肠梗阻的诊断与治疗.ppt

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1、,定义：由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。分类：临床上常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。,此外，还可根据梗阻时是否伴有肠管血运障碍分为单纯性和绞窄(缺血)性肠梗阻；根据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻；,根据梗阻程度分为部分性(不完全性)和完全性肠梗阻；根据发病急缓分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠管的两端均受压导致的肠梗阻则称为闭袢性肠梗阻，此类肠梗阻肠腔内压力升高明显，肠管高度膨胀，易引起肠壁血运障碍，导致肠管坏死穿孔。,由于肠梗阻是一个动态变化的病理过程，如不能得到及时的

2、诊断和治疗，可使病情逐渐加重。因此，肠梗阻的早期诊断和及时治疗仍是外科医师所必须掌握的基本功之一。,病理生理1、全身性改变（1）体液丧失：重要的病理生理改变，原因：不能进食；频繁呕吐（胃肠道每天约分泌8000液体不被正常吸收）；肠腔膨胀，静脉回流障碍，血浆向肠腔、腹腔渗出增加。一般的小肠梗阻，丧失的液体以碱性或中性为主，钠、钾离子的丧失较氯离子多，以及在低血容量和缺氧状态下酸性产物剧增，加之缺水、少尿。,（）感染和中毒：肠道运行障碍，大量血浆渗出，细菌大量繁殖而产生多种强烈的毒素；肠膨胀、肠黏膜缺血，黏膜屏障破坏，细菌和毒素进入血循环及腹腔。,（3）休克：严重缺水、血液浓缩而致血容量减少，电解

3、质紊乱、细菌感染、中毒等，引起多源性休克。（4）呼吸和循环功能障碍,2、局部改变:肠膨胀液体和气体积贮而膨胀，气体主要来自咽下的空气，部分为血液弥散和肠内容物经细菌分解发酵产生，机械性肠梗阻其近端肠管膨胀，远端肠管瘪陷，二者交界处及为梗阻所在；由于肠腔压力上升，小静脉淤血，血栓形成，随着压力增加，导致动脉血栓形成，组织缺血坏死呈紫黑色，最终肠管破裂、穿孔；慢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张，肠壁肥厚；动力性肠梗阻主要表现为肠管均匀扩张。,一.肠梗阻的诊断一个完整的肠梗阻的诊断，应包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓以及肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义的各个方面，如慢性不完全性单

4、纯性机械性粘连性低位小肠梗阻。,肠梗阻的分类,单纯性肠梗阻 机械性（器质性）最常见 绞窄性肠梗阻 麻痹性肠梗阻肠梗阻 动力性（功能性）痉挛性肠梗阻 血运性：肠系膜动脉血栓形成和栓塞所致,是否有肠梗阻梗阻的部位梗阻的原因梗阻的程度,诊断肠梗阻要回答四个问题,肠 梗 阻诊断要点,有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）和气液平面（立位片）梗阻部位：高位左上腹部；低位胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹。病因：腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断。CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况。梗阻程度：完全、不完全。,空肠上段-左上腹空肠下段，回

5、肠上段-左腹回肠下段-盆腔及右下腹结肠-环绕腹部,梗阻的程度,根据结肠内积气情况来定,多次检查结肠内无气体，小肠梗 阻加重多为完全性 多次检查结肠内均有少量气体 不完全性 结肠内气体时有时无不完全性,影像学检查1、X线2、CT3、超声,腹部立卧位X线平片检查是临床最常用的辅助检查手段之一，根据不同的X线征象能推测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断较为困难。,肠梗阻时卧位腹平片可见肠管胀气扩张，立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。小肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的“鱼骨刺”征，结肠梗阻时可见扩张的结肠袋。,影像学表现：梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：双泡征 空

6、肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中上腹部。立位片只见到较少量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。,影像学表现,单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性。小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在时，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻。在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻。,近年来，腹部CT检查在肠梗阻诊断中的意义得到了越

7、来越多的学者的肯定。腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到8%以上，明显优于其他辅助检查手段。,肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等。,分类综述、单纯性小肠梗阻、绞窄性小肠梗阻、麻痹性肠梗阻、乙状结肠扭转（1）非闭袢性（2）闭袢性,单纯性小肠梗阻,小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内

8、压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。,影像学表现：梗阻的确定,肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面，液平面较短，肠腔内气柱较高。液平面相互间呈不连续的阶梯状排列，此征象为单纯性肠梗阻特征性表现。卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。,临床表现腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止。脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型。一般无腹膜炎症的压痛。肠鸣音明显亢进。,高位小肠不全梗阻1,患者男

9、、63岁，腹痛、腹胀伴肛门停止排便排气1天。影像表现：左上腹部可见明显扩张的肠曲及液平，胃及十二指肠亦见扩张，结肠可见少量积气。患者有胃大部切除史，4天后全消化道造影示造影剂无受阻，约1.5小时后结肠完全显示。,高位小肠不全梗阻2,低位小肠梗阻,低位小肠完全梗阻,患者女，42岁，反复腹痛10余天，呈阵发性加剧，右下腹触及一约3X4cm包块，,患者，男，81岁腹痛2天，伴呕吐1次,左腹股沟疝导致的肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,病因病理绞窄性小肠梗阻又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。常见病因为粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。肠

10、壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（包括液体及气体）的积聚，使近端小肠扩张。窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液。,临床表现、存在肠梗阻的四个主要症状：痛、呕、胀、闭。、发病急剧，腹痛趋于持续加剧及部位固定，可伴有腰背部疼痛。、腹膜刺激征较早出现或腹部可触及压痛包块。、全身中毒症状重，脉搏加快，体温上升及白细胞升高。、早期出现休克症状。,、同时伴有消化道出血体征：呕吐及自肛门排除血性液体，肛门指诊有帮助。、腹穿抽出血性液体（显著肠膨胀者慎行）。、有绞窄性疝的存在。,影像学表现假肿瘤征：闭袢积液空回肠转位 显著扩大的肠管与长的液气

11、平面。胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。位置固定的肠曲 梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面 结肠直肠无气 短期内（24h）出现腹腔大量积液。,绞窄性小肠梗阻的线征象1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征,小肠扭转的平片表现（卧位）,、空回肠换位征（示空肠，示回肠）、肠曲8字形排列、肠曲花瓣状排列、肠曲排列如一串香蕉,绞窄性肠梗阻,左腹股沟疝导致的肠梗阻,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染。胃、大小肠均积气扩张，气液平面。,功能性肠梗阻是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送。常见于各种重症肺炎、败血症、肠炎所致的中毒性肠麻痹或低血钾引起的麻痹

12、性肠梗阻。或是因肠道神经发育不正常引起的先天生巨结肠、幽门肥厚性梗阻等。,麻痹性肠梗阻伴游离气腹,乙状结肠扭转,病因病理是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种。患者年龄多见于中老年人。主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起。病理上一般分为非闭袢性及闭袢性。,1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交全貌,阻塞端呈嘴状.,临床表现 常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因。突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克。,非闭袢性乙状结肠扭转,影像学表现只有一个梗阻点，与单

13、纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别。为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管。,非闭袢性 乙状结肠扭转,闭袢性乙状结肠扭转,闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达 10cm以上 扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失。钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡

14、此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。,闭袢性 乙状结肠扭转,二.肠梗阻的治疗（一）保守治疗肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、类型、部位、程度以及病人的全身状况，主要有两大类，即：保守疗法和手术治疗。,保守疗法主要适用于无肠绞窄存在的不完全性粘连性肠梗阻和早期肠套叠、麻痹性或痉挛性肠梗阻以及蛔虫或粪便等造成的肠堵塞。常用的治疗措施包括禁食、补液、抗炎、纠正水电解质平衡失调以及胃肠道减压等。目前有报道应用使用生长抑素和奥曲肽等治疗肠梗阻取得良好的疗效。,生长抑素推荐剂量：250ug/h持续静点，持续2天 梗阻症状改善，可持续给药至梗阻解除 出现手术指征者，则应立即手术治疗奥曲肽 100ml生理盐水

15、加入奥曲肽0.4mg缓慢静脉注射（24小时微泵维持）。,针对造成肠梗阻的不同原因而采取的对症治疗也是保守疗法中十分重要的组成部分。对于蛔虫性肠堵塞可采取氧气或药物驱虫治疗。中医药治疗则对粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻具有较好的治疗效果。,手法辅助空气、.%氯化钠溶液或石蜡油等灌肠是治疗急性肠套叠的有效手段，其成功率可达%以上，并与病程、套叠部位以及患者的全身情况有关。通过B超监测复位过程，可提高治疗的安全性，并减少医师和患者可能受到的X线损害。,近年来有人主张行经内镜支架管置放术治疗胃流出道梗阻和不能行根治术的结肠癌患者。该方法可以有效地改善病人的症状，且对患者的影响小。此外，亦有经内镜对肠套叠、

16、肠扭转整复的报告，并取得了很好的临床疗效。,（二）手术治疗保守治疗无效的患者则需进行手术治疗，此外，由于先天性肠道畸形和肿瘤所致的肠梗阻以及各种类型的绞窄性肠梗阻均需手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、肠粘连松解或扭转肠袢复位术，肠切除术和肠吻合术等。,手术指针、单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现应及时手术。、绞窄性肠梗阻：非手术治疗观察不宜超过小时，随时做好急诊手术准备，观察期间如病情有好转则可继续观察，否则应立即手术治疗。、病程超过6小时，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现者急诊手术,、幼儿、年老体弱者、孕妇亦应采取积极的措施。、原因不明的

17、肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗。、麻痹性肠梗阻病因解除后按单纯性肠梗阻处理原则治疗。,目前手术治疗争论的焦点主要集中在左半结肠癌导致的肠梗阻的手术方式。传统的观点认为结肠手术，尤其是左半结肠手术均需行术前肠道准备，否则术后极易发生吻合口瘘等严重并发症。,因此，对于左半结肠癌导致的肠梗阻多主张行一期近端肠造瘘，远端封闭，或行肠双口造瘘术。待病情稳定后，二期行根治性切除术。但此种术式易延误病情，导致患者丧失根治性切除的机会。,近来的研究表明，肠腔内粪便对结肠上皮有营养作用，肠腔内的正常菌群能够为结肠上皮提供营养物质，特别是对远端结肠黏膜的愈合具有重要生理作用的短链脂肪酸。临床观察也证实，在急

18、诊条件下，对左半结肠疾病患者行一期结肠切除吻合术后，其吻合口瘘发生率和死亡率与术前行肠道准备或行结肠造口患者的结果相似。,因此，越来越多的学者主张对于左半结肠癌导致的肠梗阻患者应尽量争取在急诊条件下行一期根治性切除及吻合术，对于患者条件较差的，也应争取行一期根治性切除术及肠造瘘术。患者条件非常差的，可考虑一期行近端肠造瘘，远端封闭，或行肠双口造瘘术。术中结肠灌洗被认为是降低术后并发症发生率和死亡率的重要手段。,近年来，微创外科(minimal access surgery,MAS)因其具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等优点，逐渐成为腹部外科技术发展的方向之一。以往认为，由于肠梗阻患者伴有腹胀及肠

19、管扩张，腹腔镜手术时易出现肠管损伤和影响视野，故为腹腔镜手术禁忌证。然而随着手术技术不断提高和器械的不断改进，运用腹腔镜手术有效治疗肠梗阻的报道越来越多。,国外Freys等对例慢性小肠梗阻患者进行经腹腔镜粘连松解术，%的病例获得完全缓解，%的病例症状明显改善，只有%的患者仍存在症状。我国孙小林等运用腹腔镜对6例小肠扭转的患者成功地施行了肠扭转复位术，此外，亦有腹腔镜手术与常规手术结合成功施行结直肠癌根治术的报道。,目前认为，肠梗阻患者已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证，对于部分肠梗阻患者可以选择性地利用腹腔镜处理。这部分患者包括：轻度腹胀，允许有足够的可视空间；近端梗阻；部分梗阻；预期由简单的单一

20、粘连带引起的梗阻；通过胃肠减压已明显改善的梗阻。,此外，需要特别提出的是一种特殊类型的肠梗阻假性肠梗阻。所谓假性肠梗阻是指原发性的肠管蠕动功能丧失，使肠内容物失去克服正常的肠道阻力前行的动力而导致的肠梗阻。其特点是有反复发作的肠梗阻的症状和体征，但缺乏任何造成梗阻肠管的器质性的改变。,此类患者多伴有输尿管或膀胱功能的异常表现，因此有学者认为本病可能是由于自主神经功能失调或平滑肌功能异常所致，并据此将其分为神经源性和肌源性两类。近来的研究发现此类患者空腹及进食后的胃肠道内压力异常，但其临床意义尚有待于进一步的研究。,本病可发生于任何年龄，受累肠段可为孤立的一段肠管，亦可为间断的多段肠管。其临床表现各异，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻或便秘等，并常伴有营养吸收障碍和营养不良的表现。X线检查常有类似于麻痹性肠梗阻的表现。诊断较为困难。本病的治疗以内科治疗为主，主要是对症治疗和营养支持。外科治疗只用于内科治疗无效的患者。,综上所述，及时而准确地诊断和早期积极地治疗是提高临床肠梗阻治疗效果的关键。随着诊断手段的丰富和治疗方法的不断完善，肠梗阻的病死率和并发症的发生率已明显降低，但仍存在着许多难点有待于进一步的研究和探讨。,Thank You,