《安全系统工程》课件-11系统安全分析的其他方法.ppt
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1、第十一章 系统安全分析的其他方法及小结,一、原因-后果分析是事件树分析和事故树分析结合在一起的分析方法,第三步,是根据需要和取得的数据进行定性或定量的分析,进而得到对整个系统的安全性评价。第一、二步所完成的图形称之为因果图。,因果分析的 第一步,是从某一初因事件作出事件树图。,第二步,是将事件树的初因事件和失败的环节事件作为事故树的顶上事件,分别作出事故树图。,起火B2,电机过热A,操作人员未能灭火C2,火警器不响E2,自动灭火失效D2,未起火B1,操作人员灭火C1,自动灭火D1,火警器报警E1,电机故障,电机过电流,回路过电流,熔断器未断,接线缺陷,电源故障,操作人员失误,手动灭火器故障,控
2、制系统故障,自动灭火器故障,火警器控制系统故障,火警器故障,C1,C2,C3,C4,C5,电机过热为初始事件的因果图,二、因果分析图法(鱼刺图法),因果分析图,因其形状如鱼刺,故也称鱼刺图。,该图是日本武城工业大学校长石川馨发明的,所以有人也将其称为石川图。,鱼刺图是由原因和结果两部分组成。一般情况下,可从人的不安全行为(安全管理、设计者、操作者等)和物质条件构成的不安全状态(设备缺陷、环境不良等)两大因素中从大到小,从粗到细,由表及里,深入分析。,鱼刺图的绘制,将上述原因层层展开,一直到不能再分为止;,确定要分析的某个特定问题或事故,画在图的右边,画出主干,箭头指向右端;,确定造成事故的因素
3、分类项目,如安全管理、操作者、材料、方法、环境等、画大枝;,将上述项目深入发展,中枝表示对应的项目造成事故的原因,一个原因画出一个枝,文字记在中枝线的上下;,确定因果鱼刺图中的主要原因,并标上符号,作为重点控制对象;,注明鱼刺图的名称,可归纳为:针对结果,分析原因;先主后次,层层深入,安全管理,操作者,操作对象,环境,事故,大枝,中枝,小枝,细枝,主干,鱼刺图示意图,实例:某矿某队在平硐掘进时,用耙斗装岩机装岩,放炮后,当班司机无事先检查设备就开机装岩,运行一段时间后,牵引钢丝绳突然断,且耙斗装岩机没安装护身保险械,以致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。,对此事故用因果分析法分析如下
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