高血压社区管理-乡村医生培训.ppt

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1、高血压社区规范化管理,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,4,全球高血压状况(WHO),全球10亿高血压患者-(中国2亿人）全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,5,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多:2亿人高血压危害大:是心脑血管病最

2、主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩,7,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压的危害,血压水平升高,9,2003年心血管病医疗费用(亿元),病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168,高血压预防,易患高血压的高危对象的确定标准,收

3、缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男85cm，女80cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,高血压的危险因素,肥胖：超重：BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应

4、在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为

5、舒张压读数。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,16,高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,17,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容：高血压

6、的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高血压评估的书写模式：写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。,对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗

7、,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,排除继发性高血压,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸

8、、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压分级管理内容,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,

9、平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗 定期随访心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处,26,DASH饮食方法,美国研究团队提出DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食原则，是医学界首度提供明确饮食比例，只要遵循此一原则，二周内血压明显下降，八周后，可以少吃一颗降血压药物!,27,DASH饮食计划营养素原则:-一日热量摄取不超过1800卡-热量来源中，脂质占27%、饱和脂肪占6%-蛋白质占18%-糖占55%-再配合少钠(2000毫克)、少胆固醇(300毫克)，摄取高量的钙(750毫克)、钾(4000毫克)、纤维(25克)。,高血压

10、药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,常用降压药的种类,利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂（CCB）低剂量复方制剂,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。停药：血钾小于3.5 mmol/L;痛风,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80

11、次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血

12、压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/1020 q12h,q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg）用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达 玄宁,2.5-5.0 qd,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：ACEI

13、是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂 和 受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂 和 ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和 受体阻滞剂钙拮抗剂 和 A

14、CEI或ARB钙拮抗剂 和 利尿剂受体阻滞剂 和 受体阻滞剂；白色为优选组合；黄色为慎用组合,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐,42,-在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。例如降压0号由4种成分组成：-利血平0.1 mg-利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg-氨苯蝶啶各12.5 mg-硫酸双肼屈嗪12.5 mg-利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用-利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用-

15、硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,49,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因

16、：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,高血压急症,处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的

17、情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱 35元 5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同,53,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣

18、高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。,54,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；难治性高血压。,55,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。,评估与考核的原则,高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；由卫生行政部门组织年度评估、考核；按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核

19、；评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。,评估与考核指标(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（降压达标人数/规范管理人数1

20、00%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,HCC：全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人；河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,61,高血压评估主要流程,新发现高血压：测量非同日3次血压确诊高血压化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图

21、）排除继发性高血压危险分层（BP、病史，TOD，RF）分级管理（1，2，3级）治疗：非药物 药物,62,高血压评估治疗主要流程,已诊断明确的1-2级高血压：未用药的高血压：小剂量单药正在治疗的高血压：血压达标维持治疗血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或换药；两种药联合,降压药使用参考方法:低价位,尼群地平 10mg 20mg 2次/日双氢克尿塞 6.25mg12.5mg25mg/d复方降压片 1-3片，23次/日硝苯地平10mg 20mg 23次/日阿替洛尔 12.5mg 25mg 1-2次/日卡托普利 12.5mg25mg 50mg 23次/日硝苯地平缓释20mg 1-2次/日

22、复方罗布麻 12片 23次/日珍菊降压片 1片 23次/日降压0号 12片/d,64,降压药使用参考方法：中价位,国产氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d国产美托洛尔 12.5mg25mg 1-2次/日国产依那普利 5mg10mg 20mg 1-2次/日国产非洛地平缓释 5mg 10mg/d国产吲达帕胺1.25mg2.5mg/d国产复方阿米洛利 半片1片/d国产氯沙坦 25mg 50mg 100mg/d国产缬沙坦 80mg 160mg/d国产替米沙坦 40mg 80mg/d,65,降压药使用参考方法：高价位,合资/外资：氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d硝苯地平控释 30mg 60m

23、g/d 培哚普利 2mg 4mg8mg/d 吲达帕胺1.25mg2.5mg/d氯沙坦 25mg 100mg/d缬沙坦 80mg 160mg/d替米沙坦 40mg 80mg/d复方制剂,举例：降压药调整,1.轻中度高血压：初诊：首剂小剂量开始中短效药：每1-2周长效药：每2-3周2.血压达标后：长期有效平稳控制血压不要频繁换药不能随意停药,总结：高血压治疗基本观念,认识：高血压是重要公共卫生问题，是心血管病最主要的危险因素明确：高血压是可以控制的常见病；降低血压水平是预防脑卒中的关键行动：坚持长期非药物疗法;坚持长期规范化降压药物治疗指南：常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药证据：钙拮抗剂治疗中国高血压的证据较多。,68,参考资料,卫生部心血管病防治中心网站:高血压联盟网站:中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.志2011.7,39(7)定波书院上海瑞金医院张维忠教授高血压九讲,69,谢谢！,