广东省医疗救助办法-全文及解读.docx

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1、广东省医疗救助办法第一章总则第一条为进一步完善我省医疗救助制度，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见社会救助暂行办法医疗保障基金使用监督管理条例广东省社会救助条例广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案等,结合我省实际，制定本办法。第二条本办法所称医疗救助,是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。第三条医疗救助现

2、阶段实行市级统筹，遵循以下原则：（一）托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。（二）统筹衔接。强化政府主导，鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量的高效联动和良性互动。（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。第四条省

3、级医疗保障部门统筹推进全省医疗救助工作指导各地做好医疗救助对象资格审核和救助信息共享,协助相关职能部门做好医疗救助对象认定工作；地级以上市医疗保障部门牵头制定实施细则，做好本行政区域内的医疗救助工作；县（市、区）级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级经办机构按照职能负责医疗救助具体经办工作。民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、励氐生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作,支持慈善救助发展。财政部门按规定做好资金支持。乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业

4、管理,规范诊疗路径，促进分级诊疗。政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享。其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。第五条各级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。第二章医疗救助对象第六条医疗救助对象包括以下人员：（一）收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、励牲活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。（二）支出型医疗救助对象。即广东省最氐生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：1 .支出型

5、困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。2 .支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用,经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。（三）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。第七条省级医疗保障部门根据国家和省有关文件要求适时调整和规范医疗救助对象范围。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，可参照上述医疗救助对象类别给予相

6、应救助。第三章救助方式与标准第八条特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低活保障对象（含最低生活保障边缘家庭中单独纳入励氐生活保障的成员，下同）参加资格认定地城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的，其个人缴费部分给予全额资助；最低生活保障边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员，下同）参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分依法给予资助,法律、法规、规章未作明确的,具体由各市设定。参加非资格认定地居民医保的，原则上不给予资助。收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经参加当年度居民医保的，按规定资

7、助其参加下一年度的居民医保。第九条收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的启有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用,分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用,参照已参加资格认定地居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后,由医疗救助基金按规定支付。第十条医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保

8、支付范围的相关规定执行。第十一条特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助,最低生活保障对象按不低于80%的比例予以救助,均不设年度救助起付标准；最低生活保障边缘家庭成员按不低于70%的比例予以救助,年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右确定。支出型医疗救助对象按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定。第十二条各市根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，避免泛福利化倾向。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平,按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效

9、衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。第十三条对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体由统筹地区人民政府确定。第十四条下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）法律、法规、规章规定的其他情形。第十五条根据国家统一安排,结合我省经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，合理确定保障水平。第四章资金筹集和管理第十六条医疗救助资金来源主要包括：

10、（一）各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；（二）上级财政补助资金；（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；（四）医疗救助基金形成的利息收入；（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。第十七条各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制，科学合理安排医疗救助补助资金。第十八条各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求,根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等,测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门，经同级财政部门审核后，列入

11、年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。第十九条鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式,参与医疗救助。第五章服务管理第二十条医疗救助对象在定点医药机构就医,实行基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算服务；因非主观原因未能享受一站式结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。支持一站式“结算与倾斜救助等有效衔接，拓展一站式结算服务效能。第二十一条收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的,定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格,实行先诊疗后付费，不得

12、以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。第二十二条医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医,主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。第二十三条做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算,对按规定转诊的医疗救助对象按照其资格认定地救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。第二十四条各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责的原则,及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。第二十五条各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好

13、医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。第六章法律责任第二十六条医疗救助基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二十七条对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人,以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照医疗保障基金使用监督管理条例等法律、法规、规章的规定处理。第二十八条因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因,造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的,可暂停其医疗救助待遇。第七章附则

14、第二十九条医疗救助经办管理服务规程另行制定。第三十条本办法由省医疗保障局会同省民政厅、省财政厅、省卫生健康委员会、省乡村振兴局和省政务服务数据管理局解释。第三十一条本办法自2024年1月1日起施行，有效期五年。此前我省医疗救助相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。广东省医疗救助办法政策解读2023年8月24日，广东省医疗保障局联合广东省民政厅、广东省财政厅、广东省卫生健康委、广东省乡村振兴局、广东省政务服务数据管理局印发广东省医疗救助办法（粤医保规（2023）4号，以下简称办法）。现就有关内容解读如下：一、办法出台背景我省一直高度重视医疗救助工作，坚持立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，

15、初步建立起覆盖特困供养人员、低保对象等困难人群的城乡一体综合性医疗救助体系，通过资助参保、门诊救助、住院救助、倾斜救助等多重措施，不断提高困难群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。与此同时，医疗保障发展不平衡不充分问题仍然比较突出：一是托底功能还不够强，整体救助水平偏低。二是制度机制还不完善，制度功能边界不清晰，防范化解风险能力不强。三是精细化管理还不到位，便民服务水平有待提升，综合监管措施有待加强。二、办法制定依据2020年2月，中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020）5号），提出坚持促进公平、筑牢底线，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成

16、以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年10月，国务院办公厅印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发（2021）42号），提出聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。三、办法主要内容办法具体分为七章。第一章是总则。第二章是医疗救助对象。第三章是救助方式与标准，包括资助参保政策、漏保情况处理、救助内容、救助

17、标准、倾斜救助、不予救助情形等内容。第四章是资金筹集和管理。第五章是服务管理,包括一站式结算、规范诊疗、资格核定、异地就医、数据推送、信息共享等内容。第六章是法律责任。第七章是附则，包括经办规程制定、实施时间等内容。（一）明确医疗救助对象范围。一是收入型医疗救助对象，指某一时期收入较低或者无劳动收入及其他经济来源的困难人员，包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员。二是支出型医疗救助对象，即符合广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法规定的支出型困难家庭中的重病患者。三是县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。四是法律、法规、规章规定的其他困难人员。（二）

18、明确资助参保政策。一是特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象（含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员）参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。二是低保边缘家庭中其他成员（不含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员）参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分依法给予资助，法律、法规、规章未作明确的，具体由各市设定。三是农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。（三）明确医疗救助费用保障范围。一是医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负

19、担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。二是由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省有关基本医保支付范围相关规定执行。（四）明确医疗救助标准。一是收入型医疗救助对象。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助,低保对象按不低于80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准；低保边缘家庭中其他成员按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右确定。二是支出型医疗救助对象。按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定。三是各市根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，合理

20、设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，要适宜适度，防止泛福利化倾向。四是对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体由统筹地区人民政府确定。（五）资金筹集和管理。一是资金来源。根据关于印发广东省城乡医疗救助基金管理办法的通知（粤财社（2015）26号）等有关政策文件，医疗救助资金主要包括：各级财政部门在公共预算中安排的医疗救助资金；上级财政补助资金；社会各界捐赠用于医疗救助的资金；医疗救助基金形成的利息收入;按规定可用于医疗救助的其他资金。二是资金管理。各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。三是资金预算。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。（六）服务管理。一是“一站式”结算。医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。二是规范诊疗。收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”。三是异地就医。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，按规定转诊的医疗救助对象，执行其资格认定地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。