icu内值得重视的问题新 ppt课件.ppt

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1、ICU内值得重视的问题,祈福医院ICU 马盛琴,一、关于患者精神状态改变的问题,入住ICU的部分老年患者，数天后会出现谵妄、幻觉、烦躁，有些患者在应用安定、咪唑安定、苯二氮卓类药物治疗后，症状不能缓解，谵妄、烦躁反而加剧。对出现此类情况应加以重视，不能单纯予以约束，防止意外发生，应考虑三点：1、此类老年患者因没有亲属的陪伴，相对隔离的环境，是否出现ICU综合症。2、老年患者因ICU内的各类治疗、护理、检查、灯光、噪音等导致了睡眠障碍，出现烦躁、幻觉、谵妄，在应用了苯二氮卓类药物后，因药物有影响睡眠结构和认知紊乱的副作用，增加老年病人谵妄的发生，因此应考虑到是否药物加重了患者的谵妄和烦躁。3、I

2、CU患者精神状态改变的时候应考虑电解质、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化。,对于ICU患者，医护人员要重视为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU，让亲属陪伴，预防ICU内老年患者烦躁、谵妄等精神症状的出现。,二、血氧饱和度监测注意的问题：,动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波的吸收来获得血氧饱和度。因此要注意：任何限制动脉血流入外周组织的情况，SPO2都会下降，如在测血压的肢体末端测SPO2。各种因素引起的外周血管的收缩，影响SPO2数，如休克、寒冷刺激。干扰光的传播和吸收的因素也会影响其读数，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如

3、亚硝酸盐中毒）可改变血液对光的吸收。注意SPO2误差：,碳氧血红蛋白增加，如CO中毒，SPO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白，所以读数会偏高；而高铁血红蛋白增加，SPO2读数会偏低；黄疸病人因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SPO2受影响而升高。注意血氧饱和度低时应考虑血氧饱和度测定是否准确，SPO2测定仪对氧分压的改变不敏感：试验证明接受氧疗的病人SPO2测定仪检测到SPO2较之前明显下降时，PaO2已经从140mmHg下降到65mmHg。由于自身的工作原理影响，只有当SPO2测定仪得数值大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。,三、心电监测中注意的问题：,1、在临床实际工作中

4、并非所有的患者都选择心电监测标准导联，应根据患者的病情合理选择监护导联，如怀疑心梗的病人应选择胸导联，不能根据心电监护出现的异常心电情况对病人确定诊断，必须根据心电图检查结果才能确立诊断。2、在安放监护电极时，应为电除颤电极板的放置留下足够的位置。3、注意电极在胸腹部的位置，以获取可靠的呼吸波形和计数。4、尽量避免心电监测的干扰因素，如皮肤的准备、电极位置、保暖避免寒颤以及和呼吸机等其他仪器之间的相互影响。5、对监护仪显示的波形和数据要根据病情和临床工作经验辨别真伪。,四、不要降温毯来降温,ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯并不能达到降温的效果。当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了

5、交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降。这个生理反应使试图利用其他外部降温措施来诱导体温下降或使体温正常化的做法复杂化了。由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非降低。,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同,“mmHg”常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量；“cmH2O”常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管楔压等计量。值得注意的是：使用监护仪监测的CVP时，监护仪采用国际标准的计量单位“mmHg”，因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到“cmH2O”的数值。

6、,六、关于人工气道：,1、气管插管前给病人充分预吸氧，包括简易呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。2、插管位置确定的最好方法：检测呼气末CO2分压：检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在气管中。听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。

7、,3、关于气管插管的气囊充气：目前一般使用的是低压高容量气囊和高压低容量气囊，高压低容量气囊的危险在于其传导至气管壁的压力高于气管毛细血管压力（大约32 mmHg）时会导致气管粘膜局部缺血。而低压高容量气囊却能避免粘膜缺血的发生。推荐使用的气囊内压力为2025mmHg。临床上通过触摸指示气囊来估计气囊内压力时经常会出现估值偏低的情况，即气囊实际压力高于估计。因此应对气囊内压力用测压表进行测量并保证维持在常规基础值，或者正压通气时气囊只要充气至能够清除漏气即可（即最小封闭压）。,4、关于误吸：气管插管气囊充分膨胀不能完全避免误吸，实验证明气囊压力达20-25 mmHg可较好避免误吸，但不能完全避

8、免，能减小气管壁缺血性损伤。5、若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至少30度：一种简单且无需任何花费的改善机械通气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30度。,一项随机研究证明VAP的发生率从仰卧位的38%减少到8%，且机械通气时间和住ICU的时间也缩短。医学文献报道的能非常有效地降低机械通气病人的发病率和死亡率的“呼吸机集束化治疗”措施包括:床头抬高30，适当预防消化性溃疡（PUD），适当预防深静脉血栓形成（DVT），适当镇静及每日评估是否具备拔管指征。,七、关于呼吸机应用：,1、湿化罐温度的选择：在呼吸机辅助通气过程中，湿化罐替代了上呼吸道对气体的加温和湿化功能。在实际工作中，有些医护人员

9、误认为湿化罐上的数值是加热后吸入气体的湿度，实际上数值代表的是湿化罐的功率，吸入气体的温度需在呼吸机管道Y型接口处监测2、呼吸机管道位置：和气管插管或气管导管相连接的呼吸机管道的位置应低于气管插管或气管切开导管处，防止管道内的冷凝水逆流，预防VAP。3、采取合理的措施预防VAP发生，尤其是应用肠内营养的呼吸机支持者，防止营养液返流误吸。,八、ICU血糖问题,注意ICU病人（不推荐皮下注射胰岛素）胰岛素使用途径：重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收。重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌

10、注不足可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而不是皮下注射。目前证据支持在成人ICU通过静脉泵入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗目标（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要频繁监测血糖避免发生低血糖。,危重病人血糖,高血糖作为死亡率升高的一个标志血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具高血糖使患者的转归和预后恶化。在糖尿病患者与非糖尿病患者之间，血糖水平与ICU的死亡率关系不同，非糖尿病患者的死亡率更高,危重病人静脉注射胰岛素调节标尺,1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷病人按医嘱调节胰岛素剂量。2、目标血糖控制在810mmol/L3、新

11、入或转入病人，先评估病人是否有饮食或使用TPN，如有，监测血糖10mmol/L，即使用胰岛素静脉注射，进入标尺B4、如禁食，无使用TPN，有医嘱静脉补液者，监测血糖10mmol/L，即使用胰岛素静脉注射，进入标尺C5、使用静脉注射胰岛素的病人，如禁食，应停用胰岛素静脉注射，下次监测血糖时进入标尺C,胰岛素治疗方案的实施标尺C,胰岛素治疗方案的实施标尺B,危重病人静脉注射胰岛素调节标尺标尺A,危重病人静脉注射胰岛素调节标尺,九、危重病人液体管理,重症患者，水多了，会“肿”死；水少了，会“渴”死。液体平衡失调可造成机体各项平衡的紊乱。重症医护人员，一定要注意呵护患者的肾脏功能。ICU普遍存在液体过

12、负荷问题？多和少没有统一的标准。液体管理改进，其目的就是引起大家的重视，及时准确的记录患者的出入量，可提高重症患者的抢救成功率。,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平，预计24h的液体平衡。二级水平：较高级的液体管理水平，以完成每小时液体平衡，从而实现24h的液体平衡。平衡目标：平均脱水50ml/h。三级水平：理想的液体管理水平，扩展了二级的概念，调节每小时净平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP，PAWP。,我科液体管理现状,我科现在的液体管理是较笼统的记录方式，即挂多少液体，记录多少。而实际上并非在此时间内全部进入患者体内，总结24H出入量时，余液只是估算，微量泵泵入的液体

13、有时患者因病情变化并未完全使用完毕，有些则刚用几毫升就弃之不用，有些护士并未从入量中减量。患者24H出入量存在着一定人为的差异，而此种记录方法也不能及时反映患者出入量平衡情况。给医生的治疗方案带来很大的被动性，也会因此延误患者病情，增加患者的痛苦，甚至危及患者生命，加重患者及家属的经济负担。,液体管理表,注：实际净平衡量累计ml=总入量总出量；实际净平衡量ml/h=本次实际净平衡量累计上次实际净平衡量累计。,九、院感相关问题：,1、呼吸机相关性肺炎(呼吸机护理包）抬高床头30-45度、每次操作前后按要求洗手、每6小时一次规范的口腔护理、每2h更换一次体位，并行一次肢体主动或被动运动。进行翻身拍

14、背时暂停鼻饲，防止返流。、24h更换一次无菌吸痰及清洁冲洗盅、吸痰管一次性使用,密闭式吸痰管定期更换、开放性吸痰时使用一次性吸痰包，拿吸痰管侧手戴无菌手套，呼吸机管道应架于空中或放在无菌治疗巾上，不能污染接口端、采用带有声门下吸引装置的气管插管或气管套管，低压气囊管理。、对于有胃潴留或胃动力差的患者使用胃空肠管，采用幽门下鼻饲。、使用无菌注射器或输液器向呼吸机湿化罐内加无菌水，并保持呼吸机管道的密闭性。、使用镇静剂患者“镇静间歇期”护士定时唤醒病人，评估病人的清醒程度。,2、导尿管相关感染：病人根据尿液分析和尿培养有泌尿系感染时应考虑更换Foley导尿管，为降低泌尿系感染的风险，应尽早拨出Fo

15、ley导尿管，否则Foley导尿管形成的细菌生物膜能促进细菌粘着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的清除，因此应根据病人是否具有应用Foley导尿管的指征，拔除或更换导尿管。对于长期留置Foley导尿管病人经常有慢性细菌定植。除非出现其他符合全身感染症状如发热、低血压或精神状态的变化，否则不更换Foley导尿管。选用小型号导尿管。,3、中心静脉导管相关血性感染：医生准确操作，完全的隔离措施，降低中心静脉导管相关感染。穿刺部位透明无菌敷料覆盖，不建议局部应用抗生素软膏，而是有渗血时及时更换。应用管腔数最少的导管可降低感染率。在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导管通路，以减少污染

16、的机率。首选锁骨下静脉置管，该处发生导管相关血液感染风险最小。对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除。中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘形成时、恶病质病人。,4、重视手卫生：洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医院感染率需限制在8%-10%，但ICU的感染率往往高出很多。调查结果显示在手卫生至关重要的ICU,手卫生依从性。,洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：,在手没有明显污迹或者无明确病原体污染的情况下，清

17、洁洗手和卫生手消毒可以相互代替（推荐使用快速手消毒剂代替洗手）。但如果手有明显污迹则必须清洁洗手。如手有明确病原体污染时先进行清洁洗手，再用有效消毒剂擦拭消毒。,洗手的指征,1.接触病人之前后，特别是在接触有破损的皮肤，粘膜和侵入性操作之前后。2.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣之前后。3.接触血液、体液、分泌物和被污染的物品之后。4.对病人进行不同部位的诊疗操作时。5.穿脱手套之前后。6.餐饮前；便后；回家后。,手卫生依从性低的常见原因为专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手

18、程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。,以下是ICU病人较易感染的几种强效病菌和其相应的手卫生要求：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：患者应单间或同种病原同室隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手套都应及时用无水抗菌剂进行手卫生消毒。耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌：患者应单间隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手套也都应及时用无水抗菌剂进行手卫生消毒。鲍蔓不动杆菌：患者应单间隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手套都应及时应用消毒剂进行手卫生。,懂得很少，要学习的地方很多！,