医院质量制度(15篇)精选.docx

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1、医院质量制度精选（共15篇）目录篇一、医院提高统计数据收集质量的措施制度2篇二、医院感染管理质量评价办法2篇三、医院质量控制检查追踪制度5篇四、医院医疗质量管理方案5篇五、医院质量控制资料保管制度9篇六、质量控制反馈督办制度10篇七、医院医疗质量安全制度H篇八、医院质量安全管理制度34篇九、医院质量管理制度38篇十、医院质量与安全管理委员会工作制度39篇十一、质量与绩效管理处工作职责40篇十二、医院信息质量控制制度40篇十三、医院质量与安全检查考核制度42篇十四、医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案43篇十五、医院质量控制分析评价制度47篇一、医院提高统计数据收集质量的措施制度一、在我院

2、信息系统支持的前提下,逐步实现计算机网络系统收集数据，实现医院统计数据、准确性、及时性与便捷性。二、源头数据质量由直接责任科室主任负责，科室应有相应的管理措施与管理流程，并安排专人负责管理。三、在没有实现网络传输之前，相关科室以纸质报表报送，科室主任、统计数据质量控制人员应签字审核。四、科室统计数据质量纳入医院质量管理巡查范围。五、每年不定期召开病案统计数据质量控制会议，商讨解决日常工作中存在的问题。riJ、医院感染管理质量评价办法一、质量评价（一）感染办定期对医院感染管理相关制度和措施的落实情况进行检查，以便对医院感染管理质量进行评估评价，找出不足和薄弱环节并加以改进，不断促进感染管理质量持

3、续提高。（二）各临床科室感染管理小组对本科室医院感染管理情况进行经常性检查并记录在册，发现问题及时纠正；不能界定时可上报感染办。（三）感染办检查或抽查科室感染管理相关制度和措施的实施和落实情况,及时总结反馈检查结果,促进科室感染管理质量改进;必要时疑难问题可提交医院感染管理委员会裁决。（四）医院感染管理委员会定期对感染管理科工作进行检查考核,对因监管不到位而发生的事故除追究直接责任人责任外还将追究专职人员的监管责任。遇特殊事件时可即时检查，即时处理。（五）医院感染管理委员会定期总结全院感染管理情况，对医院感染控制制度落实到位的科室予以奖励,对漏报瞒报医院感染病例或感染暴发事件者、对缺乏医院感染

4、意识、忽视医院感染控制措施造成严重医院感染事件者予以处罚并通报批评,必要时可采取强制手段（停止工作、专项学习等）；情节严重、构成犯罪的，依照刑法第一百八十七条的规定追究刑事责任。（六）医院感染管理质量按综合目标责任制考核进行检查和考评。二、考核方法：（一）医院感染管理质量考核分日常质量考核、月底质量考核;日常质量考核感染办随时进行；月底质量考核每月一次，并有科室负责人签字生效。（二）考核结果及存在问题每月通过质量管理期刊予以通报。三、考核内容：（一）贯彻落实医院感染管理相关法律法规、技术标准和指南。（二）科室院感管理组织制度建设及落实。（三）科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。（四）检查临

5、床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。（五）定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度、手卫生制度、医务人员个人防护等的落实工作。重点检查高危科室如手术室、新生儿病房、重症医学科、血透中心、内镜中心、产科、产房、临床医学检验中心、消毒供应中心、导管室等。（六）每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。（七）每月对各科室感控小组活动记录进行督察。（八）每月对感控知识培训效果进行督察，并每季度进行现场闭卷考核。（九）每月检查医疗废物分类、收集、运送、暂存等工作。（十）每月检查医务人员手依从性执行情况。（十一）定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露

6、后的上报登记等情况。（十二）定期检查耐药菌的监测及常见多重耐药菌隔离措施的执行情况。（十三）每月统计医院感染质量控制13项指标，发现问题及时采取措施。四、检查结果与反馈（一）对于检查时存在的问题采用口头反馈和期刊反馈的方法。（二）对存在的问题提出整改建议，并限期整改，科室对反馈的问题有书面的整改措施。（三）根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。篇三、医院质量控制检查追踪制度一、质量控制办公室应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。二、对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表

7、，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、班组反馈。三、各科室、班组质控员按要求参加质量控制办公室组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。四、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。五、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。六、在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。七、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全

8、，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的

9、质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组

10、三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度传染病登记及报告制度（ID业务学习制度查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、

11、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度

12、、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基“、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基“、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能

13、力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控

14、办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量

15、的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。篇五、医院质量控制资料保管制度一、质量控制办公室应指定专人负责资料管理工作。二、收集、整理、保管医院质量控制办公室的工作资料，包括上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制办公室年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。三、各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。四、医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。五、资料不得随意带出医院质量控制办公室，如因工作需要，须经主任同

16、意办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。篇六、质控制反馈督办制度一、质量控制办公室对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月进行反馈，重大问题随时反馈。二、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。三、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。四、定期向全院公布质量控制检查结果。五、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。六、对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一

17、次的质量检查情况，估评培训的效果。七、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。篇七、医院医疗质量安全制度首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后，即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师

18、首先抢救并及时通报医务科协调抢救工作,相关科室和相关人员不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，并检查后再转到有关科室会诊及治疗。【监督检查】1.医务人员特别是急、门诊医师，应认真学习和执行首诊负责制度，其结果将作为考核科室和个人的重要指标。门诊病人入院应与收住科室预先联系好;急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失者，由当事人承担所有责任。查房制度1、科主任、主任（副）医师查房每周12次，应有主治医师、住

19、院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2、主治医师查房每周四次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者，要进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查

20、房每日两次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。4、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。5、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理

21、、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。6、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。查对制度1、医嘱查对制度1.1处理医嘱，应做到班班查对。1.2处理医嘱者及查对者，均须签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。1.4抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。1.5 整理医嘱单后，必须经第二人查对。1.6 护士长每周总查对

22、医嘱一次。2、服药、注射、处置查对制度2.1 服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。2.2 备药前要检查药品质量，针剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂安甑有无裂痕。超过有效期、批号不符合要求或标签不清者,不得使用。23摆药后必须经第二人核对后方可执行。2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留药瓶，以便必要时查对。给多种药物时，要注意配伍禁忌。2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查清，无误后方可执行。2.6 血查对制度3.1 查采血日期

23、、有效期，血液有无凝血块、溶血，血袋有无漏气、裂痕。3.2 查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。3.3 查患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血袋号及申请输血量。3.4 输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。3.5 输血完毕，应保留血袋，以备必要时检验。4、饮食查对制度4.1 每日查对医嘱后，按饮食单核对患者姓名、床号及饮食种类。4.2 开饭时，在患者床前再查对一次。4.3 术病人查对制度5.1 术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、麻醉方法以及药物过敏试验结果

24、。5.2 查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求,手术器械是否齐全。5.3 体腔或深部组织手术，要在手术开始前和缝合切口前由器械护士和巡回护士严格清点和核对大纱垫、纱布、针、线、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔或切口内。手术切除的组织，原则上均应送病检。5.4 验科查对制度6.1 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。6.2 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。6.3 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符；检验后复核结果；发报告时，查对科别、病房、床号。6.4 理科查对制度

25、6.5 集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。7.2 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。7.3 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。7.4 射科查对制度8.1 检查时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、片号、部位及目的。8.2 发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科室。9、针灸推拿科查对制度9.1 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。9.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。9.3 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。9.4 针刺治疗前，检查针数和针的质量，取针时查对针数

26、和有无断针。10、药房查对制度I(H查处方，对科别，对姓名，对年龄；10.2 查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；10.3 查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；10.4 查用药合理性，对临床诊断。会诊制度1、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主管医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2、科间会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后，由护

27、士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见,共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗并提出具体意见,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上

28、注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应在10分钟内迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由经治医师提出，科主任签字同意,并填写*市*医院院内会诊申请单，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历,必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊方案。5、院外会诊5.1 因技术、设备所限，本院无法解决诊疗问题的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由经治医师提出申请，

29、并填写*市医疗机构会诊邀请单，科主任签字同意，医务科批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。会诊由科主任主持,医务科长参加,主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。5.2 电话或书面会诊。科室遇疑难、危重病人，需要用电话或书面向院外专家请教者，经医务科批准，可将病历资料寄发或介绍给有关专家进行电话或书面会诊。5.3 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。5.4 凡是由病人家属或单位要求请外院专家会诊（手术）者，其有关联系工作，接送专家用车、食宿费用、劳务报酬费等，由病员家属或单位负责。5.5 接送

30、外院专家用车标准，由院办公室协商，视其专家级别或当时情况酌定。5.6 院外专家（教授）来院期间的会诊（手术）劳务报酬，食宿费、交通工具费等，均按院内有关规定执行。5.7 院外专家（教授）劳务报酬费，应根据其职称，在院工作时间（含路途时间）按医疗收费标准规定支付。5.8 本院医师不得以任何借口向医院或病人家属或单位提出赠送礼物给会诊者的要求。6、外出会诊6.1 本市下属各县、乡镇医院（卫生院）及其他医疗单位，邀请我院各级医师（医技人员）到其单位会诊（手术），必须由邀请医院与我院医务科或院总值班员联系，经批准后方能前往会诊（手术）。6.2 凡是各县、乡镇医院（卫生院）直接与科室或个人联系邀请前往会

31、诊（手术）者，一旦发生医疗纠纷，医院不承担任何责任，并根据下级医院（或家属）单位提供情况,经调查核实后给予处理。6.3 手术科室医师到下属医疗单位出诊（手术）时，外院未请另派麻醉医师者，不得携麻醉医师同行。6.4 凡经医务科指派出诊（手术）者，其出诊费须按院内有关规定处理。6.5 出诊使用的设备、器械遵照*市*医院外出会诊设备管理规定的要求执行。6.6 根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎.杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7、会诊时应注

32、意的问题7.1 会诊科室应严格掌握会诊指征。7.2 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，参与会诊人员要仔细检查。认真讨论,充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。危重病人抢救制度1、重危病人的抢救工作，由科主任、正（副）主任医师负责主持，科主任、正（副）主任医师不在时，由现场职称最高的医师主持，但

33、必须及时通知科主任、正（副）主任医师或二线值班医师。需跨科协同抢救的病人,及时电话通知相关科室医师前往参与抢救,并报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、任何科室和个人，对危重病人不得以任何理由或借口推迟抢救，心须全力以赴、分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录全面、完整。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加抢救的医护人员必须分工明确。紧密配合，各司其责，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱的形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并

34、严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过及各种用药要详细交待，记录、所用药品的空安甑应经二人核对无误后方可丢弃。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。6、及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。7、不参加抢救工作的医务人员及其它无关人员不得进入抢救现场，但有关部门必须做好抢救的后勤保障工作。八、抢救工作结束后，应于6小时之内据实补记各种抢救记录。病例讨论制度1、疑难病例讨论制度凡科内疑难病例，诊断不明

35、确、治疗效果不佳、病情严重及院内感染病例均需进行病例讨论。讨论会由科主任或主治医师主持,本科或通过医务科邀请他科有关人员参加，通过讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案，讨论情况记入病历。2、术前病例讨论制度2.1 复杂疑难手术、重大手术和新开展的手术，需认真进行术前讨论和充分准备，并邀请麻醉科及有关人员参加。2.2 讨论由科主任或主治医师主持，经治医师报告病案（包括一切检查资料）,提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。2.3 通过讨论制定手术方案，预计术中、术后可能出现的意外及其并发症，提出相应的处理和预防措施。2.4 参加讨论人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均

36、应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，制定出最佳手术和综合治疗方案。2.5 术前讨论意见及结论应及时记入病历。3、死亡病例讨论制度死亡病例，必须在死后一周内进行死亡病例讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况记入病历。病历书写制度1、病历书写必须严格执行卫生部和国家*药管理局下发的病历书写基本规范、*病历书写基本规范二个文件的相关精神。2、病历书写时，也必须遵照执行20xx年XX月XX日我院医教处下发的*市*医院病历质量时间行为程序监控考核办法操作要点。3、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、客观、真实

37、、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。5、门诊病历的书写要求：5.1 门诊病人必须填写门诊病历记录，包括初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见，由医师签字。5.2 每次诊察，均应填写日期，急诊病历时间应具体到分。5.3 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.4 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。5.5 门诊病人需要

38、住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。5.6 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。6、住院病历的书写要求：6.1 住院病人必须填写一份住院病历。6.2 入院记录，必须在病人入院后24小时内完成。6.3 病历中必须明确体现三级医师查房制度，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。6.4 实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。6.5 首次病程记录必须由住院医师书写，应在病人入院后8小时内完成。6.6 病程记录应包括主诉、病情变化、检查所见、辅助检查结果的记录分析、鉴别诊断、上级医师对病

39、情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时应具体到分，病重患者，至少2天记录一次，病情稳定者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。6.7 院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写会诊单并签字。6.8 手术病人的术前总结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉记录、手术室护理记录单、手术记录,均应按顺序列入病程记录内。6.9 凡移交病员均需由交接班医师书写交接班记录；阶段小结每月书写一次，由经治医

40、师负责记入病程记录内。6.10 凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。6.11 化验报告单应按时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。6.12 出院小结和死亡记录当日完成o出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。6.

41、13 凡有药物过敏史或皮试阳性者,应在病历首页上注明禁用药物名称。6.14 病历纸每页均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。6.15 各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。6.16 *住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。【监督检查】1.医院的院、科两级病历书写质量检查组织，定期评定病历质量等级。6.17 .相关职能科室每月对病历质量进行检查并予通报。6.18 .医院每年至少进行二次优劣病历展览。6.19 历书写甲级率达标的科室和个人给予奖励，对出现丙级病历的予以处罚。对病历书写甲级率未达标的科室与年终考评挂钩。6.2

42、0 能按时完成病历者给予相应的处罚。6.21 .任何伪造病历的行为均将受到处理。医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。2、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加,二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4、各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理。6、值班期间急诊入院病人，原

43、则上要及时完成病历书写，如需急救处理或手术来不及书写病历时,应记首次病程记录及抢救记录，住院病历可由其它医生在24小时内完成。7、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。8、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事必须短时间离开时，必须向值班护士说明去向。9、值班医师每晚九点三十分左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10、值班医师应将值班期间病人的病情变化及处理记于病程记录，并同时重点扼要地记入交班簿。交班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。11、每日晨会，值班医师应将病人情况重点报告，并

44、向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。【监督检查】1 各科室必须有医师值班排班表，保证24小时有人在岗；各科室必须建立医师交接班记录本,并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2 .院领导、医务科每月至少不定期查岗一次，检查值班医师在岗情况。医务科每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本。3 .对脱岗的个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚，直至追究法律责任。病人入院、出院管理制度1、入院制度：1.1 病人入院由本院门（急）诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按制度办理入院手续。由住院处通知病区。1.2 病人经入院处办理入院手续后入院，如病情需要应安排护理人员护送。1.3 在护送危重病

45、人时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。1.4 病房护士接到住院处通知后，应及时准备好床位和用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。1.5 病房护士应向病人介绍住院规则及病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须及时测量病人的体温、脉博、呼吸、血压，主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。1.6 由护士通知负责医师检查病人并及时执行医嘱。1.7 急危重病人可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区（手术室）抢救或治疗后，再补办有关手续。2、出院制度：2.1 病人出院由主治医师以上负责医师决定，护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便

46、做好出院准备。2.2 病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。2.3 病区护理人员取得病人出院结账清单后,协助其整理物品,并清点收回病人住院期间所用的医院物品,将出院后需服药品的处方、出院证明书交给病人或家属。2.4 做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。2.5 病情不宜出院而病人或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效,应报上级医师和科主任批准,并由病员或其家属签字。应出院而不出院者，通知有关部门或所在单位接回或送走。2.6 护士要及时清洁病人床位物品，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。【监督检查】1 .医务科、护理部每季度到住院处检查本制

47、度落实情况。2 .严禁不办理住院手续而入住病房进行诊疗活动，每发现一次根据情节轻重给予行政及经济处罚，导致医患纠纷者以责任人为医方个体，医院不参与纠纷处理并依法享有抗诉权。业务学习制度1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，每月一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议,优秀者年给予以适当的奖励。4、业务学习要实行签到制度。5、半年和年终的业务考试，根据院、科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。医患沟通制度（试行）随着我国法律制度的逐渐完善,公民的法律意识和维权意识普遍增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。为适应新形势的要求，保护患者的合法权益、防范医