转变观念改变行为创建医院感染零宽容.ppt

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1、2023/9/19,Dr.HU Bijie,1,2023/9/19,Dr.HU Bijie,1,转变观念，改变行为 共创医院感染“零宽容”,胡必杰复旦大学附属中山医院,2023/9/19,Dr.HU Bijie,2,我国医院感染管理的成绩卓著,建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规；建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心；重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准；医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目；医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性；医院消毒与环境微生物监测空前重视；医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐

2、器损伤、医疗废物、一次性医疗物品；医院感染科研题目与论文数量显著增加,2023/9/19,Dr.HU Bijie,3,然而，我国医院感染发病率依然较高,医院感染发病率约5，近年来没有明显变化；下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30；ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重,2023/9/19,Dr.HU Bijie,4,我国细菌耐药问题愈演愈烈,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值；甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率

3、之高出乎意料,敏感率%,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004,绿脓杆菌的耐药变迁,2023/9/19,Dr.HU Bijie,5,严重的医院感染暴发事件时有发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。,2023/9/19,Dr.HU Bijie,6,感染管理我们究竟该如何开展？,2

4、023/9/19,Dr.HU Bijie,7,形式化感控：注重形式，忽视效果,感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少,2023/9/19,Dr.HU Bijie,8,我国医院感染管理模式需要调整,多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止

5、境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要,2023/9/19,Dr.HU Bijie,9,感染预防 VS 医院感染监控 or 感染控制,第33届APIC2006.6.1115,Tampa改变潮流，转向感染预防第34届APIC2007.6.2528,San Jose蓄势勃发，革新感染预防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention,美国医院感染年会（APIC）主题,2023/9/19,Dr.HU Bijie,10,医院感染发病率达标了？,500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切口手术部

6、位感染率应分别低于1、0.5和0.5,2023/9/19,Dr.HU Bijie,11,医院感染“零发病”我们的理想和追求！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,12,2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”,一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析医院感染零发病getting to/targeting zero HAI 医院感染零宽容zero tolerance to HAI,2023/9/19,Dr.HU Bijie,13,美国医院拯救十万生命运

7、动,始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI,2023/9/19,Dr.HU Bijie,14,医院感染零发病，不是天方夜谭,相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。,2023/9/19,Dr.HU Bijie,15,Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）,NICU,208天

8、没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Br

9、oviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2023/9/19,Dr.HU Bijie,16,56个ICU的呼吸机相关肺炎,2023/9/19,Dr.HU Bijie,17,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look Like?,2023/9/19,Dr.HU Bijie,18,医院感染的科学预防方法,预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低,2023/9/19,Dr.HU Bijie,19,改变流程和习惯降低医

10、院感染的重要方法！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,20,SSI 影响因素,A Major SSI is a Catastrophe!,2023/9/19,Dr.HU Bijie,21,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率,2023/9/19,Dr.HU Bijie,22,温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度

11、直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为 36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%,Kurz A,et al.N.Engl J Med.1996,2023/9/19,Dr.HU Bijie,23,2006年7月起，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2,2023/9/19,Dr.HU Bijie,24,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?,2023/9/19,Dr.HU Bijie,25,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择

12、性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,2023/9/19,Dr.HU Bijie,26,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇

13、高形成3045度角（IB）,2023/9/19,Dr.HU Bijie,27,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;orig

14、inally published online 26 Mar 2007;BMJ,2023/9/19,Dr.HU Bijie,28,闭合式气管内吸引系统,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-9,2023/9/19,Dr.HU Bijie,29,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次

15、停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2023/9/19,Dr.HU Bijie,30,我国导管相关血流感染 漏报严重,2023/9/19,Dr.HU Bijie,31,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Ch

16、lorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care,2023/9/19,Dr.HU Bijie,32,2023/9/19,Dr.HU Bijie,33,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生

17、保健的标准,2023/9/19,Dr.HU Bijie,34,导管相关BSI干预流行病学/操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106,Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,2023/9/19,Dr.HU Bijie,35,控制多重耐药菌我们需要更多的努力！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,36,预防传播合

18、理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,37,新起点：五百万生命运动增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsSe

19、ven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C

20、.difficile(http:/IHI/Programs/Campaign/),2023/9/19,Dr.HU Bijie,38,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,2023/9/19,Dr.HU Bijie,39,2007年卫生部医院管理年督查,开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求，包括如何发现（

21、诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等,2023/9/19,Dr.HU Bijie,40,2023/9/19,Dr.HU Bijie,41,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,2023/9/19,Dr.HU Bijie,42,2023/9/19,Dr.HU Bijie,43,美国部分州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE,2023/9/19,Dr.HU Bijie,44,我国将出台更严厉的抗菌药物临床应用管理规定,设立抗菌药物专家小组，有资

22、质要求严格执行抗菌药物三级管理制度：特殊用药必须由专家小组会诊耐药率达到一定临界值后，需要查因和干预，包括停用抗菌药物；围术期抗菌药物应用种类和方法，严格按规定执行；研究临床微生物实验室建设要求,2023/9/19,Dr.HU Bijie,45,判断干预方法科学与否需要知识和智慧！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,46,哪些干预方法或预防措施是错误的？,抗生素拖地板紫外线消毒白大衣白血病化疗前全身使用广谱抗生素3天向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒给发热门诊就诊者发隔离衣、帽子、鞋套病室门口放置踏脚垫医务人员的手皮肤浸泡消毒胃镜检查前常规乙肝三系检

23、测,2023/9/19,Dr.HU Bijie,47,青海对禽流感疫区进行严密封锁和严格消毒 2005年05月22日00:48 新华网,2023/9/19,Dr.HU Bijie,48,如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！,2023/9/19,Dr.HU Bijie,49,临床微生物室生物安全：该如何管理？,三区划分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜气溶胶防护：煤气灯通风，层流，负压房间菌种管理手卫生锐器损伤,2023/9/19,Dr.HU Bijie,50,如何预防真菌感染？,中央空调系统监测与清洗消毒层流病房墙壁防霉菌生长病区改造时，必须用胶带密封空气真菌监测。,2023/9/19,

24、Dr.HU Bijie,51,在美国Mercy医院所见,VAP降为零,2023/9/19,Dr.HU Bijie,52,如何推动全面推行科学的干预方法？,2023/9/19,Dr.HU Bijie,53,建立理念：只有改变行为流程，才能改变感染结果！,世界在改变感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据,以前我们这样做，都不是好好的吗？,2023/9/19,Dr.HU Bijie,54,为什么我们没有这样做？行为习惯的影响因素,内部因素认知、信念（评价效果）、学识管理队伍的素质，对新理念的接受度外部因素政策、法规、制度，甚至与现行冲突硬件设施与环境费用回报

25、,2023/9/19,Dr.HU Bijie,55,如何改变医务人员的行为习惯？,宣传培训：认知与学识硬件建设：提供便利设施政策、法规：督查，整改，处罚医院感染管理办法卫生部与厅局的感控督查条款医院内部督查要求医院评审,2023/9/19,Dr.HU Bijie,56,感染管理范围不断扩大，必须安排高素质人才和团队！,消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：治疗与预防，二重感染，耐药菌，真菌环境

26、微生物监测与控制：空气，物表，水医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析,2023/9/19,Dr.HU Bijie,57,如何吸引人？留住人？学科建设，职称晋升,废物与污水：医疗废物，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，复用问题，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心,2023/9/19,Dr.HU Bijie,58,我国医院感染管理

27、的督查方式和内容，需要进行相应调整！,以往如何查医院感染的各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率如何改变策略放弃形式，依据科学，追求实效客观性，可操作性，重视过程监控能改进提高,2023/9/19,Dr.HU Bijie,59,调动多种力量，促进有效的干预方法实施,2023/9/19,Dr.HU Bijie,60,好消息：2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！,2023/9/19,D

28、r.HU Bijie,61,卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染,重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,2023/9/19,Dr.HU Bijie,62,防控医院感染，保障患者安全,患者安全与对策手卫生

29、在香港实施中国手卫生实施感染控制体系介绍全面推行科学干预方法，有效防范医院感染困扰,2023/9/19,Dr.HU Bijie,63,上海市院内感染质控中心已开展通过政策改变行为习惯的项目,围术期抗菌药物应用推广酒精擦手液正确的手术备皮血培养需要两个部位抽血微生物标本送检率,2023/9/19,Dr.HU Bijie,64,上海市院内感染质控中心计划推行的改变行为习惯的项目,重症病人半卧位尽量使用锁骨下静脉留置CVC对MRSA进行隔离每天评估是否可以停用呼吸机或拔除导尿管,2023/9/19,Dr.HU Bijie,65,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体

30、肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,2023/9/19,Dr.HU Bijie,66,调整医疗费用的支付模式,现状：医院感染的预防成本远低于治疗成本，但预防没有回报，感染诊断和治疗费用高额回报改革：像商业运作一样进行感染预防：Costs of Infection Prevention，Benefits of Infection Prevention,2023/9/19,Dr.HU Bijie,67,美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用,2023/9/19,Dr.HU Bijie,68,转变观念 改革系统 共创医院感染“零宽容”,2023/9/19,Dr.HU Bijie,69,从病人安全高度，认识医院感染科学预防,在国际上对医院感染控制理念和方法急剧改变的今天，中国的感染管理该如何开展，应引起广大医院感染管理人员、医院和卫生行政部门管理人员、医院政策制订者的高度重视。“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全的高度，做事实、出实效，放弃“形式化”感控，把医院感染发病降到最低。,2023/9/19,Dr.HU Bijie,70,本课件下载地址：上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）,