肾内科诊疗常规培训.ppt

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1、肾内科诊疗常规培训,住院医职责,医疗安全每日看病人2次。重视病人主诉，及时处理、汇报；重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压；注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；,请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用,住院医职责,交接班 每日都要写交班并签名，节假日写节假日交班，均须书面交班（接班者签字），不得漏班，有事提前请假。患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断值班期间病情有变化患者的诊治。所有病重患者的情况。周一交班：整个周末期间病情变化。周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前状况及需要注意的临床情况。晨交班请勿迟到！,住院医职责

2、,知情同意签字 输血同意书（双签）、肾穿术前谈话、腹透置管/拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同意书。知情同意书签字时间需精确至分钟！不得有空项！,住院医职责,新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科血液标本登记表，交护士留取常规抽血，CTX冲击病人不开常规抽血。常规抽血随病人其他抽血项目一同抽取，不要单独开。接到危急值电话，记录在危急值记录本上，注意记录对方姓名、电话、处理方案，并需护士签字，有问题及时请示。值班医师负责每日下午分化验单，负责医生办公

3、室、示教室桌面卫生,住院医职责,查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周；主任查房：周三上午9：30提前打印好病例摘要（最少8份），周二给主任或发主任邮箱中汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明可作适当分析提请主任查房的目的查房ppt、病历摘要放在此电脑中；病历中书写联合查房记录；主任查房记录贴在（至少部分手写）主任查房记录本和教学查房记录本中！临床病理讨论CPC：周二下午2:00,病历书写要求,首程患者入院8h内完成，住院志24h内完成，入院时间要与护士体温单上的相一致。（转科病人的要求同新住院病人）交接班24h内完成。住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月

4、经。入院48h要有主治医师查房，72h内要有副主任医师查房。入院前3天每天均要记病程（强调周末）！以后普通病人每3天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。病人出院24h内完成出院小结。输血时要有输血记录。住院时间达4周要写阶段小结。病历中如有写错可用单线划去，每次3个字，全篇3处。不许涂改。每天下午3点前及时打印当天病程并签字。,病历书写要求,现病史：应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴性症状也要描述。注意有无诱因。重要的化验结果，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查。治疗经过、疗效、副作用。自发病

5、以来饮食、睡眠、二便、体重等一般情况。首程要简练，篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要及时记录。按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析。,病历书写要求,肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内瘘手术需要有术前讨论，手术操作记录和术后首次病程。CPC：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人须有CPC记录。主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。（如遇主任转房则每个患者均需要写主任

6、查房记录）。,病历书写要求,诊断格式：诊断要全面临床诊断：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。有明确继发因素时：狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮 紫癜性肾炎 过敏性紫癜乙肝病毒相关性肾炎恶性高血压 高血压肾损害 ANCA相关性小血管炎 小血管炎肾损害 病理诊断肾功能诊断：慢性肾脏病分期并发症诊断：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病合并症诊断 严重骨质疏松,出院小结和出院志,强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）。出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用日期、如何减量）。病理诊断：出院小结写诊断名称即可。向

7、患者交代特殊随访门诊。医保患者出院要一份诊断证明。填写死亡证明书后24小时内上报到医务处（节假日顺延）。,肾内科常用临床路径,肾病综合症肾炎综合症环磷酰胺冲击狼疮性肾炎腹膜透析血液透析,急性肾损伤急性肾盂肾炎（泌尿道感染）终末期肾脏病腹膜透析并发腹膜炎常规血液透析治疗自体动脉-静脉内瘘成型术,实验室检查尿液,24小时尿蛋白定量尿蛋白分子量测定尿相位差镜检红细胞尿白细胞分类血、尿渗透压（禁水12小时）肾小管三项尿酸化功能（最好同时查血气）,实验室检查免疫相关,ANCA、抗GBM抗体 ANA、狼疮五项Ig、补体、RF、ASO、CRP血清蛋白电泳；血尿M蛋白、冷球蛋白抗心磷脂抗体Coombs 试验,

8、肾内科收治患者,拟肾穿腹膜透析血液透析CKD环磷酰胺冲击,肾穿患者,慢性肾炎综合征肾病综合征急进性肾炎综合征急性肾衰竭,病理检查肾穿刺,指征：血尿伴蛋白尿的成年人肾病综合征激素治疗不缓解的青年肾病综合征所有无禁忌的中老年肾病综合征原因不明的急肾衰初发血管炎，肾功能未完全丢失者初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加重或改变者,病理检查肾穿刺,禁忌严重出血倾向（凝血时间延长、plt8万）贫血（Hb 80g/l）毒素水平高孤立肾萎缩肾血压控制不满意（160/100mmHg以上）,术前准备,检查是否完备：肾B超、感筛、血尿常规、肾功能、24h尿蛋白定量、凝血功能、血型、眼底检查。Hb80g/L、PL

9、T80109/L，BP160/100mmHg（肾穿当日晨必须测量血压），PT延长3s、APTT延长10s；肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平衡紊乱；肾穿前3日停低分子肝素，肾穿前5日停用抗血小板药；穿刺前24h停止血透（末次无肝素透析），最好肾穿后3日再开始血透、抗凝。女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给与黄体酮肌注，避开月经期,术前准备,谈话、签字（肾穿签字授权委托书若需要）肾穿前开医嘱，填写申请单（光镜、电镜）、手术交接班记录，手术排班系统排班（周一和周五为手术日）术者：燕宇、董葆乙肝五项中除了单纯HBsAb阳性的患者外，其他有阳性的患者均需要加染乙肝，怀疑膜性肾病、不典型膜

10、性肾病、SLE者需加染IgG亚型肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶护士宣教：练习憋气、床上排尿肾穿前半小时排空膀胱术前讨论,术后注意事项,回病房后予心电监护12-24小时，注意血压、脉搏，术后连续留三次尿常规（注意红细胞）。腰部绝对制动6小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身，平卧24h后下床活动，2周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱。肾穿当日记病程（一定要有当日肾穿前及肾穿后病程！），要描述生命体征。肾穿操作记录，术者：同手术医嘱签字单注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，禁止叩击肾区BP、HR、Hb、尿RT变化下班前要再看一次肾穿病人,腹透患者,新置管病人签置

11、管知情同意书，签腹透知情同意书术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：武蓓、赵慧萍术前讨论+手术记录+术后首次病程腹透液需先领药（电子医嘱系统+病房处方单3联)PD液1箱8袋，再使用（开嘱托）腹透病人出院时打一份出院记录送腹透门诊,血透患者,签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情同意书术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：王磊术前讨论+手术记录+术后首次病程HD患者开与透析频率相同的中换药+纱布5块（如透析tiw，则开中换药tiw）血透室换药伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合。HD患者预约检查避开透析时间，避免冲突出院时打印透析记录，送血透室签字留本院

12、透析室长期血透患者打一份出院记录送血透室,环磷酰胺冲击,当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房和出院记录、诊断证明；不管病人是否院外已使用激素和免疫抑制剂，均需签署免疫抑制剂知情同意书；尽量不开抽血化验和出院带药，若病人要求需告知其自费；若血象、肝功能异常，请示主治是否能行CTX冲击；一定要核对CTX的剂量！病人在门诊化验后开好住院条，来病房预约冲击的，将病人名字写在日历牌子上，周一至周五每天不能超过2个冲击病人，周末每天最多1个冲击病人。,细节问题,非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFR，写在化验单上化验单及时粘贴，门诊手册及影像学片子及时归还病人一线交班本、危极

13、值本、主任查房本、教学查房本、死亡病例讨论本、小讲课本及时记录或粘贴院内感染和传染病及时报卡手术中做助手要注意无菌操作感染筛查首页与化验单结果一致,细节问题,已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室需要低分子肝素抗凝的HD患者，透析当天将抗凝剂带至血透室透析时用（提前和透析室医师联系）出院带药2周，超量带药需填写药物干预记录表，住院期间超量用药需填写口服摆药室用药干预单静脉用药、皮下用药（抗凝、EPO）门诊带药,细节问题,出院病人开具出院医嘱后，9AM及时将病历送到护士站打印医嘱，并将患者住院期间的所有血糖次数统计完整并录入医嘱。使用无菌包前请将无菌包条码揭下送至主班处，操作完毕后将治疗巾放污

14、物车下层，器械治疗盘做初步清洁后放车上层，刀片、缝针放锐器盒。次日血糖单子请填写完整后于17:00之前送至主班处。开抽血项目时，请按日期将静脉采血及采血针头两条医嘱同时开上，一并发送。吸氧医嘱：氧气吸入（管道氧）Q1h（嘱托），一次性吸氧管。,细节问题,需要预约的检查单子在眉头处写清手术或者血透日期，以免师傅反复预约。胰岛素及腹透液医嘱需要在收费方式处开具嘱托或自备，之前给予患者领药。所有长期口服药尽量上午开，上午停的口服药请将停止医嘱停在当日14:05，如果中午的药确实不想吃，请到药班处领取并自己发给病人。12:00以后停的药是几点就停几点，并也到药班处领取发给病人。速尿、心痛定等8种基数药

15、在开临时医嘱口服时需要在费用标志处开基数药，否则不能发放。开环磷酰胺医嘱时谨慎小心，准确搞清病人所需剂量，并回车后发过来，否则经常会出现实际要输3支，但只领回1支。,欢迎来到肾内科！,症状,尿液相关症状：尿液性状：尿色、尿中泡沫尿量：尿量减少过程伴随症状浮肿、血压升高/下降？平卧困难/体位性低血压？夜尿增多、日间尿量减少（浓缩、稀释功能异常）尿量增多,症状,水肿部位：颜面？下垂部位？程度：对称情况：左右是否对称？（需与其他原因引起的肢体、器官水肿鉴别）日间变化情况：晨轻暮重？晨重暮轻？进展：随病程变化，与尿量的关系，与肾功能的关系,症状,前驱症状：感染（呼吸道、消化道、皮肤、尿路等部位）、发热（体温、用药）、腰痛非特异症状：乏力、头晕系统受累表现：脱发、龋齿、口腔、外阴溃疡、口干眼干、雷诺氏现象、感觉异常、肌肉关节痛、皮疹、瘀斑、行为异常、发热特殊器官：肺、心肌、眼、耳,其它问诊要点,诱因：抗感染治疗（细菌、抗生素）；NSAIDs；介入治疗（造影剂、胆固醇结晶脱落）；毒物接触（化学物质、中草药等特殊药物）；肝炎病毒感染家族史,体征,一般状况：皮肤弹性、脉搏、贫血貌、黄疸浮肿皮损：网状青斑、蓝趾、瘀斑,体征,听力、视力淋巴结（强调）肺部：罗音，胸水，胸膜摩擦音心脏：杂音、心律，四肢血压肝脾、腹水征神经系统查体,