生殖器损伤疾病.ppt

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1、女性生殖器官损伤性疾病,引言,病例：一女性，58岁，2006.3.31来诊。主诉：自觉阴中有物突出4个月，少量阴道流血3次。患者于50岁绝经，其后无不适。4个月前起渐觉阴中有物突出，初如半个荔枝大小，咳嗽或运动后稍增大，经休息后可回纳。但近2个月觉突出物逐渐增大至如鸭蛋，伴小便频甚至难以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的阴道流血，色鲜红，仅污裤，12天自净。时有下腹坠感及腰酸。已婚，孕2产1人流1。,辅助检查,妇检：外阴呈正常绝经后改变，阴道前、后壁分别呈中、轻度膨出，宫颈光滑，宫体前位，略小于正常，宫颈及宫体的大部分已脱出于阴道口外。侧附件未扪及异常。阴道B超检查（子宫复位后)：子宫颈长3.0c

2、m，宫体3.8*2.4*3.4cm，内膜厚0.3cm，双附件区未探及异常。,疑问？,1、根据目前的临床资料，你对该患者的情况能作出怎样的初步的判断？2、导致该病的原因是什么？3、根据你的了解，要对该患者作出准确的诊断，还需要进行其他检查吗？4、可否拟出初步处理意见？,女性生殖器官的正常解剖,阴道的支持性结构子宫的支持性结构,子宫的支持性结构,知识点1,正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈略前倾前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90100交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。,知识点2,异常当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带

3、因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。,女性生殖器官损伤性疾病,阴道壁损伤：阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂子宫脱垂：子宫支持性结构损伤阴道与泌尿道、直肠的贯通性损伤：尿瘘、粪瘘,子 宫 脱 垂,一、定义,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁或后壁脱垂。,中医病名,称本病为“阴挺”、或“阴挺下脱”。古籍又称“阴脱”“阴菌”等。阴挺病症首见于诸病源候论，至景岳全书则明确提出了阴挺的定义：“妇人阴中突出如菌如芝，或

4、挺出数寸，谓之阴挺”。,中医病因病机,本病形成多因分娩所伤、素体虚弱，及其他因素所致。气虚、肾虚，因虚致陷，因陷致脱，甚至滑脱不收。（一）气虚分娩所伤，如临盆过早、产程过长、临产时用力太过、产后操劳过早；或素体脾胃虚弱，或长期咳嗽，便秘努责均可致脾虚气弱，中气下陷，任带两脉失于提摄，故阴挺下脱。（二）肾虚素禀先天不足，肾气虚；或房劳多产；或因年高体弱，肾气亏虛,冲任不固,系胞无力,故阴挺下脱。,病因和发病机制,（一）分娩损伤为子宫脱垂最重要的原因。在分娩过程中，盆底肌、筋膜以及子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。当上述组织在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，此时过高的腹压可将子

5、宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的原因。,（二）长时间腹压增加长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产乳期时。,（三）盆底组织发育不良或退行病变子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。,临床分度,子宫脱垂：我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以

6、患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。,临床分度,度 轻型为宫颈外口距处女膜缘4cm，未达 处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。度 轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴 道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。,子宫脱垂度,临床表现,度患者多无自觉症状。、度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。度脱垂者,长时期脱出在外,长期摩擦导致宫颈出现溃疡，甚至出血。当溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留,还可发生张力性尿失禁。,诊断,根据病史和检查所见不难确诊。妇科

7、检查时需要判断子宫脱垂程度并给予分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。还应判断有无张力性尿失禁。,鉴别诊断,子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1.阴道前壁脱垂2.阴道壁囊肿3.子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤4.宫颈延长,治疗,（一）中医治疗 应本着内经“虚者补之，陷者举之”的原则，以益气升提，补肾固脱为主。重度子宫脱垂对妇女危害较大，是难治之病，宜中西医结合治疗。,气虚,证候 阴中有块状物突出，劳则加剧，平卧则回纳，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或面色无华；舌淡，苔薄，脉缓弱。治法 补益中气，升阳举陷。方药 补中益气汤（脾胃论）加续断、金樱子、杜仲。人参 黄芪 白术 甘草 当归 陈皮 升麻

8、柴胡 若气虚子宫脱垂较重者，重用黄芪、党参，其中黄芪可用至3090g；形寒怕冷者，加附子、肉桂；带下量多，色白质稀者，加山药、芡实、茯苓、桑螵蛸；小便频数加益智仁、乌药、桑螵蛸；阴中痛加白芍、郁金、川楝子。,肾虚,证候 阴中有物脱出或脱出于阴道口外，久脱不复，腰酸腿软，小便频数，夜间尤甚，小腹下坠，头晕耳鸣；舌质淡，苔薄，脉沉弱。治法 补肾固脱，益气升提。方药 大补元煎（景岳全书）加黄芪。人参 山药 熟地 杜仲 当归 山茱萸 枸杞 炙甘草 若带下增多、色白质稀者，加金樱子、芡实、牡蛎收敛止带。,湿热,证候 阴中有物脱出于阴道口外，表面红肿疼痛，甚或溃疡渗液，色黄秽臭；舌略红，苔黄腻，脉弦数。治

9、法 清热利湿。方药 龙胆泻肝汤合五味消毒饮（医宗金鉴）。龙胆草 山栀子 黄芩 车前子 木通（可用通草代）泽泻 生地 当归 柴胡 甘草 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 天葵子,其他中医疗法,1.熏洗2.针灸治疗,西医治疗,应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则。1、支持疗法 2、非手术疗法 1）子宫托 2）膝胸卧式及肛提肌运动,西医治疗,3、手术治疗 手术的选择，应根据病人的年龄，生育要求及全身健康状况而选择。1）阴道前、后壁修补术加主韧带缩短术及子宫颈部分切除术（曼彻斯氏特手术）2）经阴道子宫切除术及阴道前、后壁修补术 3）阴道纵隔成形术,阴 道 壁 脱 垂,一、阴道前壁脱垂,阴道前壁脱垂：

10、伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常合阴道后壁脱垂。,病因和发病机制,病因：阴道前壁脱垂损傷的部位为耻骨膀胱宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带和肛提肌的耻尾肌纤维 受到过度的伸展或撕裂，而产褥期过早从事重体力劳动，使支持组织不能争持恢复，导致膀胱失去支持力量而向下松弛膨出，当筋膜前部受损，则可导致尿道膨出。,病理及分度,度 膨出的膀胱同阴道前壁仍位于阴道内度 膨出部暴露于阴道口外度 阴道前壁完全膨出于阴道口外,临床表现,轻度：多无明显不适。重度：有块状物自阴道口脱出膨出的阴道前壁和膀胱，久站或激烈活动后加重下坠、腰酸，尿潴留，增加腹 压时尿液自溢张力性尿失禁：膀胱膨出合并

11、尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在增加腹压时尿液自然溢出。,诊断,1）病史2）症状3）妇科检查4）张力性尿失禁的检查：令患者不解小便，取仰卧截石位，注意观察咳嗽或向下屏气时有无尿液溢出。若有尿液溢出，检查者可用食、中两指轻压迫尿道两侧，再嘱患者咳嗽或向下屏气，若无尿液流出，表示有张力性尿失禁。,治疗,中医治疗：同子宫脱垂 西医治疗：重者阴道前、后壁修补术,二、阴道后壁脱垂,阴道后壁脱垂：伴有直肠膨出。阴道后 壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道前壁脱垂。,中医病因病机,同子宫脱垂。,病因和发病机制,阴道后壁脱垂损傷的部位为直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维。阴道后壁脱垂较阴道前壁脱垂少

12、见。损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，可引起直肠子宫陷凹疝，疝囊内往往有直肠管，故又名肠膨出。后壁脱垂检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。患者常伴有陈旧性会阴裂撕裂。,临床表现,轻：无不适重：下坠、腰酸、排便困难,诊断,检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛检时指端可进入凸向阴道的盲袋内。患者常伴陈旧性会阴撕裂伤。,治疗,重手术阴道前后壁修补术,生殖器官瘘尿瘘及粪瘘,生殖器官瘘 尿瘘及粪瘘,女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。,定义,尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。患者常无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。,病因和发病机制,1、产伤2、妇产科手术3、其他,临床表现,诊断治疗：手术治疗,