过敏性鼻炎的中西医诊治进展.ppt

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1、江门市新会区中医院耳鼻咽喉科柯尊斌 主任医师,变应性鼻炎中西医诊治进展,定义,变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,分型,变应性鼻炎的传统分类：根据致病因素-变应原,季节性变应性鼻炎(Seasonal Allergic Rhinitis，SAR):由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应,常年性变应性鼻炎(Perennial Allergic Rhinitis，PAR):由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致I

2、gE介导的炎症反应,流行病学,AR是全球性健康问题，全球有10-40%的人口患病！,国内部分中心城市初步观察数据5-10%，高发区已达37.74%，估计全国患病人数在五千万以上。,国外报道10-20%，部分发达国家甚至高达30%。,发病机制,组胺是引起一系列过敏症状最主要物质,过敏物质（过敏原）,首次接触,再次接触,过敏者机体,产生IgE,嗜碱性细胞,激活,释放,使机体致敏,组胺,引起一系列过敏症状,发病机制,病因,遗传因素,变应原物质,有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史遗传造成的过敏体质。,吸入性变应原,室内、外尘埃尘螨、真菌羽毛、棉絮动物皮毛、植物花粉、颗粒等

3、,食物性变应原,接 触 物,鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等,化妆品、油漆、汽油、酒精等,病因,吸入性变应原,食物性变应原,病因,1.不是所有人都会患过敏性鼻炎，一般特定发生在具有过敏性体质的人身上。2.过敏性体质与基因有关，通常为遗传所致。3.近年由于工业化进程的加快，大气污染加剧，使有些原本非过敏性体质的人也演变成过敏性体质,中医病机,鼻鼽，又称鼽嚏,素问玄机原病式六气为病中曰“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”,本病的发生，乃在肺、脾、肾三脏虚损基础之上，感受风寒异气，鼻窍受邪所致。,肺脾气虚,肺虚感寒,肾阳亏虚,中医病机,肺虚感寒,肺主气，开窍于鼻，外合皮毛

4、，司腠理开合。肺气充足，则卫外坚固。若因禀赋异常而致素体肺气虚弱，则卫表不固，腠理疏松，风寒异气乘虚而入，致宣降失调，津液停聚，鼻窍不利而为病。,肺脾气虚,脾属土，为肺金之母。鼽嚏久不愈，肺气虚弱日甚，发生子盗母气之变，致脾气亦因而虚弱，进一步加剧肺气不足，卫表不固，更易感风寒异气之邪，故而鼻鼽反复发作久不愈，黏膜病变趋于严重,肾为先天之本，诸阳之根，主纳气。同时，命门之火温煦脾土。本病患者多有禀赋异常，肾阳不足。在肺脾之气均现虚弱的情况下，经此一系列的生、克、乘、侮等复杂病机变化，可进而波及肾命之火，出现三脏气阳亏虚，寒水上泛而不能制，尤易受风寒异气之刺激而发病。,肾阳亏虚,临床表现,症状,

5、鼻痒,鼻塞,喷嚏,鼻涕,嗅觉减退,出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。,速发相&迟发相,体查,可见鼻粘膜苍白水肿，或淡白、灰白或呈浅蓝色。以下鼻甲明显。鼻腔内可见清稀分泌物。以1%麻黄素溶液收缩，可使肿胀鼻甲缩小，但严重水肿的鼻黏膜反应较差。反复发作不愈，部分患者鼻黏膜可呈息肉样变或形成息肉。,辅助检查,变应原检测皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结

6、果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。,血清特异性IgE检测可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。,变应原检测,过敏原检测室,变应原试剂,变应原检测,辅助检查 鼻黏膜激发试验,分型,传统分类的不足,一些患者对不同季节多种花粉过敏,可表现为常年性症状某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原 常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重上述患者较难按传统法归类。,分型,ARIA的制定,2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议出版ARIA手册，ARIA指Allergic Rhinitis and

7、 its Impact on AsthmaARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展供医护人员使用,分型,变应性鼻炎的ARIA分类:根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响),间歇性4天/周或病程4周,持续性4天/周且病程 4周,轻度睡眠正常日常活动、体育锻炼和娱乐正常工作学习正常无令人烦恼的症状,中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作和学习有令人烦恼的症状,并发症,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,并发症,支气管哮喘：是过敏性鼻炎最常见的并发症，鼻腔的病症导致其病毒防御功能失效，侵袭支气管乃至腹部。,变应

8、性鼻炎与哮喘,变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性。儿童哮喘患者93%有鼻炎。成人哮喘患者58%有鼻炎。,并发症,变应性鼻窦炎：由于窦口粘膜水肿，导致鼻塞引流不通畅，且窦腔内渐生负压，此时患者多有头痛，如伴有感染，可有变应性鼻窦炎产生。,并发症,分泌性中耳炎：咽喉受累，进而发生水肿，使咽口狭窄、阻塞，造成鼓室负压，中耳渗出性液体产生。过敏性咽喉炎：患者也可出现咽喉发痒、咳嗽、或有轻度声嘶，严重者可出现会厌、声带粘膜水肿导致呼吸困难。,并发症,鼻 息 肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞 鼻腔引起通气障碍；嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及

9、嗅神经；失 眠：长期鼻塞，使得人更加不容易入睡，导致睡 眠不良引起精神不济，注意力不集中；憋气窒息：鼻腔经常性大量液体堵塞，当人入睡的时 候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严 重可导致窒息。,鼻息肉、嗅觉障碍、失眠、憋气窒息,鉴别诊断,血管运动性鼻炎：稍碰触鼻子，便引起闪电式发作，突然消失，快症状与过敏性鼻炎相似，但鼻内多不发痒，口服感冒药物症状即可得到缓解，如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。,嗜酸细胞增多症性鼻炎：症状与常年性过敏性鼻炎相似，病因不明，与过敏无关，患者经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏，连连大量浆粘液性鼻涕，常有头晕、耳鸣、乏力、陈发性咳嗽等全身症状。,感冒：两者区

10、别是感冒可伴有发热等全身不适，并可发现鼻腔粘膜红肿。,与感冒区别,1.感冒具有较强的传染性，多数为群发，如家庭、学校、工作环境等；过敏性鼻炎不传染，但可以遗传，所以如果有血缘关系的亲属有过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、哮喘、皮肤过敏、药物过敏等过敏史的家族，发作的可能性更大；,2.感冒的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部症状往往是持续性的，会连续几天，随感冒的控制，症状逐步减轻，最后缓解；而过敏性鼻炎发作则呈阵发性，一天中可能仅发作一次或数次，以清晨或异味等刺激后更为明显，发作过后如常人；过敏性鼻炎一般不会伴有发烧，而感冒通常是伴有发烧的；,与感冒区别,4.感冒时全身症状较重，如发冷、发热、四肢无力、肌痛

11、、头痛、咽痛、胃肠道不适等，而过敏性鼻炎仅仅表现为鼻部症状或伴发哮喘或皮肤过敏；,5.感冒的病程较短，通常1-2 周即可，而过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作。,3.过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕，而感冒时喷嚏较少，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性；,与慢性鼻炎鉴别,1、病史：过敏性鼻炎患者通常本人或其家族中成员有其它过敏性疾病史。发病经常与某种吸入物，如某种气昧尘土、动物皮毛或花粉等有关。而慢性鼻炎患者常常询问不出这类病史，而是与气候变化、内分泌因素、精神因素、工作环境等有关。,2、症状：慢性鼻炎的发病较缓慢而持续，症状消退也很慢，发病时表现为鼻塞、流浊涕，可

12、为粘白或为钻黄涕，或鼻干易出血，并常伴有头昏、头痛、精神萎靡等症状。,与慢性鼻炎鉴别,3、检查：过敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜苍白、水肿鼻腔分泌物涂片可查出较多的嗜酸性白细胞或肥大细胞。变态反应皮肤试验、鼻粘膜激发试验等通常可呈阳性结果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗红色，鼻甲常肥大增生，上述试验无明显的阳性结果。,4、治疗：过敏性鼻炎患者经用抗过敏药物和脱敏疗法治疗，通常能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述药物治疗则无效。,诊疗误区,误区一：小毛病挺挺就好不仅不会挺过去，反而会加重过敏性鼻炎的严重性；,误区二：治不治疗都一样认为只在发病时给人带来痛苦，过后，就会和正常人一样；,误区三：滴鼻水就能根治时间一

13、长，不但没有治好病，还因为使用滴鼻液时间过长，导致药物性鼻炎发作；,误区四：打喷嚏就是感冒明显症状为连续打喷嚏，流鼻涕。以是感冒，按感冒治疗，吃点、打点抗炎针，结果，不但治不好，还误了病情。,患病率高,危害,影响学习,损害生活质量,缺工缺课,影响睡眠,治疗,药物治疗,避免接触过敏原,免疫治疗,外科治疗,治疗,ARIA阶梯治疗方案,药物治疗,药物治疗,糖皮质激素,H1受体阻断剂,抗白三烯药,色酮类,减充血剂,抗胆碱能药,药物治疗,糖皮质激素,糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治

14、疗。不推荐鼻内注射。,缺点或副作用:起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论，长期应用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔。注意事项：对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment与副作用的叠增。,药物治疗,糖皮质激素,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂具有强效的局部抗炎与抗过敏作用白色水溶性混悬液，每100mg药液中含50mg丙酸氟替卡松。适用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）和常年过敏性鼻炎。使用方法是鼻腔喷入：左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，避免直接喷向鼻中隔。,H1

15、受体阻断剂,抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。疗 程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度变应性鼻炎。,优点：快速缓解症状（1小时内）口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状以及下呼吸道症状。缺点或副作用：非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差，第一代抗组胺药有明显嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明确有心脏毒性。用法：抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选用药，适于各种类型变应性鼻炎。,抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。,鼻内减充血剂：对鼻黏膜充

16、血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,免疫治疗,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的85%）；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方

17、案。,免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应全身反应症状程度分级及抢救措施,免疫治疗,通用名称：粉尘螨滴剂 商品名称：畅迪 英文名称：Dermatophagoides Farinae Drops 汉语拼音：Fenchenman Diji【性状】本品为无色至微黄色澄明液体。【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇及哺乳期妇女应用本品的安全性和有效性尚未研究。孕妇不宜开始疗程。哺乳期妇女用药请咨询医生。【儿童用药】儿童一般4周岁以上再开始疗程。儿童一般只使用粉尘螨滴剂1号、2号、3号、4号，其中4号为长期维持量，一般不使用粉尘螨滴剂5号。尚无4岁以下儿童应用本品的临床资料。【药物过量】可能发生副作用，以过

18、敏症状加剧的形式出现，应立即去医院就诊。如果忘记服药或者服用了较小剂量的药物，下次服药时不要服用大一级剂量的药物，而应该从最近一次有良好耐受的剂量开始。,免疫治疗,粉尘螨滴剂（畅迪）的用药方式：（递增期）,儿童维持期 成人维持期,免疫治疗面临的问题：1.疗程较长：一般需23年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。,外科治疗,激光和微波治疗通过高温烧灼鼻甲和黏膜组织，对鼻甲表面黏膜损伤大，对鼻黏膜正常功能有一定影响，术后反应较重（一般不采用）；,内窥镜下等离子低温消融术选择性地进行筛前神经、翼管神经阻断术，降低鼻腔副交感

19、神经的兴奋性，消除过敏区域神经对外界各种刺激。,由于很难查清过敏原,无法使用脱敏疗法.只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微创方法来阻断与外界接触是最彻底的治疗手段,外科治疗,鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量,鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍,合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳,中医治疗,肺气虚寒，卫表不固,主证：阵发性鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，嗅觉减退，早晚易发，畏风怕冷，遇风(寒)即作，容易感冒;气短懒言，语声低怯，自汗，面色苍白，咳嗽痰稀或咳喘无力。舌质淡，舌苔薄白，脉细虚弱。检查见下鼻甲肿大光滑，鼻粘膜淡白或灰白水肿，鼻道可见水样分泌物。,中医治疗,方

20、药：偏于气虚选用：玉屏风散加减：防风10克、黄芪30克(蜜炙)、白术15克。若鼻痒如蚁行，可酌加僵蚕、蝉蜕;若喷嚏、清涕、语声低怯者，可酌加人参、茯苓、山药;若腰膝酸软者，可酌加枸杞子、制首乌;若畏风怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大枣等。,治法：补益肺气，固表护卫，温肺散寒。,脾气虚弱，化生不足主证：鼻塞鼻胀较重，鼻涕清稀，鼻塞不通，淋漓而下，嗅觉迟钝。鼻塞，鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，少气懒言，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白或腻，脉细弱无力。检查见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水样分泌物。(小儿过敏性鼻炎，多表现肺脾气虚之证)治法：益

21、气健脾，温运中阳方药：可选用补中益气汤脾胃论卷中组成：黄芪、人参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等;若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等;若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。偏于肺脾气虚，水湿泛鼻选用：参苓白术通窍汤太平惠民和剂局方组成：党参、茯苓、泽泻各12克，苡仁、白扁豆、白术、红花、菖蒲各9克，陈皮、木通、灯芯各6 克水煎服偏于脾虚气滞痰湿选用：香砂六君子丸国典组成：广木香24克 西砂仁24克 炒党参60克 炒白术60克 茯苓60克 炙甘草30克炒广皮30克制半夏60克共研细末，每料用生姜、

22、枣子各30克，煎汤代水泛丸，如绿豆大，约成丸300克。每日二次，每次6克，食后开水吞服。注：常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡而见的胃脘胀痛。偏于脾胃虚寒亦可选用：理中汤或小建中汤化裁理中汤：人参、白术、炙甘草、干姜小建中汤：饴糖(30克)桂枝(9克)芍药(18克)生姜(9克)大枣(6枚)炙甘草(6克),肾阳亏虚，肺失温煦主证：鼻鼽多为长年性，鼻塞，鼻痒，喷嚏频作，连连不已，鼻流清涕，量多如注。面色苍白，形寒肢泠，小便清长，夜尿频，腰酸腿软，腰膝冷痛，神疲倦怠。妇人则宫寒不孕，男子则阳萎，遗精或见早泄。舌淡胖，舌苔白，脉沉细无力。局部检查可见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，鼻道有水样分泌物。治法：温补

23、肾阳，固肾纳气方药：选用：济生肾气丸济生方卷四方加减。方中熟地、山茱萸、山药滋补肝肾，共为三补;丹皮、泽泻、茯苓降火渗湿，辅助上三补药而为三泻，以补而不腻;配以肉桂(枝)、附子以温通肾中元阳，意在微微生火，即生肾气也。牛膝、车前子意在导邪下行利水通调。若喷嚏多、腰膝酸软者，可酌加枸杞子、菟丝子;若喷嚏、清涕，遇寒即甚者，可酌加黄芪、防风、白术;若腹胀便溏、喷嚏、清涕者，可酌加白术、黄芪、人参、砂仁。偏于命门火衰，精气虚寒选用：右归饮 景岳全书。组成：大熟地60克，菟丝子9克、上玉桂6克(研末冲)、生五味3克(捣碎)、鹿茸6克、锁阳9克、熟附片12克、果杞9克(酒炒)、川椒2克分(去闭口炒)、淮

24、牛膝6克、淮山药15克、固脂6克(核桃肉拌炒)。,中医特色治疗,穴位按摩治疗,1、揉捏鼻部鼻部两侧自上而下反复揉捏鼻部5分钟，然后轻轻点按迎香（鼻唇沟中，平鼻翼外缘中点处）和上迎香（鼻唇沟上端尽头各）各1分钟。每天用手指推迎香穴36100下,2、推按经穴依序拇指交替推印堂（两眉中间）50次，用手的大鱼际从前额分别推抹到两侧太阳穴（外眼角与眉梢连线中点）处1分钟，按揉手太阴肺经的中府（胸前正中线旁开6寸，平第一肋间隙）、尺泽（肘横纹上，肱二头肌腱桡侧）、合谷（在一、二掌骨间，平第二掌骨中点处）各1分钟，最后按揉风池（颈后侧胸锁乳突肌和斜方肌相交处凹陷中）1分钟。,3、提拿肩颈用手掌抓捏颈后正中的督脉经穴，以及背部后正中线两侧的经穴，自上而下，反复46次。再从颈部向两侧肩部做提拿动作。重占提揉肩井穴（两手交叉搭肩，中指尖下处），做3分钟，按揉肺俞穴（第3胸椎棘突下旁开1.5寸）1分钟。,4、揉擦背部用手掌在上背来回摩擦按揉，感觉到皮肤透热时为度。以上按摩手法每天做1次，10次为一疗程。5、按揉脚下按揉脚下的肺、气管、支气管、呼吸道、肾上腺和脾反射区。,