病毒感染性疾病-肝炎.ppt

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1、病毒感染性疾病病毒性肝炎viral hepatitis,乙 肝,你知道这样一组数据吗？多年来中国甲、乙类传染病报告中，1/3以上的病例为病毒性肝炎，居各类传染病之首。我国现患慢性病毒性肝炎患者2000万人，近年来每年新发生急性病毒性肝炎约120万例，据专家估计，实际发病人数还要多。,甲型肝炎病毒：感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万。,乙肝病毒：世界上：有3亿人口受乙肝病毒感染，我国：1992至1995年流行病学调查显示，我国乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其

2、中1.2亿人长期携带乙肝病毒，占中国总人口数的1/10，占全球乙肝病毒携带者的1/3！中国每年报告乙肝新发病例数约50万！每年死于与乙肝相关的肝病病人约28万！,丙型肝炎病毒：中国感染的估计人数达3800万，其中约50%携带病毒，为全球之最。戊肝：还有，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在中国新疆维吾尔自治区南部，历时20个月，发病人数逾12万。,中国每年度用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元；中国每年用于乙肝诊疗的费用超过500亿元人民币，与乙肝病毒感染相关的肝病患者每年造成直接费用损失260多亿元，而因寿命减短等带来的间接的经济损失高达320亿元。也有看法认为，这个数字在300500

3、亿人民币之间。而且这仅是指已发病的2000万患者，尚不包括因“大三阳、小三阳”遭遇就业、婚姻等障碍而四处求医问药期盼“完全转阴”、“彻底治愈”的病毒携带者。,中国肝炎流行形势严峻，波及人群数目巨大。上亿患者在就学就业等方面受到限制；许多家庭因病政贫、因病返贫；对社会经济发展的制约、对社会的稳定具有不可低估的影响。肝炎，已由单纯的“疾病”调整为“已经存在并不可忽视的社会问题”。,9,10,病理性肝炎主讲人:李君 学时:2,教学目的要求1、了解病毒性肝炎的病因和发病机理、诊断要点、治疗要点。2、熟悉病毒性肝炎的流行病学特征、临床表现、预防、健康教育。3、熟悉乙肝三系检测的临床意义以及肝功能的意义。

4、教学参考书：临床肝胆病学 微生物及免疫学,11,病原学,目前已发现甲、乙、丙、丁、戊、庚等多种肝炎病毒，1997年又发现一种输血传播病毒（transfusion transmitted virus TTV)。,12,(一)甲型肝炎病毒(HAV),直径2732nm,无包膜，球形，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。对酸（pH3.04.0）和碱（pH10）抵抗力较强；1001分钟全部灭活；紫外线照射15分钟可灭活；3%福尔马林5分钟均可灭活;70%酒精253分钟可部分灭活。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，,13,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,又名Dane颗粒。这个

5、微小的颗粒分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质，就是人们常说的乙肝表面抗原（HBsAg），核心部分含有核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）等，是病毒复制的主体。HBV的抵抗力很强，能耐受604小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、6510小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中3032可保存6个月，-20中可存活15年。,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,15,乙肝的三对抗原、抗体系统：1、HBsAg与抗-HBs2、HBcAg与抗-HBc3、HBeAg与抗-Hbe。,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,（1）HBsAg出现时间：HBV感染后最早12W，最迟11 12个月（潜伏期）持续时间：急性自限性

6、肝炎6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者可持续阳性（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后；612个月达高峰，10年内转阴。抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）；其出现标 志着HBV感染进入恢复期,1、HBsAg与抗-HBs,2、HBcAg与抗-HBc,（1）HBcAg 主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 HBV复制的标志。（2）抗-HBc出现时间：HBcAg（+）后35W出现 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。出现在HBV感染的窗口期（HBsAg消失，抗-HBs未出现）存在时间较短。抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性（

7、可终身阳性）,乙 肝,3、HBeAg与抗-HBe（1）HBeAg：HBcAg的降解产物HBeAg是病毒活动性复制和传染性强的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右。持续阳性易转变慢性或肝硬化（2）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低。,4、HBV DNA 与DNAP（DNA多聚酶）两者均位于HBV的核心（1）HBV DNA 是HBV感染、病毒复制和有传染性最直接、特异、灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBVDNA。（2）DNAP（DNA多聚酶）逆转录酶，是直接反应病毒复制的指标之一,20

8、,HBsAg()抗-HBc()HBeAg(),大三阳：,小三阳：,HBsAg()抗-HBc()抗HBe(),（二）乙型肝炎病毒（HBV）,（三）丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,HCV为单股正链RNA病毒，抵抗力较强，1000C 5分钟、600C 10小时、10%20氯仿、1甲醛可灭活病毒 目前尚无法检测HCV的抗原成份。,（四）丁型病毒性肝炎,丁 肝,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,戊 肝,（五）戊型病毒性

9、肝炎,戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎,HEV为单股线状正链 RNA病毒，,其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。,五型肝炎病毒简要对照,流行病学特征,甲、戊型 乙、丙、丁、庚型 传染源：急性病人 急、慢性病人 亚临床感染者 病毒携带者 传播途径 粪-口 体液血液为主 人群易感性 普遍易感 普遍易感 流行特征 甲（秋冬季）无明显季节性 戊（雨季、洪水后）乙肝有家庭聚集现象,另：肝炎可通过母婴传播和其他方式传播,26,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,尚未完全明了1、HAV肠病毒血症HAV侵入肝细胞 免疫反应2、HBV 皮肤、粘膜 机体 血流 肝和其他器官（胰、

10、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等）潜伏 病理和免疫功能的改变。发生慢性化的主要原因：免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，导致免疫耐受。,3、丙肝的发病机制 HCV直接致病、免疫损伤 丙肝发生慢性化的主要原因是4、丁肝的发病机制 HDV对肝细胞有直接致病性5、戊肝的发病机制 可能与甲肝相似,急性,慢性,丙肝易变异,感染HBV后的临床表现与转归，主要与机体的免疫反应有关（1）免疫机能正常者：多表现为急性经过（2）免疫机能低下等：慢性肝炎或无症状携带者（3）免疫反应过强者：慢性肝炎（自身免疫性）（4）免疫反应亢进者：急性重型肝炎,30,（二）病理解剖：,弥漫性肝

11、细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。(三)病理生理：1、黄疸 2、出血 3、肝功能异常 4、肝肾综合征 5、肝性脑病 6、腹水等,31,【临床表现】,潜伏期：甲型肝炎1545天乙型肝炎30180天丙型肝炎15180天丁型肝炎28140天戊型肝炎1075天,32,（一）临床分型1、急性肝炎急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型2、慢性肝炎 轻度；中度；重度（慢性迁延性；慢性活动性）3、重型肝炎：急性重型；亚急性重型；慢性重型4、淤胆型肝炎：5、肝炎肝硬化,【临床表现】,33,(二)临床经过1、急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起（1）急性黄疸型肝炎：本期末出现尿黄 1）黄疸前期:约57天，甲

12、、戊起病急 病毒血症：发热、畏寒，较缓慢，显著乏力;消化道症状：厌油食，恶心、呕吐，腹胀等 2）黄疸期:持续约26W。发热消退,自觉症状减轻,巩膜及皮肤出现黄疸，肝肿大，肝区压痛、叩击痛等肝脏体征。3）恢复期：持续约12个月。各种症状减轻或消失,肝功能恢复正常。,【临床表现】,34,35,（2）急性无黄疸型：多见（占90%以上）病程约23个月 临床症状较轻，易被忽视诊断，成为重要的传染源。,【临床表现】,36,2、慢性肝炎：,病程超过6个月或发病时期不明确。（1）轻度：临床表现轻微或无，肝功能仅12项轻度异常。（2）中度：介于轻重度之间（3）重度：乏力、纳差、腹胀、尿黄等，肝肿大、质中等硬度以

13、上，慢性肝病面容、蜘蛛痣 和肝掌等；肝功能持续异常。,37,慢性迁延性：病情较轻，肝功能时好时坏。慢性活动性：一般情况较差，肝肿大，质中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣 和肝掌等，肝功能持续异常，预后差,38,39,3、重型肝炎：,（1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎 常有诱因（过劳、精神刺激、营养不良感染、饮酒、损肝药物）。病程3周。发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等起病10日内，病情迅速恶化。(黄疸迅速加深,肝脏进行缩小、肝臭、出血)肝功能异常（出现胆-酶分离现象,凝血酶原时间，凝血酶原活动度）2周内出现度以上肝性脑病表现后期常因肝、肾功能衰竭、大出血、脑疝等死亡。,40,（2）亚急性重

14、型肝炎又称亚急性肝坏死急性黄疸型肝炎起病，15日24周出现与急性重型肝炎相似的表现。,41,（3）慢性重型肝炎与亚急性重型肝炎相似，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史。预后差，病死率高。,42,根据亚急性和慢性重型肝炎的临床表现，分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本条件，如发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等；血清胆红素正常10倍，凝血酶原活动度 30%40%；无脑病和腹水。中期：有度肝性脑病或明显腹水，出血；凝血酶原活动度 20%30%晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、脑水肿、严重出血、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病等；凝血酶原活动度 20%各型重症肝炎主要为乙型

15、病毒性肝炎所致。,43,4、淤胆型肝炎：,又称毛细胆管炎型肝炎似急性黄疸型趣病，但自觉症状轻，较长期（24个月或更长）肝内梗阻性黄疸。皮肤痒，粪色浅。急性淤胆型肝炎：急性起病，梗阻性黄疸持续3周以上，排除其它原因的肝内外梗阻性黄疸。慢性淤胆型肝炎：在慢性肝炎基础上发生上述表现者。,44,实验室检查及其他检查,（一）肝功能检查：1、血清酶的检查：（1）血清转氨酶 ALT（GPT）：黄疸出现前3周开始升高，黄疸消退后24周恢复正常。反映肝细胞的炎症活动程度：ALT在正常值3倍以内为轻度；ALT在正常值310倍为中度；ALT在正常值10倍以上为重度；重型肝炎可出现ALT，胆、酶分离现象。AST（GO

16、T）（2）ALP、r-GT：肝炎时不同程度升高；ALP明显升高，见于梗阻性黄疸。,45,2、胆红素代谢的检测：直接/间接胆红素：均升高，是判定肝损害程度的重要指标之一。尿三胆：急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆原和尿胆素均增加。3、蛋白代谢的检测:慢性肝炎和肝硬化时A/G或倒置。4、凝血酶原时间延长；凝血酶原活动度40%提示肝损害严重。,（二）肝炎病毒标记物检测,1、甲型肝炎抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 确诊的最主要的标记物抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的 标志,2、乙型肝炎乙肝的三对抗原、抗体系统：,1）HBsAg与抗HBs：HBsAg（澳抗）阳性表明存在现

17、正HBV感染，或无症状 携带者。阴性则不能排除 HBV感染。抗HBs 保护性抗体 阳性提示可能通过预防接种或过去感染 产生对HBV的免疫力，阴性说对HBV易感，需要注射乙肝疫苗。,2）HBcAg与抗-HBcHBcAg：HBV复制的标志，存在于受染的肝细 胞核内。抗-HBc：IgM型抗-HBc（出现早，持续短）：见于急性肝炎和慢性肝炎急性发作者 IgG型抗-HBc（出现迟，持续长）：感染过HBV的标志。,2）HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性：HBV活动性复制，传染性 强的标志抗HBcAg:低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染；高滴度抗-HBc阳性则提示HBV有活动性复制，可能是低水平的。,3

18、）HBeAg与抗-HBe：HBeAg 持续阳性表明存在HBV活动性复 制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe 持续阳性：提示HBV复制减少，传染性降低。,4）HBVDNA：HBV感染最直接、特异、灵敏指标（操作繁复）。HBV DNAP：HBV复制能力的标志。血清中HBVDNA阳性表明HBV有活动性复制，血循环内存在HBV颗粒，传染性较大；肝细胞内HBVDNA阳性已同宿主DNA整合，并长期潜伏下来。,丙 肝,3、丙型肝炎,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,HDAg HDV-RNA（+）：HDV感染的直接标志抗-HDV：不具有保护性,丁 肝,HDAg和抗-HDV,4、丁型肝炎,有

19、确诊意义,抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,5、戊型肝炎,55,诊断要点,(一)流行病学资料：季节，密切接触史.(二)临床表现：1、急性肝炎：肝炎症状、体征，ALT，A/G正常，总胆红素。2、慢性肝炎：病程6个月，慢性肝炎症状及体征，ALT，A/G或倒置。3、重型肝炎：病情迅速恶化。4、淤胆型肝炎：黄疸，肝肿大显著，粪、皮肤的改变，ALP，尿胆红素，尿胆原(三)实验室及影像检查,56,（二）鉴别诊断,1、感染中毒性肝病2、酒精性、药物性肝损害3、肝外梗阻性黄疸,57,【各型肝炎临床转归（预后）

20、】急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个别 可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症。急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归:痊愈；慢性肝炎；重型肝炎,58,【各型肝炎临床转归（预后）】慢性肝炎病毒感染:无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者,预后良好,一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:预后差,病死率达70%以上淤胆型肝炎:预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化,59,治疗要点,尚未无特效治疗原则：以适当休息、合理营养为主，辅以适当的药物治疗。防止过劳和精神刺激，避免饮酒和使用有损害肝的药物。

21、,新武器,60,(Treatment of viral hepatitis)（一）急性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当的对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗,病毒性肝炎(治疗）,61,（二）慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在 有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药”抗纤维化治疗 抗病毒治疗,病毒性肝炎(治疗）,(Treatment of viral hepatitis),62,（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 1、干扰

22、素（IFN,复合干扰素,聚乙二醇干扰素）用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人 禁 忌 症：TBIL正常值上限的2倍，失代偿性肝硬化 有自身免疫性疾病 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：较多,病毒性肝炎(治疗）,(Treatment of viral hepatitis),63,2、拉米夫定（Lamivudine）用 法：100mg Qd，疗程视疗效而定用 药 指 征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者 有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性 糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女不 良 反 应：少见，

23、用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病 情加重,(Treatment of viral hepatitis),病毒性肝炎(治疗）,64,3、免疫调节剂 胸腺素：胸腺素1（T1）：1.6mg,im，TIW 24 周 胸腺素：100 160mg/d,iv by drip12周 其他免疫调节剂 转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖,(Treatment of viral hepatitis),病毒性肝炎(治疗）,65,(三)重型病毒性肝炎的治疗 采取支持,对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施1、支持疗法:（1）绝对卧床休息（2）饮食：减少蛋白质入量，高热量，充足维生素，高蛋白，

24、输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。,病毒性肝炎(治疗）,(Treatment of viral hepatitis),66,2、对症治疗（1）肝性脑病的治疗:氨中毒的防治:减少氨的吸收：低蛋白或无蛋白饮食，口服不吸收的抗生素（诺氟沙星），乳果糖，食醋灌肠)降低血氨：精氨酸,鸟氨酸(雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸 防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等,67,（2）出血的防治:输新鲜血,血小板,血浆 消化道出血可用络赛克,雷尼替丁,善得定等止血药物的应用（3）腹水的治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染 不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗（4）肝肾综合征的治疗:扩张肾血管,补充血

25、容量，利尿不用对肾有损害的药物 必要时血液透析治疗（5）继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择,重症病毒性肝炎治疗,68,3、人工肝支持系统 血浆交换 灌流 胆红素吸附等 生物人工肝 4、肝移植 肝细胞移植 肝器官移植,重症病毒性肝炎(治疗）,69,（四）淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持,对症处理 必要时使用糖皮质激素,病毒性肝炎(治疗）,70,【病毒性肝炎的预防】(Prevention of viral hepatitis)（一）经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E)早期发现,隔离和治疗病人 切断传播途径:重要 保护易感人群：免疫球蛋白 甲型肝炎病毒疫苗,病毒性肝炎(预防）

26、,71,【病毒性肝炎的预防】(Prevention of viral hepatitis)（二）经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D)1、控制传染源:筛选献血员,不从事有关职业 2、切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一 次性医疗用品 3、保护易感人群:母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗HBV高效价免疫球蛋白(HBIG)和 乙型肝炎病毒疫苗 暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗(5-10g;0,1,6)暴露后的预防:联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗,病毒性肝炎(预防）,72,慢性肝炎病人的合理营养,肝炎病人要吃饱吃好，但 不要盲目追求

27、“三高一低”(指高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪)饮食。应多吃一些新鲜蔬菜和水果为好。吃糖过多，可能导致脂肪肝，加重原有的肝炎病变，无形之中增加了肝脏和胰脏的负担，使体内的糖代谢发生紊乱。蛋白质过多也不好。脂肪是人体重要的能量来源，脂肪过低则不能满足病人机体的需要。,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。

28、,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,80,思考,肝炎的临床类型有哪几种？肝炎病人肝功能检查？如何预防肝炎？,81,谢谢！,