《内科考试辅导》课件.ppt

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1、心血管系统,医学全在线,2007年研究生考试诊断学考试大纲,胸痛的原因,1以下引起胸痛的原因中，哪些是胸壁疾病？A带状疱疹 B肋间神经炎C肋骨骨折D非化脓性肋软骨炎E胸膜肿瘤,答案ABCD。很明显胸膜肿瘤不是胸壁的疾病。胸痛的原因很多:,胸痛的机制,2那项不是胸部的感觉神经纤维A.膈神经的感觉纤维B.肋间神经感觉纤维C.主动脉的交感神经纤维D.支配气管与支气管的迷走神经纤维E.支配心脏的迷走神经纤维,答案E。ABCD都是胸部的感觉神经纤维。缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。,放射痛,非胸部内脏疾

2、病也引起胸痛，称放射痛。如心绞痛，由于病变心脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，使来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩等部位。,青壮年胸痛多考虑为下列哪些疾病？A结核性胸膜炎B自发性气胸性C心肌梗塞D心瓣膜病E肺癌,答案AB。青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸性和心瓣膜病40岁以上的患者首先考虑心肌梗塞和肺癌。,胸痛的年龄,胸痛的部位,胸骨的烧灼痛多为下列哪一种疾病引起？A干性胸膜炎B心绞痛C肺梗塞D肺癌E食管炎,答案E。,胸痛剧烈并有恐惧和濒死感首先应考虑下列哪一种疾病？A食管炎B心绞痛C肺梗塞D心肌梗塞E肺癌,答

3、案D。急性心肌梗塞的疼痛剧烈并有恐惧和濒死感。食管炎为烧灼痛心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感肺梗塞为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌的疼痛呈火灼样，夜间尤甚；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。,胸痛的性质,持续性胸痛的情况有哪些？A平滑肌痉挛B炎症C血管狭窄缺血D栓塞E急性心肌梗塞,答案BDE。各种炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性，心肌梗塞的疼痛持续时间很长且不易缓解，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，而心绞痛的发作时间较短暂。,影响疼痛的因素,一位60岁患者胸骨后

4、灼痛，饱餐后出现，仰卧加重，服用抗酸剂可减轻或消失，考虑：A心肌梗塞B胸膜炎C反流性食管炎D心包炎E自发性气胸,答案C。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药物后可减轻或消失。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。心绞痛的发作常常被劳累、体力活动、精神紧张所诱发，而休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使之缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降考虑哪一种疾病？A反流性食管炎B夹层动脉瘤C大叶性肺炎D肺栓塞E渗出性胸膜炎,答案B。伴吞咽困难或咽下痛者，常提示食管疾病，如反流性食管炎；伴呼吸困难者提示大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓

5、塞等较大范围的病变；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，应该多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞,心脏体检,医学全在线,心前区隆起,1儿童心前区隆起常见原因有以下哪些疾病:A先天性法洛四联症B肺动脉瓣狭窄C风湿性二尖瓣狭窄D主动脉瓣狭窄E风湿性二尖瓣关闭不全,答案ABC。儿童生长发育完成前，某些先天或后天的原因导致心脏增大，特别是右心室肥厚挤压胸廓致胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间局部隆起。常见于先天性法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。其他胸廓畸形还有：,其他胸廓畸形,心尖搏动,有关心尖搏动，哪一项是错误的？A心尖搏动主要代表左室搏动B心脏收缩时，心尖向前

6、冲击前 胸壁相应部位C正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.52cm处D正常心尖搏动范围直径为2.0 2.5cmE胸壁肥厚、肺气肿可使心尖搏 动看不清,答案C。正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.51cm处。其他几项都是正确的。,心尖搏动改变,以下哪些情况下可使心尖搏动明显增强:A胸壁肥厚 B扩张型心肌病 C高烧 D严重贫血 E急性心肌梗塞,答案BC。心尖搏动强度与范围的改变与胸壁厚度、心肌收缩力、心脏与前胸壁距离有关,心前区异常搏动,胸骨右缘第2肋间收缩期搏动见于以下哪一种疾病？A主动脉弓动脉瘤B右心室肥大C心功能不全D升主动脉缩窄E肺动脉扩张,答案A。胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区

7、)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。其他心前区异常搏动有：,触诊检查心包摩擦感，以下哪一项是正确的？A.坐位，呼气末最佳B.卧位，呼气末最佳C.坐位，吸气末最佳D.左侧卧位，呼气末 最佳E.右侧卧位，呼气末最佳,答案A。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多使，心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。触诊检查心包摩擦感在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。,心脏触诊检查,主要内容是心尖搏动、心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。与视

8、诊同时进行，能起互补效果。确定心尖搏动的位置较视诊更为准确，触诊感知心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，有助于第一心音的确定。对心尖或心前区抬举性搏动的确定也更有价值。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始。与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。多用小鱼际触诊以确定震颤的具体部位和时相。,在胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤见于下列哪一种疾病？A室间隔缺损B动脉导管未闭C二尖瓣狭窄D肺动脉瓣狭窄E主动脉瓣狭窄,答案E。震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫端，与血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜，血管壁或心腔壁振动

9、传至胸壁有关。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。触诊对低频振动较敏感，听诊对高频振动较敏感。触诊有震颤者，多可听到杂音。发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损)，再确定时相(收缩期、舒张期或连续性)最后分析其临床意义。震颤常见于某些先心病及瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全时少有震颤（仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤）,心脏叩诊,用叩诊法来确定心界，下列哪些是正确的？A肺遮盖心脏的部分叩诊呈绝对浊音B叩心界是叩心绝对浊音界C绝对浊音界反映心脏的实际大小D相对浊音界反映心脏的实际大小E心浊音区包括相对及绝对浊音区两部分,答案DE。心脏叩诊是指运用叩诊法来确定心界大小及其形状。心浊音

10、区包括相对及绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大小。正常成人心相对浊音界如下：,正常成人心相对浊音界,心形,靴形心常见于以下哪一种疾病？A大量腹水B主动脉瓣狭窄C肺心病D扩张型心肌病E单纯二尖瓣狭窄,答案B。主动脉瓣狭窄使左心室增大心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。其他左心室增大的疾病如主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病亦可出现靴形心。,常见的心界异常,心脏瓣膜听诊区,主动脉瓣听诊区在以下哪一部位？A心尖搏动最强点B胸骨左缘第2肋间C胸骨右缘第2肋间D胸骨左缘第3肋间E胸骨下端左缘,答案C

11、。心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。听诊顺序通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。,听诊区,听诊-心律失常,心动过缓是指下列哪一项内容？A成年男性心率等于60次分B老年人心率等于60次分C成人心率高于60次分D婴幼儿心率超过100次分E成年女性心率低于60次分,答案E。正常成人心率范围为60100次分，女性稍快，老年人偏慢，儿童偏快，3岁儿童多在100

12、次分以上。成人心率超过100次分，婴幼儿心率超过150分，称为心动过速。心率低于60次分，称为心动过缓。,听诊所能发现的最常见的心律失常是A.度房室传导阻滞B.度房室传导阻滞C.度房室传导阻滞D.心房扑动E.心房颤动,答案E。正常人心律规则部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩是指在规则心律的基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。6次分为频发，6次分为偶发；分为房性、交界性和室性三种，听诊则难似区分，心电图土易于瓣认。每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每二次窦

13、性搏动后出现一次期前收收缩称为三联律。心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌，常见于二狭、冠心病和甲状腺功能亢进。,在青少年患者如果听到哪一种心音，多数属病理情况？A第一心音B第二心音C第三心音D第四心音E第一心音和二心音,答案D。正常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如听到第四心音，多数属病理情况。,第一和第二心音的判定,第一心音音调较第二心音低，时限较长；在心尖区最响；第二心音时限较短，在心底部较响；第一心音至第二心音的距离较第二心音至下一心搏Sl的距离短；心尖和颈动脉的向外搏动与第一心音同步；当心尖部听

14、诊难以区分时，先听易于区分第一心音与第二心音的心底部，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。,心音改变,第一心音增强，常见于下列哪一种疾病A完全性房室传导阻滞B二尖瓣狭窄C二尖瓣关闭不全D主动脉瓣关闭不全E心肌病,答案B。心音强度改变与胸壁厚度、肺含气量多少、心室收缩力、心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击(如人工瓣与瓣环或支架的碰撞)等有关。常见于二尖瓣狭窄。由于心室充盈减少减慢，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，以致心室收，缩时间缩短、故左室内压上升加速，造成瓣膜关闭振动幅度大，因而第一心音亢进。,心音分裂,第二心音固定分裂见于

15、哪一种疾病？A心房粘液瘤B肺动脉瓣狭窄C房间隔缺损D二尖瓣狭窄E完全性右束支传导阻滞,答案C。房缺时血液由左房向右房分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致第二心音分裂；吸气时，回心血流增加使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气时右心血流的增加，因此第二心音分裂的时距较固定。,心音分裂,或的两个主要成分之间的间距延长，听诊时闻及其分裂为两个声音称为心音分裂。正常生理条件下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02002s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约003s。上述时间差。当心室电或机械活动延迟，左右心室收缩明显不同步，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣时，第一心音的两个成分相距003s以上，能

16、被人耳分瓣，出现第一心音分裂。生理性分裂：深吸气末胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左、右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延迟，因而可出现，第二心音分裂，青少年常见。固定分裂是指第二心音分裂不受吸气、呼气的影响，第二心音分裂的两个成分时距较固定。,额外心音,哪些是舒张期额外心音？A奔马律B开瓣音C心包叩击音D肿瘤扑落音E收缩期前奔马律,答案ABCDE。以上均是舒张期的额外心音。额外心音的临床意义见下表：,收缩期额外心音,主动脉收缩期喷射音可见于以下哪些疾病:A室间隔缺损B高血压C肺动脉高压D主动脉瓣狭窄E主动脉瘤,答案BDE。主动脉收缩期喷射音属于收缩期额外心音中的收缩早期喷

17、射音，又称收缩早期喀喇音，根据发生部位可分为肺动脉收缩期喷射音和主动脉收缩期喷射音为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于第一心音之后约005007s，在心底部听诊最清楚。机制:为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动以及在主肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣瓣叶用力开启或狭窄增厚的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致。,医源性额外音,膈肌音的产生与以下那项原因有关？A人工金属瓣B人工主动脉瓣C人工二尖瓣D人造大血管E人工起搏器答案E。医源性额外音主要有二种：,即使没有瓣膜或血管病变也可产生杂音的情包括以下哪些疾病？A剧烈运动B严重贫血C高烧D甲亢E气胸,答案ABCD。心脏杂音是指在心音与额外心

18、音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。正常血流呈层流状态不发出声音。当血流加速、异常血流通道或血流管径异常以及血粘度改变等均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。血流速度越快，就越容易产生旋涡，杂音也越响。例如剧烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功能亢进等，使血流速度增加到72cms以上时，即使没有瓣膜或血管病变也可产生杂音或使原有杂音增强。,杂音产生机制,杂音的传导,二尖瓣关闭不全的杂音主要向哪一部位传导？A心尖部B肺动脉瓣区C左腋下D颈部E背部,答案C。杂音最响部位常与病变部位有关。一

19、般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。杂音的传导方向都有一定规律：,有关心脏杂音哪一种说法是错误的？A舒张期杂音均为器质性杂音B连续性杂音均为器质性杂音C收缩期杂音均为器质性杂音D心尖区舒张期隆隆样杂音提示二尖瓣狭窄E心尖区粗糙的全收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全,答案C。收缩期杂音有功能性和器质性杂音之分，而舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全，心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样

20、杂音为主动脉瓣关闭不全等。杂音的强度一般采用6级分级法，主要指收缩期杂音，对舒张期杂音的分级有人也用此标准，但亦有人只分为轻、中、重三级。一般认为36级或以上的杂音多为器质性病变：,杂音的形态,二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音的形态特点是以下哪一项？A递增型B递减型C递增递减型D连续型E一贯型杂音,答案A。递增型杂音是二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音形态特点。其他几种杂音的形态：,体位、呼吸和运动对杂音的影响,从下蹲位迅速站立使哪一种疾病的杂音增强？A二尖瓣关闭不全B三尖瓣关闭不全C主动脉瓣关闭不全D肺动脉瓣狭窄与关闭不全E肥厚型梗阻性心肌病,答案E。从下蹲位迅速站立，瞬间回心血量减少，使肥厚型梗阻性

21、心肌病的流出道狭窄加重，杂音增强。体位、呼吸和运动其他几种疾病的影响详见下表：,功能性杂音,功能性杂音包括哪些内容？A无害性杂音B生理性杂音C相对性关闭不全引起的杂音D有临床病理意义的相对性狭窄引起的杂音E肺动脉瓣狭窄引起的杂音,答案ABCD。有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。功能性杂音包括：无害性杂音生理性杂音、局部无器质性病变，但有临床病理意义的相对性狭窄和相对性关闭不全引起的杂音。器质性杂音与又可合称为病理性杂音。收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点见下表：,收缩期杂音,引起二尖瓣区功能性收缩期杂音有哪些原因？A运动B贫血C妊娠D高血压性心脏病E肺动脉瓣狭窄,答案ABC。运动、贫血

22、、妊娠、甲状腺功能亢进等可引起二尖瓣区功能性收缩期杂音。而高血压性心脏病使左心增大引起二尖瓣相对性关闭出现二尖瓣区相对性收缩期杂音，肺动脉瓣狭窄引起肺动脉瓣区器质性的收缩期杂音。收缩期杂音不同杂音的特点及临床意义详见下表：,舒张期杂音,二尖瓣区器质性舒张期杂音有哪些特点？A柔和，递减型B常伴震颤C可有开瓣音 D心影呈主动脉型E为舒张早期杂音,答案BC。其他三项是二尖瓣区相对性舒张期杂音的特点。两者的区别详见下表：,心尖区器质性舒张期杂音主要见于哪一种情况？A风湿性二尖瓣狭窄B主动脉瓣关闭不全C三尖瓣狭窄D动脉导管未闭E肺动脉瓣狭窄,答案A。二尖瓣区（心尖区）器质性舒张期杂音主要见于风湿性二尖瓣

23、狭窄。舒张期不同部位的杂音特点及临床意义及下表：,连续性杂音,连续性杂音见于以下哪一种疾病？A三尖瓣狭窄B二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压C二尖瓣狭窄及关闭不全D先心病动脉导管未闭E重度主动脉瓣关闭不全,答案D。先心病动脉导管未闭常引起连续性杂音。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。其他类型的杂音：,脉搏检查,水冲脉见于以下哪几种疾病？A严重贫血B急性心梗C先心病动脉导管未闭D甲状腺功能亢进E主动脉瓣关闭不全,答案：ACE握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知到脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。常由主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢

24、进、动脉导管未闭和严重贫血时脉压差增大所致。各种脉搏检查的正常值和异常变化详见以以下表：,血压,关血压的测量哪一项是错误的？A.间接测量法比直接测压法方便、准确B.测量前应休息5分钟以上C.收缩压与舒张压之差值为脉压D.平均动脉压为舒张压与1/3脉压之和E.Korotkoff法第1期的声响的血压值为收缩压,答案A。间接测量法即袖带加压法虽然比有创的直接测压法方式简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响不如直接测压法精确。血压测量的要求和注意事项详见下表：,高血压,一位18岁学生参加体检，第1次测血压，收缩压160mmHg，舒张压80mmHg，此时考虑以下哪一项:A诊断为2级诊

25、断B诊断为中度高血压C诊断单纯收缩期高血压D诊断为继发性高血压E休息10分钟再测血压,答案E。收缩压160mmHg，舒张压正常，诊断2级高血压（中度高血压）、单纯收缩期高血压、继发性高血压均有可能但第1次测血压可能受到各种影响使血压值出现误差，应休息10分钟再测。成人血压水平的定义和分类：,哪一项不是周围血管征？A毛细血管搏动B枪击音C水冲脉D脉搏短拙EDuroziez双重杂音,答案D。由于脉压差增大除可扪及水冲脉外，还有以下几种毛细血管搏动周围血管征？枪击音、水冲脉、Duroziez双重杂音但脉搏短拙不属于周围血管征的内容。血管杂音及周围血管征的内容详见下表：,瓣膜病,二尖瓣狭窄的主要病因是

26、？A先天性B风湿性C退行性D结核性E缺血坏死性,答案B。二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要病因为风湿性，极少数为先天性。,二尖瓣狭窄最早出现的症状是？A咳嗽B咯血C肺水肿D夜间阵发性呼吸困难E劳力性呼吸困难,答案E.劳力性呼吸困难为二尖瓣狭窄最早出现的症状，以后可发展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。平时易咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还可出现咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。,常见瓣膜病体征的比较,二尖瓣狭窄最主要的 体征是？A开瓣音BGraham Steell杂音C心尖区局限性舒张 中、晚期隆隆样杂音D心尖区第一心音亢进E心房颤动,答案C。二尖瓣狭窄时心尖区第一心音亢进，有局限性舒张

27、中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称Graham Steell杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等,心律绝对不规则，有脉搏短绌。,心包积液,心包大量积液时，由于左肺受压可出现哪一种改变？AEwart征BOliver征CGraham Steell杂音DDuroziez双重杂音EAustin Flint杂音,答案A。大量积液时，可由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。心包积液的特点见下表：,心力衰竭,以

28、下哪一项是急性肺水肿的特征？A劳力性呼吸困难B夜间阵发性呼吸困难C咳嗽、吐泡沫痰D粉红色泡沫E周围性紫绀,答案D。急性肺水肿是左心衰竭最严重的表现可出现自口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。心力衰竭的临床特点见下表：,心电图检查,医学全在线,超声心动图检查,医学全在线,第三章超声检查,运用超声波的原理对人体组织的物理特征、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查方法。其主要用途是：检测实质性脏器的大小、形态及物理特性；检测囊性器官的大小、形状、走向及某些功能状态；检测心、大血管及外周血管的结构、功能与血流动力学状态；鉴定脏器内占位性病灶的物理特性，部分可鉴别良、恶性；检测

29、积液的存在与否，并对积液量作出初步估计；随访经药物或手术治疗后各种病变的动态变化；引导穿刺、活检或导管置入，进行辅助诊断或某些治疗。,超声心动图,目前应用于心脏检查的有：M型超声心动图法二维超声心动图法多普勒超声心动图法多普勒彩色血流显像,(一)超声心动图的类型和正常超声心动图,1M型超声心动图 是指超声以光点辉度显示心脏与大血管各界面的反射，井在其 x轴偏转板上加慢扫描系统，从而使代表界面反射的前后跳动的光点顺时间而展开，其轨迹在示波屏上形成曲线，称超声心动图曲线。在一些标准区域作测量，可取得心脏大血管的径线、搏动幅度与瓣膜活动度等的测值，并可根据不同的公式计算出各种心功能或血流动力学数据。

30、,超声心动图标准测量区,二维超声心动图(2Decho)是应用多晶体发出的多声束或单晶体声束加快机械扫描器对心脏与大血管探查所取得的切面声象图，对观察心脏结构与心壁各部分的运动功能更为直观。常用切面有下列几种：,(图436)。乳头肌短轴观：可显示左室腔内约在时钟 3和8点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。,二维超声心动图常用切面,3多普勒超声心动图 应用多普勒效应的音频改变现象测定心脏大血管内的血流方向与速度。与二维超声心动图结合可检测和确定心内分流与返流性、狭窄性病变，并可作出定量估价。分析显示多普勒频谱，横轴代表时间，纵轴代表频移或流速，矢状轴表示强度；以灰阶

31、显示，从而反映了回声信号的三维特性。正常血流中的血细胞以比较一致的方向与速度流动称层流，其多普勒血流频谱呈狭带形，且可闻声信号为平顺的乐音。如血流经狭窄口或经瓣口返流或缺损分流时就产生湍流；可闻声信号粗糙、甚至呈尖啸声，频谱分析呈宽带图形。,4多普勒彩色血流显像 在二维超声心动图的切面上以实时彩色编码显示血流。红色表示血流朝向探头，蓝色表示血流背离探头。在流动速度不均的紊乱血流即湍流中则常掺有绿色而呈多色镶嵌类型，对心脏大血管中的异常湍流或射流的发现与分析有很大的应用价值。,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂伴二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,左房粘液瘤,心包积液,超声探查对体腔积液的诊断价值很高，无论在M型

32、或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。大量心包积液时，可见心脏摇摆征室间隔与左室后壁呈同向运动,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,房间隔缺损,感染性心内膜炎,2007年研究生考试循环系统疾病大纲,1心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2 急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。3 心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。4心脏骤停和心脏性猝死的病因、病理生理、临床表现

33、和急救处理。5心脏瓣膜病的病因、病理生理、临床表现、诊断、并发症和防治措施。6心绞痛的分型、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。7急性心肌梗死的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗(包括介入性治疗原则)。8原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。9原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。10心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。11急性心包炎及缩窄性心包炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。12感染性心内膜炎的病因、临床表现、诊断、鉴

34、别诊断和治疗。,第一章 心电图(electrocardiogram ECG)概 述,一、概念,利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,二、心电图的临床应用,心电图对诊断有决定性意义1各种心律失常2心肌梗塞,心电图对诊断及治疗和病情观察有一定帮助 1心肌病变和慢性冠状动脉供血不足。2心房心室肥大。3急性心包炎与缩窄性心包炎。4药物对心肌的影响。5电解质水平监测。6心脏手术、心导管检查、手术过程中 的心电图监护。,心电图诊断的局限性 1心电图特异性不强。2某些疾病早期无心电图改变。3心电图正常值范围较大，标准不是绝对的。4心电图的发现不提供病理解 剖及心功能的评估。,一

35、、心电图产生原理,心电活动 心向量 心向量环 平面心向量图 心电图,心电图导联系统,1标准导联：又称双极肢体导联 2加压单极肢体导联 3胸导联 4食道导联,导联轴：六轴系统（Bailey系统）,心电向量与心电图的关系（二次投影成像）,二心电图各波段的组成与命名,1P波 2P-R段3QRS波群 4ST段5T波6P-R间期7Q-T间期8.U波,第二节 心电图的测量 内容和正常数据,心电图分析步骤：,1先将各导联依次排列，一般为、aVR、aVL、aVF、V16共12个导联。2检查操作过程有无伪差，导联有无接错，标准电压 是否正确，有无减半电压，走纸速度是否正常。3寻找P波，找出P波与R波之关系，确定

36、心律、心率。4测定P-R间期、Q-T间期和ST段形态。5测定心电轴，将导联P、QRS、T及U波之形态、电 压、时间及其相互比例，初步判定心电图是否正常。6结合临床资料，包括年龄、性别、用药、临床诊断，填写心电图报告，作出心电图诊断。,一、心电图测量,(一)心电图图纸,心率的检测,R-R(P-P)=0.8S HR=60/0.8=75次/分 平均R-R(P-P)=1S HR=60/1=60次/分 数15个大格中的R波或P波个数乘20,各波段振幅的测量,纵向每一小格高(1mm)=0.1mv纵向每一大格高(5mm)=0.5mv,各波段时间的测量,走纸速度=25mm/s横向每一小格(1mm)=0.04S

37、横向每一大格(5mm)=0.2S横向每五大格(25mm)=1S 走纸速度=50mm/s 每一小格(1mm)=0.02S,心电轴,1概念：2检测方法：目测法 振幅法 查表法,目测法,作图法,3正常心电轴与心电轴偏移的临床意义,正常心电轴 0+90 电轴左偏 0-90 横位心（肥胖、腹水 妊娠），左室肥大，左前分支阻滞 电轴轻度右偏+90+110 正常垂位心，右 室肥厚 电轴右偏+110 重症右室肥厚，左后分支阻滞,4影响电轴的因素,心脏的解剖位置 左、右心室重量之比 心室内传导阻滞 超过+120电轴右偏，可见于右束支传导阻滞、右心室肥厚、左后半支阻滞、肺气肿、垂悬型心脏。,心电图图形循长轴转位,

38、二正常心电图波形特点和正常值,P波：1形态：向量向左、前、下方.,aVF,V4-6向上,aVR向下.2时间：0.12S3振幅：肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV。(二)P-R(P-Q)间期：成人为0.120.20S，老年人及心动过缓者0.22S。,QRS波群,1时间：0.060.10S，0.11S。2波形与振幅：V1 V2：rS型，R/S1.RV11.0mVV3 V4：R与S振幅大致相同V5 V6：qR、qRs、Rs、R型，R/S1.RV5 2.5mV，RV5+SV14.0mV（女3.5mV）、:电轴不偏，主波方向上。R 1.5mVaVR:主波方向下，QS,rS,rSr,Qr型,R aV

39、R 0.5mVaVL,aVF:Qr,Rs,R型,R aVL 1.2mV,R aVF 2.0mV,低电压 各肢体导联的每个QRS的正向波振幅相加绝对值0.5mV，胸导联0.8mV,4Q波：Q1/4R，时间0.04S，常见于，aVL，aVF。V5，V6 往往有q波，V1、2 导联中极少有q波，可呈QS型。,J点 上移：心室早复极综合征 下移：心动过速,（五）ST段：任何导联ST段下移0.05mV，V12、ST段上抬0.3mV，V3 0.5mV，V56 0.1mV。肢体导联上抬 0.1mV,T波1、方向：与QRS波主波方向一致，、V46向上，aVR向下。2、振幅：同一导联T波1/10R波，胸导联T波

40、 可高达1.21.5mV。Q-T间期：HR在60100次/分，QT间期为0.320.44S，Q-TC=Q-T/R-R，Q-TC 0.44S。U波：U波与T波相一致,第三节心房、心室肥大,房室肥大引起心电改变的因素有：1.电压增高2.心肌激动的总时程延长3.心室壁肥厚、劳损及相对供血不足引起 的心肌复极顺序改变。,一.心房肥大,(一)右心房肥大1.P波高尖，肢体导联P0.25mV，胸导联P0.20mV，呈“肺型P波”。2.PV2直立0.15mV，双向P波振幅算术和 0.2mV。3.P波时间正常。,左心房大,1.P波增宽时间0.11S，有双峰，峰距0.04S，称“二尖瓣型P波”。2.PtfV1 超

41、过-0.04mms。,双心房肥大,1 P波增宽0.12S，其振幅0.25mV。2.V1导联P波高大双向。,（一）左室肥大,1.QRS波群电压增高：RV5、V6 0.25mV，RV5+SV14.0mV(男)，3.5mV(女)，R1.5mV，RAVL1.2mV，RAVF2.0mV，R+S2.5mV。2可出现额面心电轴左偏。3QRS波群时间延长为0.100.11S。4QRS波为主导联，V5,V6ST段呈下斜型压低 0.05mV，T波低平，双向或倒置。QRS波群电压增高伴ST-T改变称左室肥大,右室肥大,1QRS波群电压改变 Rv11.0mV，V1 R/S 1。Rv1+Sv51.05mV(重症1.2m

42、V)。aVR R/S(R/Q)1,RaVR0.5mV。少数V1呈QS、qR型。2电轴右偏可达+110。3ST段及T波改变:V1、V2ST段下移，TV1倒置、双向。,三双侧心室肥厚,1近似正常2只出现一侧心室肥厚3出现两侧心室肥厚的心电图特征,出现右心室肥厚特征同时具有下列一项者可诊断双心室肥厚：1电轴左偏。2Rv5电压异常增高。3Rv5+Sv14.0mV。,出现左心室肥厚表现，同时又伴有以下一项者可诊断双心室肥厚：1显著电轴右偏。2显著的顺钟向转位。3V1导联R/S1，RaVR0.5mV，RQ 4V1的室壁激动时间大于0.03S。,第六节 心律失常(arrhythmia),心脏激动的起源异常,

43、传导异常及其巧合干扰,引起频率异常或节律异常,都称为心律失常.,一心肌的电生理特性,1自律性 窦房结60100次/分 房室交界区4060次/分 希氏束以下2540次/分 2兴奋性 3传导性,与心律失常有关的心肌传导功能异常：,1完全性传导阻滞 2单向传导阻滞 3隐匿传导 4传导延迟 5折返激动 6递减传导 7超常传导,二心律失常概述,三窦性心律及窦性心律失常,窦性心律的心电图特征 1.一系列规则出现的P波（,aVF,V5,V6直立，aVR倒置)2.P-R间期 0.12S。3.频率40150次/分。,窦性心动过速(sinus tachycardia),1窦性P波2P-R 0.12s3.P波频率成

44、人：100150次/分，1岁 140200次/分,16岁120次/分4P-R、Q-T、QRS波时间相对缩短5ST轻度下移，T波低平。,窦性心动过缓(sinus bradycardia),1窦性P波。2P波频率60次/分。,窦性心律不齐(sinus arrhythmia),窦性心律，节律不规则，同一导联窦性P-P之差0.12S。,窦性停搏sinus arrest（窦性静止）,1较正常P-P间期显著长的间期内无P波 2长的P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系 3长时间的停搏后，可发生逸搏心律,窦房阻滞(sinoatrial block),度 型(莫氏型)窦房阻滞 窦房传导时间逐渐延长,直

45、至出现一次脱漏,延长的每一次增加值在逐渐减少,P-P间隔逐渐缩短,出现脱漏后又突然增长.1P-P间期进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期 2长的P-P间期短基本P-P间期的2倍,度 型(莫氏型)窦房阻滞 在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇,着一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数.,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome sss）,1持续窦性心动过缓2窦性停搏和窦房阻滞3慢-快综合征4双结病变,三期前收缩（premature best）,定义：又称过早搏动(extrasystole),简称早搏.为异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起的提前心搏.联律间期配对间期代偿间期二

46、联律三联律间位早搏(插入性早搏)多源多形早搏,室性期前收缩,1提早出现QRS波群，宽大畸形，时限0.12S，T波与QRS波群主波相反。2其前无相关P波。3有完全性代偿间歇。,房性期前收缩,1提早出现的异位P波，形态与窦性P波 稍有差异。2P-R间期 0.12S。3P波后QRS波群通常正常。4早搏后常有不完全性代偿间歇。,房早未下传 差异传导,交界性期前收缩,1提前发生的QRS-T波群，P波逆向。2逆行的P波可位于QRS波群的前方（P-R间期0.12S），之中或之后（R-P间期0.20S）。3QRS波群形态正常。4往往有完全性代偿间歇。,四阵发性心动过速,1.连续3个以上的异位心律2.突发突止3

47、.心律匀齐,HR150次/分4.由早搏引起,终止后有代偿,阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT,1心率160220次/分,心律匀齐 2QRS波在0.1秒内，与窦性相似 3若有明确P波，P波位QRS波前,其P-R0.12s为房速，无P或逆行P，为交界性心动过速，不能分辨均统称为室上性心动过速。,室性阵发性心动过速（paroxysmal nentriaolar tachyeardiaPTV）,1QRS波宽大畸形0.12s,并有继发ST-T 改变。2心室率100250次/分，节律基本匀齐。3部分有固有节律P波融合于QRS波,不同

48、 部位适当时可出现心室夺获（VC）或室性融合波（CF）。,一心房扑动(atrial flutter;AF),1P波消失，代之以规律的锯齿波，F波，心房率多为250350次/分,一般2:1,4:1下传 2心室率规则或不规则 3QRS波群形态正常,二心房颤动(atrial fibrillation;Af),1P波消失，代之以小而不规则的f波，频 率350600次/分2心室律极不规则3QRS波群形态通常正常,三心室扑动,四心室颤动,一房室传导阻滞(auriculo-ventricular blockAVB),（一）度房室传导阻滞 1P-R间期0.20s 2在心率大致相近的情况下，P-R间期较平均延长

49、0.04s。3所的的P波均能下传,（二）度房室传导阻滞,度 型（文氏型或其莫氏 型）房室传导阻滞1 P-R间期逐渐延长,P-R间期增量逐渐减少，直至P波后脱漏一个QRS波群,P-R间期恢复缩短,再逐渐延长,周而复始.R-R间期逐渐缩短2心室漏搏造成的长间歇短于两个最短P-P间期之和3脱漏后的第一个心动周期比脱漏前的一个心动周期长,二度 型（莫氏 型）房室传导阻滞1.下传心搏的P-R间期可以正常或延长，P-R间期恒定2.心室脱漏周期发生在隔一次或数次P波后房室传导比率：4:3,3：2，2：1,（三）三度房室传导阻滞,1P波与QRS波群无固定关系2心房率快于心室率（P-P间距R-R间距）3QRS波

50、群、时间、形态与频率取决于心室异位节律点位置4心房多在窦房结控制下，但也可为房扑、房颤。,心力衰竭,1、心力衰竭的病因2、心力衰竭的诱因3、心力衰竭的病理生理4、心力衰竭的类型5、心力衰竭的心功能分级6、心力衰竭的临床表现7、心力衰竭的诊断8、心力衰竭的鉴别诊断9、心力衰竭的治疗,1,93-56通过下述哪项可估价左心室后负荷？A.心率 B心排血量C外周动脉压 D左心室舒张未压E肺毛细血管楔压,2,A二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 B二尖瓣关闭不全C主动脉瓣狭窄 D主动脉瓣关闭不全E三尖瓣关闭不全左心室后负荷增加右心室前负荷增加,3,关于心室重构的概念，下列哪项不正确?A心肌损害，心脏负荷过重，室壁应力