高压氧治疗压疮概论.ppt

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1、1,压疮概论,压疮概论,2,一、压疮概念,压疮概论,3,感染,3期期压疮,压疮概论,2期压疮,4期压疮,1期压疮,2期压疮,3期压疮,4,压疮概论,一)褥疮定义(Decubitus 或Bedsore）：来源于拉丁文Decub,意为“躺下”；它易使人们误解为“久卧引起的溃疡”俗称褥疮。现在临床不再用褥疮一词，在国际和文献上都称压疮或压力性溃疡。,5,二)压疮定义(Pressure Sore)：因体位的特点在力学因素作用下,由于皮肤外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤.也称压力性溃疡(Pressure Ulcer，PU)。,压疮概论,6,二、病 因,压疮概论,7,形成压力性溃疡机理,压迫皮肤与组

2、织间由于外力出现类似剪接力作用,组织耐受力,外 因,内 因,可动性,活动性,知觉能力,潮湿,摩擦,移位,营养,年龄,血压,其它原因,离床活动的范围,对疼痛的反应,由尿、便、出汗引起,皮肤表面被衣服、床垫摩擦,皮肤与组织间由于外力出现类似剪接力作用,结缔组织血流减少,组织水肿 情绪压力 体 温,减少末梢循环血量,床上可动范围,压疮概论,消瘦、恶病质等,8,压疮概论,正常皮肤毛细血管的压力为2.7（2.14.3）,压力2.7,可阻断毛细血管对组织的灌注,会使皮肤血流停顿,由于淋巴滞留蓄积,厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死。,压力9.332h,可能发生不可逆损害,压力9.336h,可能发生

3、压疮,9,皮肤能忍受短时间的受压压力,500mmHg组织也不至于坏死,但如受压时间2小时,就是压力只有30-40mmHg也会造成 压疮。,10,血 管 运 动 功 能 障 碍外来压力 12mmHg(静脉处)组织液渗出组织水肿外来压力与水肿组织压力 32mmHg(压迫动静脉及微血管)出血皮肤压红血液循环及淋巴循环阻塞肌肉/皮下组织坏死,11,发病机制图,压力 32mmHg,缺 血,毛细血管渗出,水 肿,血流减少,细胞坏死,12,两大主因：1.感觉和自主运动功能的丧失.2.血管运动功能的障碍.,13,压疮的常见部位,压疮概论,14,压疮概论,一)摩擦力 可使局部皮肤温度升高,根据有关资料显示,温度

4、升高1度,能加快组织代谢并增加10%的氧需要,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将增加压疮的易发性。,15,压疮概论,二)剪切力 是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位,是由摩擦与压力相加而成,它与体位关系极为密切。仰卧时床头高或斜坐时骶尾部所承受剪切力加大易形成压疮。,16,三)压 力,压疮概论,0 4 8 12 16,600 400 200 0,小时,mmHg,不可接受压力范围,可接受压力范围,17,四）压疮诱发因素 1.制动.2.潜在性疾病.3.危重病与年龄:脱水,低血压.4.药物:镇静剂,止痛剂.5.营养:维生素缺乏,低蛋白血症.6.褥垫质量与放置位置.7.潮湿:尿失禁.

5、,压疮概论,18,压疮概论,五)体位与局部压力的关系(1)仰卧位:右足跟部、头后部、骶骨部、左右肩胛部的体压均在2.1以上,尤其右足跟部超过5.25。有调查表明,尾骶部压疮占压疮总数的82%；在脊髓损伤病人中,发生率为24%48%。,19,压疮概论,(2)90位:右侧卧位时,右肩峰后部、右大转子部,右肋骨部及右膝部的体压在2.1kPa以上。(3)仰卧位与90:右侧卧位有体压部位完全不同,但好发压疮部位的平均体压基本相同。,20,压疮概论,(4)30及60侧倾斜卧位:压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位及90侧卧位。(5)府卧位和30侧倾斜卧位:其平均体压低于60侧倾斜卧位,60侧倾斜卧位时右大

6、转子部的体压 3.75kPa,而30侧倾斜卧位时体压没有超过2.1kPa的。,21,三、压疮分期,压疮概论,22,压疮概论,23,压疮概论,1.一期:皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印,超过三十分钟不消退.,24,2.二期:皮肤有水炮或红疹伤到真皮层.即皮肤完好,真皮完全破损伤口基本不呈潮湿粉红,会有疼痛感.有时会呈现水泡性伤口,压疮概论,25,3.三期:皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪.既表皮层,真皮层及皮下组织均破损,延伸至筋膜层,有深坑,伤口基部不痛.,压疮概论,26,4.四期:较三期更深已达到肌膜,肌肉,甚至骨胳.既表皮层,真皮层,皮下组织,筋膜层均受损,深到肌肉,骨胳关节处,可

7、形成瘘管,伤口基本不痛.,压疮概论,27,四、压疮发生率,压疮概论,28,压疮概论,1.英国：22.9 2.美国(KettsR):住院病人:3%6%一般医院:2.5%11.6%昏迷、截瘫病人:24%48%脊髓损伤:25.0%85.0%住院老年人:10%25%神经科慢性病:30%60%,29,压疮概论,3.国内：1)广东省医院分级管理评审标准中规定:从三级医院到一级医院,昏迷、截瘫病人年压疮发生数为0。2)为说明压疮完全可以预防,还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪护情况下,连续8年消灭压疮。3)北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生压疮的经验。,30,压疮概论,4)黎瑞庄主任护师广东省

8、医院分级管理评审工作的报道:消灭昏迷、截瘫病人的压疮是护理工作的基本要求,但本周期评审结果(31所三级医院)除两所专科医院得分外，93%的医院均为0分。,31,压疮概论,4.观点:1)国外护理认为:压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部。2)国内护理认为：压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。,32,五、易发压疮因素,压疮概论,33,压疮概论,1.若入院局部组织已有不可逆损伤，2448就可以发生压疮；2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用,自身修复亦困难;,34,压疮概论,3.成人呼吸窘迫综合征病人改变体位时可引起缺氧;4.使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可发生支

9、气管痉挛;5.血压不稳定病人侧卧时可加剧血压波动;有易激心肌病人翻身易发生心率不齐等。,35,6.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险,翻身不利于颅内压的稳定;7.癫痫发作及颅骨开窗病人难以调节体位;8.神经科病人丧失感觉的部位其神经营养及循环不良,也难以防止压疮的发生。,压疮概论,36,压疮概论,国外护理界认为：认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,37,压疮概论,国内护理界认为：林菊英先生在医院护理管理学中提出压疮的标准为0%时,尚有附加说明:除特殊病人不允许翻身外一律不得发生压疮,带入院者不准扩大。,38,压疮概论,东京健生医院压疮对策协作组：制定了包括危险

10、因子、压疮状态评价及护理计划等三项内容构成的诊疗规范。本院由1名医生、1名药剂师、48名压疮担当护士组成。每月两次查房,查房时患者的责任护士参加,根据患者病情,有时主管医生也参加。美国建立压力性溃疡顾问小组,39,压疮概论,国内管理与控制模式 1.重点放在加强护理管理,实行压疮报告制度;2.通过各种风险评估标准结合临床来判断高危人群，加强重点护理;3.一旦发生压疮，当事人将受相应处罚，甚至全院通报，以此促使每个护士高度重视压疮问题。,40,压疮概论,危险性评估方法：1.Braden压疮危险性预测计分表(简称Braden计分表)2.Nortron危险因素评分表 3.Anderson危险指标计分法

11、,41,压疮概论,42,压疮概论,43,压疮概论,44,六、压疮的高危人群,压疮概论,45,压疮概论,（1）依照Braden评分小于16分者;（2）血浆白蛋白水平低于3.2g/dl者;（3）患心脏病或肺部疾病病人；（4）脊髓损伤患者；（5）脑血管病患者；,46,（6）老年体弱，营养不良者；（7）腹泻及大小便失禁者；（8）恶液质者；（9）水肿者；（10）体温过高或过低病人；（11）糖尿病患者；（12）尿毒症患者等。,压疮概论,47,七、压疮的治疗与护理,压疮概论,48,压疮概论,一）基本原则 1.预防为主；2.立足整体；3.重视局部；,49,压疮概论,二）具体措施：一）治疗原则 二）局部护理 三

12、）营养养支持 四）物理治疗 五）外科处理 六）高压氧治疗,50,三）治疗原则,压疮概论,51,解除压力制定翻身计划保护皮肤降低摩擦力 降低剪切力,52,1.一期:病灶发红区域的消毒,伤口快示格贴膜粘贴于病灶发红处.原理:减少受损皮肤所受的消力保护受损皮肤.,压疮概论,53,2.二期:溃疡侵犯到真皮或起水泡.大水泡(直径大于一公分以上)病灶处消毒,避免破溃,继发感染.贴上贴膜.用空针抽出渗液.小水泡 消毒后直接贴上贴膜.,压疮概论,54,3.三 四期:溃疡面清创,周围皮肤的消毒.使用凝胶和其他敷料配合使用.黑痂黄痂:清创,消毒.凝胶,贴膜促使组织自溶及痂体的软化.将焦痂,坏死组织剪除入有渗夜和感

13、染可配合使用抗感染敷料和渗液管理敷料.,压疮概论,55,四）局部护理,压疮概论,56,压疮概论,1.更换体位：使用分散体重压力的床垫，如：水垫、气垫或海棉垫。不再提倡使用气圈！,57,压疮概论,2.局部按摩：1）shannon不主张按摩压红的软组织。软组织受压变红是正常的保护性反应,称反应性充血,由氧供应不足而引起。通常受压引起的充血使局部尚能保持1/23/4的血液供应。连续仰卧1小时的病人背部受压部变红,变换体位后一般可在3040分钟内褪色,不会使软组织损伤形成压疮，所以无需按摩。如果持续发红则表明软组织已受损伤,此时按摩将导致更严重的创伤。据有关文献报道提示:尸检结果证明,凡经过按摩的局部

14、组织显示浸渍和变性,而未经过按摩的无此种现象。,58,3.压疮的护理措施 1）重视局部处理局部处理的原则 主要是解除压迫,保护创面,促进愈合。2）注意创面治疗措施的把握：一种带粘 性的聚氨酯透明薄膜敷料、对治疗深、浅及坏死性溃疡均有一定作用。3）采用纯氧治疗压疮是最有效、最好的 方法的方法，2次/日；,压疮概论,59,4）改善营养状况：营养不良是导致压 疮的内因之一,也是直接影响压疮 愈合的因素；5）护理不当会在1小时内发生压疮；6）高质量的护理是非常重要的；,60,四）物理治疗,压疮概论,61,压疮概论,1.宽谱红外线照射原理 2.特定电磁波治疗仪辐射治疗 3.高频电疗和直流电离子导入，采用

15、10%硫酸镁,5%普鲁卡因，10%碘化钾及氯化。4.宽谱治疗仪局部照射 5.热气流仪吹烤 6.氧气吹气疗法,62,压疮概论,1.改善局部血液循环,淋巴循环,消除组织水肿,改善局部缺血缺氧及新陈代谢,故颜色暗紫的疮面照射12 次后即转红润,肉芽组织生长活跃,使该组观察疮面直径平均每天缩小0.65cm 左右。2.调节机体免疫机能,使患者免疫机能处于最佳状态,增进疮面的炎症控制,有分泌物的疮面照射35 次后,分泌物明显减少或消失。,物理治疗原理：,63,五）外科处理,压疮概论,64,压疮概论,1、保持压疮创面“湿性理论”2、疑有感染时采用压疮创面的消毒 及生理盐水加压冲洗 3、去除坏死组织和抑制压疮

16、感染 4、促进肉芽组织形成 5、手术治疗,65,清 创 填塞腔洞 控制感染 保护皮肤 管理渗液 促进愈合,处理步骤,66,压疮概论,1.红斑与水泡期 此期为压疮早期,对局部受压部位用中药红花油或50%乙醇局部按摩,同时保持皮肤干燥清洁,促进局部血液循环。发生水泡后,可在无菌条件下,用注射器抽出泡内渗液,用生理盐水擦洗,然后用011%洗必泰、0102%呋喃西林或215%氯霉素液消毒。局部辅以红外线照射。,压疮创面处理原则：,67,压疮概论,2.溃疡期 溃疡期局限于皮肤全层,为浅度溃疡,此时只要加强伤口敷料更换,清除创面内的坏死组织,浅度溃疡创面仍可愈合。若溃疡深入筋膜、肌肉,甚至侵犯滑膜、关节、

17、骨组织,为深度溃疡。此期溃疡,范围小者,经长期换药,创面可通过瘢痕组织愈合。,68,压疮概论,3.清除坏死组织 除坏死组织或死骨,用生理盐水或抗生素液冲洗。手术既要彻底清除坏死组织,又不要切除周围健康组织,以创面少许渗血为度。有时需要多次清创。也可通过应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂,促进坏死组织溶解和渗出物的吸收,如纤维蛋白酶软膏、右旋糖酐类液体等制剂。,69,压疮概论,4.手术方法：压疮切除后,创面修复是手术成功的关键。常用的整形手术方法如局部拉拢缝合、游离植皮术等。但术后创面易破溃、复发,效果不理想。通常需用带蒂组织瓣修复,尤其在一些较深溃疡创面,肌皮瓣效果更佳。最近的研究表明

18、,筋膜皮瓣优于肌皮瓣,对瘫痪患者尽量选用,有感觉的皮瓣进行修复。,70,5.抗感染治疗：常见菌 群名称:金黄色葡萄球菌(60%)绿脓假单孢菌(21%)拟杆菌(45%)链球菌.(24%)厌氧菌的出现预示严重的感染细菌数量 100000，表明已有感染,压疮概论,71,细菌数量愈合,压疮概论,72,影响愈合的因素,整体因素,化 疗 基因缺陷 类固醇激素,营养因素,蛋白 矿物质 维生素,焦痂 慢性渗出 感染 压力 干燥环境,局部因素,糖尿病肾功能衰竭,新陈代谢,压 疮,压疮概论,73,压疮概论,六）高压氧治疗,74,高压氧治疗装备,75,高压氧治疗装备,76,高压氧治疗装备,77,压疮概论,一）高压氧

19、治疗机理：1.增加血氧含量,提高血氧分压和血氧弥散能力 正常情况下血浆里物理溶解状态的氧仅0.3ml/dl,在2ATA 下吸纯氧,人体血浆氧溶量升至4.4ml/dl,而在3ATA 氧压下血浆中的物理溶解氧量达到6.8ml/dl,较正常情况下的溶解氧量0.3ml/dl 增加21 倍。在常压下呼吸空气时,人体的动、静脉氧差(即组织耗氧量)为5.6ml/dl 左右,因此,在3ATA 下吸纯氧,即使Hb 不提供氧,血浆中的物理溶解氧量完全能满足组织对氧的需要,很少需要结合氧离解,完全改变了氧离供氧方式。,78,压疮概论,2.血管收缩作用和增强微循环的功能 1)加压下的氧有类似于2肾上腺素能的作用,是强

20、有力的血管收缩剂。2)在2ATA 高压氧下,脑血流约减少30%,但受损缺血组织的血流并不减少,这是由于局部缺血时酸中毒使缺血灶的血管自动调节障碍而使血管扩张的缘故。3)血氧含量的增加,改善了脑缺氧状态,从而打破了组织细胞缺氧和组织细胞水肿之间的恶性循环,高压氧可以增强微循环的功能。,79,压疮概论,4)在2ATA 氧压下1015 分钟,缺血四肢的供血可增加到功能活动的需要值,在3ATA氧压下,皮肤微循环血流速度加快,红细胞聚集减轻,开放的微动脉数增加,并有较早的侧支循环建立。5)细胞的分裂活动与氧分压有一定关系，当细胞外液的氧分压低于1.3kPa 时,细胞不再分裂,不再合成胶原纤维。高压氧下,

21、血氧分压和细胞外液的氧分压增高,组织新陈代射旺盛,ATP 生成增多,血管成纤维细胞的活动和分裂增强,胶原纤维形成,从而促进新生血管的生成,加速侧支循环的建立。这有利于压疮等疾病的治疗。,80,压疮概论,3.细菌学作用 1)高压氧对革兰氏阳性和阴性细菌均有 抑制作用 2)高压氧对厌氧菌的杀菌作用是特异的。3)HBO 抑菌的非特异性作用,81,压疮概论,4)氧分压与厌氧菌的生长 氧分压(KPa)细菌种类 生 长 生长不好 不能生长肉毒杆菌 0-0.13破伤风杆菌 0-0.13厌氧性链球菌 产气荚膜杆菌 0-0.39 3.9-10.4 11.7,82,压疮概论,5)高压氧抗厌氧菌的机理：厌氧菌缺乏细

22、胞色素和细胞色素氧化酶，在富氧情况下，不能进行有氧代谢以获得能量，生长受阻，甚至死亡。厌氧菌缺乏过氧化氢酶和过氧化物酶。不能处理代谢过程中产生的过氧化氢,代谢发生障碍,甚至死亡。另外,产气梭状芽胞杆菌产生的外毒素对氧较稳定,不易被破坏,但氧分压在250mmHg(32.5kPa)时，毒素的产生也受抑制。另外0.25MPa的高压氧可明显抑制结核菌生长。,83,压疮概论,高压氧 促进白细胞的杀菌作用。白细胞的抗菌作用依赖于过氧化氢、过氧化物、超氧化物以及由分子氧衍生的其它还原氧。白细胞在吞噬细菌后，耗氧速度明显增加。在吞噬后的前几秒钟，耗氧速度比基础速度提高1520倍。高压氧增加某些抗生素的抗菌作用

23、：高压氧可增加血-脑屏障的通透性，高压氧与某些抗生素合用，可增强对颅内感染的疗效。,84,压疮概论,4.CO2 滞留：高压氧下CO2 滞留的局部作用，可使局部血管扩张、脑血管扩张。这将增加该地区的血流量，对机体有利。从生理角度分析，CO2 方面维持血管化学感受器的兴奋性，另一方面，可使局部血管产生一定程度的舒张反应。,85,压疮概论,5、高压氧明显改善缺血、缺氧组织血供，增强微循环功能。在2ATA氧压下1015min，缺血的四肢供血可增加到功能活动需要值，表明微循环的改善，是克服局部缺血、缺氧尤其是细胞缺氧代谢联碍的重要基础，并有利于营养性溃疡性恢复和术后伤口更快地建立例支循环。在微循环有足够灌注量时应用高压氧可提高血液溶解氧量，以改善对组织的氧供，偿清氧债，恢复正常代谢，消除缺氧。,86,压疮概论,6、高压氧作用下氧的有效弥散半径加大，弥散深度和范围增加。人脑灰质毛细血管静脉端，于常压空气条件下氧的有效弥散半径约为30m，通常脑细胞距毛细血管最远处亦约为30m，毛细血管间间距约为60m。在3ATA氧压下的弥散半径可达100m 左右，这就使得在一般常压下无法深达的组织细胞，可获得足够的氧的供应，增加组织储氧量，纠正缺氧。,87,让我们更好地 关怀压疮患者！让患者远离 伤口的疼痛！让他们有一个 良好生活质量！,压疮概论,88,谢谢,压疮概论,