《中医诊断学》第三章 问诊.ppt

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1、第一章 问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。,二、问诊的方法,安静适宜的环境，以免受到干扰。某些病因不便告人的患者 病重意识不清时 态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。,病人叙述不够清楚，可作某些提示，

2、但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。重视主诉的询问。对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。,第二节 问诊的内容,问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。,一、一般情况,包括 姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。,二、主诉,（一）主诉是病人就

3、诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。,（二）要求,1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病程，不写病名。,（三）意义,1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。,三、现病史,现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个

4、方面进行询问。1、起病情况 起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过4、现在症状,四、既往史,既往史又称过去病史主要包括 病人平素身体健康状况，过去曾患疾病的情况。,四、既往史,既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况2、既往患病情况（1）传染病，“肝病”、痹病等。预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。,五、个人生活史,个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。,五、个人生活史,个人生活史的

5、询问包括生活经历出生地、居住地、经历地。精神情志性格特征、精神状况。饮食起居饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 小儿出生前后情况出生后至1个月至3周岁,六、家族史,家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。,第三节 问现在症,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重

6、视。,十问歌,“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,新编十问歌,“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”,抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。,一、问寒热,询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。,寒-指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：,病人体温升高，或

7、体温正常 而病人自觉全身、局部的发热感觉。,热发热,寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。,（一）恶寒发热,病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状。机理外邪侵袭肌表，卫气宣发失常 卫阳失温恶寒 卫阳郁遏发热感受外邪性质的不同、寒热症状可有轻重的区别，临床分三种：,患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致主风寒表证,1、恶寒重发热轻,寒为阴邪寒邪袭表伤阳失于温煦 恶寒明显；寒性凝滞卫阳郁闭失宣郁而发热 同时轻微发热。,患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致主风热表证

8、。,2、发热重恶寒轻,风热为阳邪阳邪致病则阳盛阳盛则热 发热较重；风热袭表使腠理开泄 同时轻微恶寒。,患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致主伤风表证。,3、发热轻而恶风,风性开泄腠理疏松 阳气郁遏不甚，正邪交争不剧 发热轻而恶风只恶风，无发热 外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。,（二）但寒不热,病人只感怕冷而不觉发热 寒证的寒热特征 发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑里实寒证。久病畏寒：阳气虚衰里虚寒证。,（二）但寒不热,新病恶寒里实寒证 寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。,久病畏寒里虚寒证 阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人

9、经常畏寒肢冷，得温可缓，+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。,（三）但热不寒,病人只发热而无怕冷。多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为 壮热 潮热 微热,壮 热,高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热,兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷,伤寒阳明经证或温病气分阶段,潮 热,按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时,午后或夜间发热瘀血积久化热身热夜甚温病热入营分，耗伤营阴,微 热,发热不高（3738C）或自感发热而体温不高。长期低热,（四）寒热往来,恶寒与发热交替发作。邪正相争，互为进退的病理表现，半表半里证的特征，分两种,发无定时,发有定时,少阳病，为半表半里证。机制：外

10、感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下 邪胜则恶寒 正胜则发热,1.寒热往来，发无定时,交替发作,疟疾机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒 出与阳争则热,2.寒热往来，发有定时,寒战与高热交替出现休作有时,二、问汗,意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等。病理性汗出，应注意询问：汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。,无汗 表证 风寒表证 里证 津血亏虚 阳气亏虚有汗 表证 风邪犯表证、风热表证 里证 里热证 里虚证 阳气亏虚 阴虚内热,（一）有汗无汗,（二）特殊汗出,具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。主要包括自汗、盗汗、

11、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种。,1、自汗,经常日间汗出不止，活动后更甚阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。,2、盗汗,入睡之后汗出，醒后则汗止阴虚内热证、或气阴两虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表 不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。,3、绝汗，又称“脱汗”,在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，亡阴之汗汗出如油，热而粘手为特征病势危重+高热烦渴，脉细数疾多见于亡阴证亡阳之汗以大汗淋漓，质稀清冷为特征+身凉肢厥，脉微欲绝多见于亡阳证,

12、4、战汗,病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出温病或伤寒，邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故濒湖脉学四言举要说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”,5、冷汗,出之汗有冷感阳气虚或惊吓,出之汗有热感里热蒸迫,6、热汗,7、黄汗,汗出粘衣，色黄如柏汁。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。,（三）局部汗出,身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。,1、但头汗出,上焦热盛迫津外泄+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。中焦湿热蕴结湿郁热蒸，逼津上越+肢重，身热不扬

13、、苔黄腻等。阴寒内盛，元气将脱虚阳上越，津随阳泄，+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象 进食辛辣、热汤、饮酒之时，阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见,2、半身汗出,指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致多见于中风、痿证及截瘫病人,3、手足心汗,阴经郁热熏蒸-汗出过多，+咽干口燥，五心烦热，脉细数；阳明燥热内结，迫津外泄-手足心汗，连绵不断，+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；中焦湿热郁蒸-汗出过多，+头身困重，身热不扬，苔黄腻者。脾虚运化失常，津液旁达四肢,4

14、、心胸汗,心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，心脾两虚心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，心肾不交,5、阴汗,外阴部及其周围汗出过多下焦湿热。,三、问疼痛,疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。实证-不通则痛 感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等 阻滞脏腑经络，闭塞气机气血运行不畅虚证-不荣则痛 阳气亏虚，精血不足脏腑经络失养注意部位、性质、程度、时间、喜恶等,（一）问疼痛性质,询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。1、胀痛：痛而且胀的感觉 胸、胁、脘腹胀痛气滞作痛 但头目胀痛肝阳上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如针刺 胸、胁、脘腹刺痛瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷

15、感而喜暖 寒邪阻络 阳气亏虚,腰背、脘腹及四肢关节,4、灼痛：痛有灼热感而喜凉 火邪窜络实 阴虚火旺虚5、绞痛：痛剧如刀绞割 6、酸痛：疼痛伴酸软感,实邪阻闭气机寒邪凝滞气机,真心痛胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛,风湿不运气血虚不运肾虚失养,7、隐痛：痛势不剧+绵绵不休 精血亏损 阳气不足8、重痛：痛+沉重感 9、掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处,失于温养,头、脘、腹等,头、四肢、腰部,湿邪困阻气机,头痛重痛,肝阳上亢，气血上壅,引痛彻痛,经脉失养阻滞不通,10、空痛：痛+空虚之感11、走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛 12、固定痛：痛处固定不移,气血阴精,（二）问疼痛部位,由于机体的各部位与

16、一定的脏腑经络相联系 通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。确定部位+疼痛性质 确定其病因、病机和病证的寒热虚实,1、头痛,头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头为诸阳之会 足厥阴肝经上行于头督脉相交 其它阴经间接头部联系,头痛连项太阳经、督脉前额眉棱前头痛阳明经、任脉两侧头痛少阳经巅顶痛连目厥阴经,实证阻滞或上扰脑窍 虚证 痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病,外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫,气血阴精亏虚不能上荣于头，脑窍空虚,头痛,2、胸痛,胸部正中或偏侧疼痛。胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。确切部位性质、兼症综合分析胸痛

17、原因,3、胁痛,胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经 足少阳胆经循行所过的部位 肝胆又位居于胁部常见 肝郁气滞、肝胆湿热 肝胆火盛、肝阴亏虚 饮停胸胁,多与肝胆病变有密切关系,阻滞气机经脉不利,4、脘痛,指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多因素胃失和降、气机不畅结合疼痛性质、兼症 进食后痛势加剧者实证 进食后疼痛缓解者虚证 拒按实 喜按虚,胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛胃脘穿孔胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦胃癌,5、腹痛,腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。1.确切部位判断病变所

18、在脏腑 2.结合疼痛性质及兼症 疼痛的原因，以辨病证虚实。3.涉及广、结合问诊与按诊。,实证寒热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积、食积 虚证气血阴阳虚外科、妇科疾病所见的腹痛，不能单纯分虚实,6、背痛,背痛自觉背部疼痛。背指躯干后上平大椎，下至季肋。督脉、足太阳膀胱经、手三阳经据经络的循行部位，背不可俯仰者寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部风寒客于太阳经腧而致肩背作痛寒湿阻滞，经脉不利所致,7、腰痛,腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府”。,腰脊或腰骶部疼痛寒湿痹病、或瘀血阻络、或肾虚。腰痛以两侧为主肾虚。有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。腰脊

19、疼痛连及下肢者经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状带脉损伤。,部 位,肾虚腰部经常酸软而痛寒湿腰部冷痛沉重瘀血阻络或腰椎病变痛连下肢结石阻滞腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血带脉损伤腰痛连腹，绕如带状骨痨、外伤,病 因,8、四肢痛,四肢、肌肉、筋脉等部疼痛独见足跟或胫膝酸痛肾虚，多见于年老、体衰之人。,脾胃虚损水谷精微不达四肢作痛,9、周身痛,头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意询问发病时间，了解病程长短。,四、问头身胸腹不适,询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的

20、原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。,除疼痛和上述症状外，还有很多：如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。,1、头晕,头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。,2、胸闷,胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。与心、肺等脏气机不畅有密切关系。,3、心悸,患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者惊悸 心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹怔忡惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变反映。,惊悸外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳

21、累即发，持续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡心悸，其形成原因较多。,其形成原因：,心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅,临床上应根据心悸轻重特点及兼症之不同来进行辨证,4、胁胀,由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，胁胀易怒，情志不适肝气郁结 胁胀口苦，舌苔黄腻肝胆湿热 胁胀而肋间饱满，咳唾引痛饮停胸胁,胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。,肝胆病变,5、脘痞,患者自觉胃脘部胀闷不舒。脾胃病变的反映 嗳腐吞酸者饮食伤胃 食少便溏者脾胃虚弱 饥不欲食，干呕胃阴不足 纳呆呕恶，胎腻湿邪困脾 胃脘有振水声饮邪停胃,脘痞,脘

22、痞、脘胀,6、腹胀,腹胀喜按者属虚：脾胃虚弱失于健运 腹胀拒按者属实：食积胃肠 实热内结腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者臌胀,自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑,阻塞气机,酒食不节情志所伤虫积血癥,肝、脾、肾功能失常气、血、水互结聚于腹内而成,7、身重,脘闷苔腻湿困脾阳，阻滞经络浮肿水湿泛溢肌肤嗜卧、疲乏脾气虚，不能运化 精微布达四肢、肌肉热病后期、乏力邪热耗伤气阴，形体失养,身重,患者身体有沉重酸困的感觉水湿泛滥、气虚不运,8、麻木,患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁”气血亏虚风寒入络肝风内动 风痰阻络湿痰、瘀血阻络 临床应结合伴随症状进行鉴别。,肌肤筋脉失养,六、问睡眠,与人体卫气循行和阴

23、阳盛衰相关灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”还与气血的盈亏及心肾功能相关。,意义,询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体 阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。,1、失眠 不寐、不得眠,以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，心胆气虚，心神不安，火邪、痰热内扰心神，食积胃脘邪气干扰。,2、嗜睡,患者不论昼夜，精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡，多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛 痰湿内盛。,或称“多寐”、“多眠睡”,昏睡,嗜睡+轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者邪闭心神。多见热邪、痰热

24、、湿浊嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。嗜睡神志正常；昏睡伴意识障碍，难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。,七、问饮食与口味,饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须的物质 体内津液的盈亏 脾胃运化的失常 疾病的寒热虚实性质。,了解,（一）口渴与饮水,口渴口中干渴的感觉饮水实际饮水量的多少口渴与饮水这两个症状密切相关 口渴者多喜饮，口不渴者不欲饮,一般,1、口不渴饮,口渴与否 体内津液的盛衰和输布情况的反映口不渴，不欲饮 津液未伤，见寒证、湿证,2、口渴欲饮,口渴欲饮水，饮水则舒津液损伤津液耗伤，阴液亏少；气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。,口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪

25、伤津口干微渴，发热，脉浮数温热病初期，邪热伤津大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛，津液大伤大渴引饮汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热 阴虚津亏，虚火内炽口渴多饮+小便量多，形体消瘦消渴病小儿夏季热无汗或少汗，发热，口渴，小便清,渴不多饮+身热不扬，心中烦闷，苔黄腻湿热渴不多饮+身热夜甚，心烦不寐，舌红绛 温病营分证渴喜热饮而量不多，水入即吐痰饮内停口干，但欲漱水不欲咽，+面色黧黑，或肌肤甲错瘀血,（二）食欲与食量,食欲进食的要求 和对进食的欣快感觉食量实际的进食量判断病人的脾胃功能强弱 以及疾病的预后转归,不欲食不想进食，或食之无味，食量减少 纳少进食量减少

26、，常由不欲食引起 纳呆无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。,1.食欲减退,新病 邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映 久病+面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱+头身困重，苔腻，脉濡湿邪困脾+嗳腐食臭食滞胃脘,食欲减退,纳呆食少脘闷腹胀,2.厌食,厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食。,3.消谷善饥,食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，胃火炽盛，腐熟太过灵枢师传：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”消谷善饥，形体消瘦消渴病 多食易饥+大便溏胃强脾弱,4.饥不欲食,患者虽有饥饿感，但不欲食，或勉强进食，量亦很少。胃阴不足，虚火内扰+脘痞，干呕呃逆 虚火内扰饥饿感 阴虚失润，胃之腐熟功能减退

27、不欲食蛔虫内扰,5.偏嗜食物,嗜食生米，泥土等异物小儿常见虫病。正常人由于地域与生活习惯的不同，有饮食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太过，则可致病妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态,6.食量变化,在病程中，食欲恢复，食量渐增 胃气渐复，疾病好转食欲渐不振，食量渐减 脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重“除中”久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。,（三）口味,口中有异常的味觉或气味脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映 脏气上溢于口。,1.口淡,病人味觉减退，口中乏味，甚至无味。脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下口淡乏味寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液口淡不渴

28、,2.口甜,口甜而黏腻不爽 湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力脾气虚则甘味上泛于口,3.口黏腻,自觉口中黏腻不爽。痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾。,4.口酸,自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。食滞胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水,5.口苦,自觉口中有苦味。心火上炎或肝胆火热。,6.口涩,自觉口中有涩味，如食生柿。多于燥舌同时出现。燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆。,7.口咸,自觉口中有咸味。肾病或寒水上泛。,八、问二便,大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、肾阳的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便的排泄，虽直接由膀胱所主，亦

29、与肾的气化、脾的运化传输、肺的肃降和三焦的通调等功能分不开。,（一）大便,健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。主要应注意 便次、便质以及排便感的异常。,1、便次异常,排便次数的减少便秘、大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。排便次数的增多泄泻、腹泻 大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。,便闭、大便难,热秘 肠道实热 冷秘 肠中寒积便秘 气滞 气机阻滞 气虚传送无力 虚秘 阴血亏虚失润 阳虚寒凝滞塞,原因：,胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、肠外肿

30、块压迫，温病过程中、过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、全身疲惫状态等。,肠道燥化太过，肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。,原因：,外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚,脾失健运小肠不能分清别浊大肠传导亢进,水湿下趋,2、便质异常,完谷不化大便中含有较多未消化食物的症状。久病脾胃虚寒或肾虚命门火衰 新起食滞肠胃,大便时干时稀 肝郁脾虚，肝脾不调 大便先干后稀脾虚,溏结不调,大便脓血，大便中夹有脓血粘液 痢疾和肠癌。湿热疫毒等邪 积滞交阻肠道脂络受损。,脓血便,便血,血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或纯下血的症状。脾胃虚弱，

31、气不统血，胃肠积热，湿热蕴结，气血瘀滞。,远血 血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状，先便后血。胃脘部。近血 便血鲜红，血附在大便表面 或于排便前后滴出。肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒。,3、排便感异常,肛门灼热排便时肛门有灼热感大肠湿热 热结旁流热泻或湿热痢,热迫直肠,便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。湿热内阻肠道气滞痢疾,里急后重,泻下黄糜，粘滞不爽-肠道湿热，气机不畅,排便不爽,腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒-肝郁脾虚，肠道气滞,腹泻不爽，大便酸腐臭秽-食积化腐，气机不畅,大便不能随意控制，滑出不禁，甚至

32、便出而不自知脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚督脉损伤、年老、久病、久泄、脾虚气陷、肠道湿热瘀阻 脾肾虚衰、肛门失约,大便失禁,肛门有下坠感，甚则脱肛。常于劳累或排便后加重，脾虚中气下陷久泻、久痢不愈或体弱,肛门气坠,（二）小便,健康成人:排尿35次/日、01次/夜，总尿量约10001800ml/每昼夜 尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响。,排尿次数增多，时欲小便-“尿频”，次数减少-窿闭 小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。,1、尿次异常,新病小便频数，短赤而急迫者下焦膀胱湿热频数 湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病 久病小便频数，量多色清夜甚下焦

33、膀胱虚寒 肾阳虚或肾气不固，膀胱失约 见老人及神衰、久病肾虚,虚证肾阳亏虚，气化无力窿闭有虚实之分久病年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司。实证湿热下注，瘀血结石阻塞 瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等 膀胱气化失司，尿路阻塞。,2、尿量异常,尿量增多：尿次、量超过正常量次小便清长量多+喜温者虚寒证 阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱多饮，口渴，形瘦者消渴病,2、尿量异常,尿量减少：尿次、量皆少于正常量次热盛伤津，或汗吐下伤津所致-口渴，小便短赤心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停-面浮、肢肿湿热蕴结、尿路损伤、阻塞水道不利常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病及心脾疾病。,3、排尿感异

34、常,尿道涩痛排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷淋证、膀胱癌、痨病,尿后余沥，小便后仍有余溺点滴不净，肾阳亏虚，肾气不固，开合失司；湿热邪气留著于尿路。见劳淋、痨淋、精窿 或老年或久病体衰。,余溺不尽,小便不能随意控制而自行溢出。,小便失禁,睡眠中小便经常不自主排出禀赋不足，肾 气不足脾虚气陷膀胱虚寒肝经湿热 下迫膀胱,遗 尿,膀胱失约,九、问经带,月经、带下、妊娠、产育的情况,（一）月经,月经是指有规律的、周期性的子宫出血。一般每月一次，信而有期，故又称月汛、月水或月信。健康女子，一般到14岁左右月经便开始来潮，称为初潮。到49

35、岁左右，月经停止，称为绝经。询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等。,1、经期异常,正常月经周期，约28天左右行经一次，行经期一般35天。,经血深红、量多、质稠者 阳盛血热、肝郁化热，或阴虚火旺，经血淡红、量多、质稀者 脾、肾气虚统摄无权，冲任不固,月经先期,热扰冲任，血海不宁。,虚者 营血亏损，肾精不足 阳气虚衰，无以化血实者 寒凝、气滞、血瘀、痰阻 冲任受阻,月经后期,血海不能按时蓄溢,肝气郁滞 乳房、少腹胀痛，量少色暗脾肾虚损 色淡质稀，多少不定，腰膝酸软瘀血阻滞 色紫暗，夹有血块，小腹刺痛,经期错乱,2、经量异常,经量是指健康女子经期排出的血量

36、,一般为50100ml，但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。,血热迫血妄行气虚冲任不固瘀血伤阻胞络,月经过多,虚 先天不足，或气虚血亏 营血、肾精-血海不盈实 寒凝、气滞、血瘀或痰阻 血行不畅,月经过少,非正常行经期间阴道出血。阴道大量出血，称为崩 或持续下血，淋漓不止者，称为漏,崩漏,虚,实,热伤冲任，迫血妄行瘀阻冲任，血不归经,脾气亏虚，血失统摄肾阳虚衰，冲任不固肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行,肝肾不足，气虚血亏，阴虚血燥，血海空虚虚证气滞血瘀，或寒凝痰阻或痨虫侵胞 阻滞胞脉，冲任不通实证,闭经,3、经色、经质异常,经色月经的颜色，正常月经其色正红。经质月经性状，正常经质，不稀不稠，不夹杂血块 经色淡红，经质清稀者 血虚 经色深红，经质粘稠者 血热 经色紫暗，夹有血块者 血瘀 经色紫暗，小腹冷痛者 寒凝,4、痛经,正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经。胀痛者 气滞 刺痛者 血瘀隐痛者 气血亏虚冷痛者 寒凝或阳虚,或称经行腹痛,经前或经期胀、刺痛-气滞血瘀月经后期或行经后空痛、隐痛-气血两虚 或肾精不足，胞脉失养,（二）带下,白带：脾肾阳虚，寒湿下注 黄带：湿热下注或湿毒蕴结 赤白带：肝经郁热，或湿毒蕴结 绝经后仍见赤白带淋漓不断癌瘤,