产后出血诊治进展.ppt

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1、产后出血的诊治,全国31个省、自治区、直辖市统计：,1996年 2000年产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2%40.5%产后出血（PPH）占产科出血 88.8%85.8%,产后出血,产后出血除引起死亡外,很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况,时刻准备着！,PPH定义,产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内500ml传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量 WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,产后24小时内出血量的研究（全国产后出血防治组的统计）,外阴出血量平均32.351.4ml产

2、时出血量211.6184.3ml产后2小时内53.967.5ml总计2小时内总出血量297.6212.9ml24小时内总出血量398.6238.0ml产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32263.2ml，术后24小时内总出血量598.71280.46ml,36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量400ml剖宫产要达600ml,以上研究表明,24小时内阴道分娩后500l 剖宫产后1000l 再次剖宫产+子宫切除1500ml 急诊子宫切除术3500ml国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状 血球压积下降大于10%和/或需要输血

3、以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6%定义也许更客观、准确、方便,ACOG关于PPH的公报中（2006年10月）,出血量的估计,称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)面积法:双层单:16cmx17cm/10ml 单层单:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml,出血量的估计,休克指数：SI=0.51 20%（500750ml）SI=1 2030%（10001500ml）SI=1.5 3050%（15002000ml）SI=2 5070%（25003500ml）血色素：每下降1g约失血

4、500ml红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml,不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同有用的定义应考虑失血引起的生理变化,PPH导致死亡的危险,低血容量休克的临床分级,动脉压及脉压：收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克脉压差20 微循环障碍,警惕!,PPH按发生时间分类,产后24小时内，发生率46%产后24小时6至12周，约占1%,原发primary,继发secondary,PPH的原因,原发 子宫乏力，占80%以上 胎盘残留，特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻

5、继发 子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷 Williams Obstetrics:22版2005年,病因（4T）和危险因素,产后出血的来源,胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙产道破损处开放的血管,产后止血的机制,子宫收缩：内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合,产后止血的机制,胎盘剥离面血窦的形成：产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶

6、活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩 粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓 纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血,产后出血的处理原则,REACT Resuscitation Evaluation Arrest hemorrhage Consult Treat complications,Resuscitation,HOTHead down tilt Oxygen by mask,8 litres/minTransfuse(两路静脉14 G 针头)晶体(eg Hartmanns)胶体(eg Gelofusine)补液超过

7、3.5 升后,如果没有交叉配血，输 O 型血，如果有交叉配血，输交叉配血。,Evaluate,监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU,Arrest hemorrhage,Moppabe按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization),每一步都做对了吗？,Consult(call 6

8、！),Call 有经验的助产士 Call 产科医生/上级医生 Call 麻醉医生/上级医生 Alert 血液科医生 Alert 血库 Call 辅助人员拿血送标本 组织一个多人组成的训练有素的队伍,Treat complications,治疗：肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症,PPH处理,步骤1,PPH处理,步骤2,处理（难治性PPH）,步骤3,Moppabe按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝

9、合子宫动脉栓塞(embolization）产科成功的金科玉律：永远要提早一步！,每一步都做对了吗？,按摩子宫,宫缩剂的应用,a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推,宫缩剂的应用,b.米索前列醇：200600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用

10、，持续23小时术前应用！d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,记住！,当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,宫腔水囊填

11、塞,宫腔水囊填塞（intrauterine balloon tamponade),方法：注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,宫腔水囊填塞,评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞 84.0%B-Lynch及其他保守缝合法 91.7%髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6%动脉栓

12、塞 90.7%（P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,宫腔纱条填塞,一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 而阴道产者，因操作不便，效果差,宫腔填纱,剖宫产术中 宫腔纱条填塞阴道分娩后 宫腔水囊填塞,BLynch缝合方法历史,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产

13、后出血的缝线方法子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育,手术步骤,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后 方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm 处出针将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在 右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口,B-L

14、ynch缝合及其他保守的缝合法,Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法),B-Lynch缝合及其他保守的缝合法,低位B-Lynch缝合术 上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移12cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效,试用两手加压 估计B-Lynch缝合将子宫前屈 潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,适用于所有病例吗？,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎,怎样提高成功率？,子宫血

15、管结扎,1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为8090 规模最大的OLeary 报道：30年内的256例操作，成功率为96在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行,子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎,19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化,髂内动脉结扎术,子宫/髂内动脉

16、栓塞术,1979年第一次应用于产后出血优点:保留再生育功能及子宫的内分泌功能减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点:手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行,子宫/髂内动脉栓塞术,适应证：保守治疗无效的各种难治性的产后出血产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证：合并有其他脏器出血的患者生命体征极不稳定，不宜搬动病人,子宫切除术,文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保

17、守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件、抓住抢救时机 如休克,DIC(术前查凝血功能)结合血源、出血2000-3000ml左右,手术时机？,时机,子宫切除术,子宫切除后弥漫性渗血怎么办？,腹腔填塞法,争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常,控制出血,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件,哪种方法好？,现有技巧和技术个体化,FIGO子宫乏力PPH行动规范,H 呼救A 评估（生命体征、出血量）和复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫O 注射缩宫

18、素、前列腺素S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫T Tamponade气球，子宫填纱A 予以压迫缝合S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I 介入干预，如子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除,产后出血的预防,认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高危因素产前治疗贫血正确处理产程、产程图正确画注及使用 第一产程：全面支持，保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩,产后出血的预防,第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素10-20U。适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产

19、技术，切勿过度干预；侧切不作为常规处理第三产程：出血 100ml或三程超过2030分钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量,产后出血的预防,第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血 期待处理 积极处理等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素脐带未及时钳夹 早夹脐带胎盘自行娩出 一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫胎盘娩出后注宫缩剂脐血管内注射催产素20u+20ml第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量,宫缩乏力的治疗总结,治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫 循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别,谢 谢,