医院风险管理制度六篇.docx

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1、篇一医院风险管理制度为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。一、预防与排查：1、岗位安全责任：各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。2、安全大检查：定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。二、报告与整改1、安全隐患报告：（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。（2）排查出来的

2、安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。2、安全隐患通报与整改：（1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。(2)安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。(3)对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。三、处罚与奖励：1、安全隐患被通报，情节轻微，视情节对责任人或科室按20-50元/次予以处罚。2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50200元/次予以处罚。3、安全责任事故：视情节按200-500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科

3、室及主要负责人取消当年度评先资格。4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人,医院将予以表彰和奖励。【篇二】医院风险管理制度静脉血栓栓塞症(VenOUSthrOnIbOenIbOIiSnbVTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PE),是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为(104-183)/10万，肺栓塞的年病死率约为20%。南通大学附属医院自2013年开始运用明确一衡量一可接受一相关性一时效性(S

4、MART)原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。SMART原则是由PeterDrUCker提出的目标管理概念，是一种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。1静脉血栓栓塞症防治工作的实践1.1明确(specific,S)2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合

5、议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。1.2衡量(measurable,M)通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作,在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。1.3可接受(attainable,A)考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将院内VTE高危患者评估及预防措施表嵌

6、入电子病历系统，便于临床操作实践。1.4相关性(relevant,R)院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在：(1)以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。(2)以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。1.5时效性(time-based,T)2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓

7、塞症防治率已经达到全覆盖。2标准化管理的形成2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。2.2成立多学科诊疗小组(multipledisciplinaryteam,MDT)医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗

8、小组，静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。2.4新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关

9、的新技术、新项目。2.5以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织,通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。3成效1 .1标准化干预模板的形成医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图Do通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。3 .2确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT,

10、将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面,成功举办4期妇产科VTE高峰论坛,形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺栓塞J再O我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月I日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%,实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为3.3%,为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统

11、的实施对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量,以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者(P30kgm2）遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化

12、疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2.VTE风险评估建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）,对非手术患者建议采用PadUa评分量表（表2）o表1：CaPrini评分量表说明：1、风险级别：低危OT分；中危：2分；高危:34分；极高危：25分。2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变

13、化等;出院时评估。表2：PadUa评分量表（二）出血风险评估1 .患者因素：年龄275岁；凝血功能障碍；血小板180mmHg或DBPIlOmmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。3 .合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4 .侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。（三）医院内VTE预防路径1. VTE预防之前的全面评估和风险控制（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。（2）控制患者的基础疾病。（3）明确患者合并用药情况。（4）关注需要接受侵入性操作

14、的患者。2. VTE预防的知情同意：图L某医院VTE预防知情同意书（四）医院内VTE预防的具体措施1 .基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。2 .药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）,磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。3 .机械预防：对活动性出血或有大出血风险，以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

15、4 .腔静脉滤器：对骼股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。5 .特殊问题：6 .需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防710d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至2835do（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理1 .出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件时发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20gL;为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果

16、（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗;选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。2 .其他不良事件的处理：3 .评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊,尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。三、医院内VTE的临床识别与处理原则（一）急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血

17、浆D二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性,则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。（二）急性PTE的处理原则1 .急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。对于临床情况不稳定且疑诊急性

18、冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE,可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。2 .急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D二聚体检查联合临床可能性评估。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法o当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时,即可确诊PTE。对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT,即可开始抗凝治疗。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。四、VTE预防的质量控制管理建议具体考核指标包括：(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；(2)针对

19、住院患者，实施有效风险评估的比率；(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。【要点提示】1 .住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症(VTE)发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。2 .建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。3 .对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。4 .需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。5

20、 .进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。6 ,需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。7 .各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。【篇六】医院风险管理制度前言：日前，中国医学科学院北京协和医院骨科一病房、中国医学科学院北京协和医院血管外科和中国医学科学院北京协和医院骨科三病房等机构的研究人员共同发表论文，旨在了解国内医院对外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静脉血栓预防的认知情况，为外科临床护理工作提供指导。研究指出临床护理人员已经意识到静脉血栓预防护理的重要性，但尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和实施

21、静脉血栓预防护理指南，科学预防和处理，规范临床护理行为意义重大。该文章发表在2015年10期中华护理杂志上。该研究采用自行设计的问卷，在2013年中华护理学会外科护理学术研讨会上，对全国25省市的225名临床护士进行调查。8 3.3%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用率低的医院明显欠缺；仅有46.7%的医院对外科患者进行静脉血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有所偏差，很多医院没有建立防栓体系，仅靠医生护士经验进行预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞

22、症防治和管理体系势在必行。以肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为主要临床类型的肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE),以其高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险,成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT),PTE与DVT合称为静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)oVTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥

23、胖、合并疾病等有关。VTE作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项的VTE危险因素，危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。对VTE的防治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。因此，构建医院内V

24、TE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议基础上，从医院管理层面，针对各科室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE防治事业的发展。一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理问题VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外科医生学会（AAoS）、英国国家临床医疗质量标准署（NlCE）、美国手术室注册护师协会（AoRN）、美国妇产科学会（ACOG）、美国胸科医师学院（ACCP）均已推出相关的VTE预防指南。第9版美国胸科医师协会临床实践指南为骨科手术、非骨科手术及非手术患者等人群如何预防VT

25、E的发生提供了管理建议。这些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便于患者的管理，以防止不良临床预后的发生。我国在多个临床专业也制定了VTE防治指南，开始积极推进DVT的防治，先后推出了肺血栓栓塞症诊断与治疗指南中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南UCU患者深静脉血栓形成预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识等，并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了VTE的临床防治工作。尽管如此，我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足，预防药物及预防措施并未

26、得到广泛应用，多数高危人群未采取有效措施预防。鉴于国内VTE预防工作与国外存在的差距，迫切需要出台指导临床规范化预防的文件，以改进我国VTE疾病的防治现状。目前，卫生部、中华医学会和中国医师协会制定了一系列指南与规范，强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包括VTE的诊治。要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。2011年12月，卫生部颁布了三级综合医院医疗质量管理与控制指标,将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以

27、降低PTE.DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。二、努力构建我国医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医疗负担，需要从医院管理层的角度分析院内VTE的预防，探讨医院管理和临床实践中遇到的问题，并从VTE发病的重点科室入手，针对各科室的特点进行VTE预防和管理，建立健全医院VTE综合防治体系，将VTE防治管理纳入医疗质量管理及监控体系，由医院制定综合有效的院内VTE预防方案，以简洁的书面形式在医院内统一实施，统筹院内资源，消除知识盲点，提高医院对VTE的综合防

28、治能力。（一）医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组,建立风险预防机制。医院应由医务处（或相应职能部门）下属的医疗质量管理或医疗安全管理部门具体负责此项工作，成立由临床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防机制。VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作，应建立VTE患者评估制度，包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室（如骨科、妇产科、肿瘤科、IeU、心内科、呼吸科等）、高危患者群中（如高龄、有VTE病史、卧床、手术等）的

29、评估工作。评估内容包括制定统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院，应利用信息化手段（电子病历系统）对临床开展VTE评估给予技术支持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。利用电子病历系统开展院内VTE评估的益处还在于，通过患者信息共享，支持和帮助临床医务人员开展评估工作，对需要干预的高危患者，还可做到预警管理。在制订VTE防治的规章制度和流程中，不能忽视辅助科室的作用，包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理康复科等。护理工作是防治VTE的极为重要的工作，应给予充分重视。在院内VTE防治体系建立过程中，要充分发挥团队

30、协作的优势，共同开展工作；要明确这些科室各自在VTE防治工作中的职责，使他们在团队工作中发挥积极的作用；要建立主动配合临床工作的机制，如病例讨论制度、病例会诊制度等，并根据诊疗需求，及时调整检查及检验方法,不断提高检查手段的灵敏度和阳性率，确保临床需要。（二）根据各医院实际情况，制定综合有效的医院内VTE预防与管理方案并统一实施。各医院应在医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议的基础上，根据本单位的具体情况,建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系，帮助临床医师落实院内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术（尤其是手术科室），明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织各学科充分讨论的基础

31、上，针对医院内VTE预防与管理方案达成共识，尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上，要明确职责，规范行为，解除临床医师对VTE防治并发症的担忧。医疗管理部门应该充分发挥管理职能，整合全院在VTE防治方面的经验，制定本机构内VTE预防与管理方案，有计划、分阶段、逐步、深入地推动此项工作的开展；要积极主动地引导和指导高风险科室依据本专业特点，制定和完善本专业内VTE预防与管理策略，并逐步推进；要建立和完善保障制度，在跨专业、跨学科间的诊疗过程中，建立有效的协调机制，保证院内VTE防治方案的有效落实。为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施,管理部门应将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合管理目标中，将对其工作效果的评价纳入