是指保险人对被保险人在保险期间因意外事故所造成的残疾、身故，按照合同约定给付保险金的人身保险。,42,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款二、人身意外伤害保险的一般性条款（一）保险期限 意外伤害保险的保险期限多为一年，为短期性的人身保险。但有的意外伤害保险期限很短，如旅客意外伤害保险、航空意外伤害保险等。此外，在人身意外伤害保险作为附加险存在的情况下，附加意外伤害保险的保险期间一般与主合同的保险期间相同。,43,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款（二）保险费 意外伤害保险的保险费率是根据过去各种意外伤害事故的概率的经验统计数据厘定的，这点与财产保险的费率厘定相同。职

24、业危险是影响意外伤害保险费率最大的因素。意外伤害保险的保险期限最长为一年，其保费属于自然保费，因此意外伤害保险的保单不具有现金价值。,44,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款（三）保险金给付 意外伤害保险的给付分为死亡保险金给付和伤残保险金给付，有些意外伤害保险还有意外烧伤保险金给付。（四）责任期限 责任期限是意外伤害保险特有的概念，是指被保险人遭受意外伤害之日起的一定时间期限（一般为180天）。意外伤害保险中有关责任期限的规定，是指被保险人在自遭受意外伤害起多长时间内造成死亡或残疾才构成保险责任。,45,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款（五）职业、工种变更通知 被保险人变更其职业或者工

25、种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人。（六）被保险人变动 这一条款主要适用于团体人身伤害保险。该条款规定，如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知保险公司。,46,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款 三、人身意外伤害保险的特约条款（一）特约可保风险 意外伤害保险承保的风险是意外伤害，但是并非一切意外伤害都是意外伤害风险所承保的。按照是否可保划分，意外伤害保险可以分为不可保意外伤害、特约可保意外伤害和一般可保意外伤害。,47,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款（二）特约意外伤害医疗给付责任 该特约条款规定，被保险人在保险有效期间内因遭受意外伤害而支出医疗费时，保险人

26、给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。（三）特约意外伤害收入损失补偿责任 该条款规定，被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾（时，保险人按保险金额的约定比例给付被保险人收入损失补偿金。,48,第四节 人身意外伤害保险合同重要条款（四）特约交通意外身故双倍给付责任 该特约条款规定，在保险期间内，被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具时发生交通意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按照主险相应的保险责任给付保险金后，再按同等金额向受益人给付交通意外身故双倍给付保险金。,49,第五节 健康保险合同重要条款一、健康保险的定义与分类 健

27、康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。在我国，按照保险责任分类，健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。健康保险的不同险种可能分别对被保险人的疾病、意外伤害造成的医疗费用或收入损失提供保障。,50,第五节 健康保险合同重要条款二、健康保险的一般性条款 因为健康保险是以被保险人的本身利益为目的而投保的，且其承保事故不如人寿保险那么明确，逆向选择或道德风险的可能性大，因此在健康保险合同除适用一般人寿保险合同的不可抗辩条款、限期条款、复效条款、不丧失价值条款等条款外，还需要有为适合健康保险自身特点而设计

28、的条款，如既存状况条款、观察期或等待期条款、体检条款等。,51,第五节 健康保险合同重要条款（一）年龄条款 不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般。（二）既存状况条款 既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。,52,第五节 健康保险合同重要条款（三）犹豫期条款 一年期以上的人身保险一般有犹豫期条款。我国健康保险管理办法第十四条规定：“长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。

29、”,53,第五节 健康保险合同重要条款（四）限制给付责任的条款 1等待期或观察期条款 等待期或观察期条款是健康保险单签发后一段时期后，即保险人对被保险人提供健康保险保障一段时间后，保险人才对被保险人事先存在的条件履行保险赔付责任。保险合同生效到履行赔付责任这段时间为等待期或观察期。,54,第五节 健康保险合同重要条款2免责期间条款 免责期间又称等待期或推迟期。它是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在此期间不给付任何补偿。3免赔额条款 该条款的基本内容是，当约定的保险事故发生后，在保险公司给付保险金之前，被保险人须自己先支付一

30、部分医疗费用，即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。,55,第五节 健康保险合同重要条款4比例给付条款 又叫共保条款，它规定，对医疗费用中超过免赔额部分的，采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔偿办法。一般而言，被保险人自己需要承担的自付比例一般为20%30%，其余部分由保险公司承担。,56,第五节 健康保险合同重要条款5给付限额条款该条款针对被保险人的医疗费用规定了费用或服务量的最高限额。限额以内由保险人承担，限额以外的部分需要由被保险人自己承担。6因意外丧失工作能力的时间限制,57,第五节 健康保险合同重要条款（五）保证续保条款 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人

31、提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,58,第五节 健康保险合同重要条款（六）体检条款 该条款要求被保险人在提出索赔后，保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检，以便保险人确认索赔的有效性和具体赔付金额。该条款适用于疾病保险和失能收入损失保险。,59,第五节 健康保险合同重要条款（七）丧失工作能力的定义 丧失工作能力收入的保险金多少取决于被保险人丧失工作能力的程度。丧失工作能力分为以下三种：完全丧失工作能力、没有完全康复的丧失工作能力、部分丧失工作能力。,60,第五节 健康保险合同重要条款（八）除外责任 健康保险有些除外责任是特有的，例如适用于医疗保险的除外责任有：（1）整容外科手术；（2）牙科治疗；（3）视听检查；（4）眼镜、助听器；（5）怀孕及产科费用；（6）由劳工保险和其他社会保险支付的医疗费用。,61,第五节 健康保险合同重要条款二、健康保险的附加特约 在健康保险中，可以使用免缴保险费、意外死亡双倍补偿、按生活费用变化调整保险金、康复费用保险金等附加特约。丧失工作能力收入保险还可以附加意外死亡和致残一次性保险金给付的责任。另一种附加特约对没有造成丧失工作能力的意外伤害按伤残程度给付一定数额的保险金，并报销其医疗费用。,62,