外科学教学课件(暨南大学)第46章结直肠肛管疾病.ppt

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1、结、直肠肛管疾病Diseases of Colon and Rectum,暨南大学第二临床医学院胃肠外科钟克力 主任医师,第1节解剖生理概要,结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一（7.5cm2.5cm)解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用(括约功能）腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）,直肠、肛管的解剖直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm,直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三

2、个肌环联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能肛提肌的作用肛管直肠环的构成及作用,肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁,肛管括约肌环,肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）肛门周围间隙,结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经,结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.直肠肛管的血管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下

3、腔V,门静脉,结肠淋巴回流:肠壁 肠旁 中间 中央,1,2,3,4,直肠肛管淋巴回流：上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。,结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电

4、解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端 是排便反射的主要发生部位，是排便功能中 的重要环节。,第2节检查方法,常用体位,检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查 影像学检查直肠肛管功能检查,检查记录方法,表明体位,按时钟定位,重视直肠指诊！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现（？）而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊,纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛

5、不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗,影像学检查,CT/MRI,腔内超声,钡剂灌肠及气钡双重造影,PET-CT,第3节乙状结肠扭转Sigmoid Volvulus,乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断

6、和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等,乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便,180o,360o,低位肠梗阻,低位绞窄性闭襻性肠梗阻,第4节结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum,结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性

7、和非肿瘤性病变 结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非肿瘤性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers综合征,家族性腺瘤性息肉病（FAP）,结直肠息肉,管状腺瘤 75%90%绒毛状腺瘤7%15%管状绒毛状腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉,（未经治疗100癌变）,Peutz-Jeghers,FAP,检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，

8、定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗 2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除,病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理,第5节结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum,是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性：16.6/10万 女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性：7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率：3.

9、54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）,我国结直肠癌流行病学特征直肠癌比结肠癌发病率高，约1.21.5：1中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及青年人（30岁）比例较高，约占12%15%但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快,病因与预防,发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关,大体分型,隆起型,溃疡型,浸润型,浸润型（直肠）,溃疡型（横结肠）,隆起型（回盲部）,各种类型大肠癌的临床病理特性,组织类型 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌 印戒细胞癌

10、未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,转移扩散途径,直接浸润,种植转移,血行转移,淋巴转移,TNM分期 T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N 区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX 区域淋巴结转移无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移,临床分期,Dukes分期A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，

11、且无淋巴结转移B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期 癌瘤伴有淋巴结转移D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者,结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法,直肠癌的TNM分类法,临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征,肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,五大症状：,左、右半结肠癌的临床特征成因,晚期表现局部侵袭骶部疼痛穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻肝

12、转移肝大、黄疸、腹水肺转移咳嗽、气促、血痰脑转移昏迷骨转移骨痛、跛行等最后会引起恶液质、全身衰竭,体征肠腔肿块腹块贫血区域淋巴结肿大晚期体征,诊断与鉴别诊断,诊断：定性诊断：是不是结直肠癌？分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）鉴别诊断：排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时，期病人仅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！,诊断方法及诊断程序大便潜血试验 肿瘤标记物 直肠指诊 内镜检查 影像学检查,有高危因素及可疑大肠癌患者,详细的询问病史,体格检查：肛门指诊！,实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血C

13、A19-9,确诊、分期，制定治疗方案,仍可疑时剖腹探查,辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学,治 疗,原则：以手术治疗为主 辅助放化疗等 强调个体化治疗,个体化、综合治疗,外科治疗根治性手术为首选治疗方法 基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴 结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间 隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功 能）。（两个“最大”原则）,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,CMEcomplete mesocolic

14、excision,常用手术方式,右半结肠癌切除术,横结肠癌切除术,左半结肠癌切除术,乙状结肠癌（中部）切除术,结肠癌手术方法,右半结肠癌切除术,直肠癌手术方法,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术,1908）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术,1939）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌,直肠癌手术方法,Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人,直肠癌手术方法,直肠癌TME手术,1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称,1.直视下在骶

15、前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率,直肠癌手术方法,直肠癌手术方法,辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物,大肠癌辅助化疗的指征及方案,1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次 全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高

16、，术后 46周未降至正常者7多原发大肠癌者,常用药物：FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）,化疗指征,结直肠癌肝转移患者的治疗,可以直接切除,根治性手术,围手术期治疗+切除,潜在可切除不能达到R0切除，或切除后残肝30%者且在肿

17、瘤缩小、降期后有可能变为符合可切除标准,转化治疗使其可以接受根治性手术,化疗靶向药物,无法切除且永不可能变为可切除,延长生存时间并维持生活质量,化疗靶向药物,患者评估,治疗目标,治疗策略,部分患者转化为可以接受根治性手术,Nordlinger,et al.Ann Oncol 2009;Saif,et al.World J Gastroenterol 2009;NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,Colon Cancer.V3.2012,转化治疗,第7节 直 肠 脱 垂Rectal Pro1apse,直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(

18、rectal pro1apse)病因和病理 1解剖因素 2腹压增加 3其它 临床表现 早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感 诊断 临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等 治疗 一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病 注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定 手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏 膜环行切除术、肛门环缩术等,典型直肠脱垂,第8节 直肠肛管脓肿 Anorectal Abscess,直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化

19、脓性感染，并形成脓肿 男性多见，多为2040岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘,病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散,直肠肛管旁间隙的感染途径,直肠肛管脓肿的位置,以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐

20、骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿,临床表现 位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液 位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI 诊断上应明确两点：脓肿与肛门括约肌的关系；有无感染内口及内口至脓肿的通道,治疗非手术治疗 抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗 脓肿切开引流 脓肿切开并挂线手术,第9节肛 瘘 Anal Fistula,肛瘘(anal fistu

21、la)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成病因多数由直肠肛管周围脓肿引起结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘,按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型 25 肛管括约肌上型 4 肛管括约肌外型 1 按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,分类：,肛瘘的四种解剖类型,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状 肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴

22、有发热、寒颤、乏力等全身感染症状 直肠指检：硬结或索状瘘管,诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系Goodsall规律直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要）探针、造影、MRI等,Goodsall规律,治疗瘘管切开术 适用于低位肛瘘肛瘘切除术 适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法 适用于距肛缘35cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗,橡皮筋挂线,肛瘘切除术,第10节 肛 裂 Anal Fissure,肛裂（anal fissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好

23、发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人,病因及病理 可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现 典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛-便后缓解-缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒,治疗非手术治疗 原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术,第11节痔 Haemorrhoid,内痔（internal haemo

24、rrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔（external haemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,病因,痔与静脉丛的关系 痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。长期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，造成血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张形成痔。潜在的诱因饮酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力,肛垫与痔的关系肛管的粘膜下有一层特殊的组织，位于肛管的左侧、右前和右后，由

25、静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时被推向下，便后借其自身收缩作用，缩回肛管内。如弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔,肛垫下移学说,静脉曲张学说,内痔 临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后 分为四度I度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出,分类和病理,痔的分类,外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为结缔组织性外痔（皮赘）静

26、脉曲张性外痔血栓性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔 是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔,混合痔,环形痔,临床表现便血 痔脱出 疼痛与不适 瘙痒 诊断与鉴别诊断 主要靠肛门直肠检查 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相鉴别！,治疗 应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔仅需减轻症状，无需根治以保守治疗为主,治疗一般治疗:改变不良的大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药物等注射疗法:治疗、度出血性内痔的效果较好,红外线凝固疗法:适用于I、度内痔胶圈套扎疗法:可用于治疗、度内痔手术治疗：保守治疗失败或不适宜保守治疗病人,治疗痔切除术：主要用于、度内痔和混合痔的治疗血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要适用于度内痔、环形痔和部分度大出血内痔,PPH术前,PPH术后,PPH手术示意图,